北京諾卡菌肺部感染合并支氣管擴張1例報道

鄭煥東,李 松,向 蓉△

1.南方醫科大學附屬小欖醫院檢驗科,廣東中山 528415;2.廣東省中醫院大學城醫院檢驗科,廣東廣州 510006

諾卡菌是一種廣泛分布于土壤和水源的需氧放線菌,屬于條件致病菌,主要通過呼吸道吸入或者侵入皮膚、黏膜破損的傷口而感染人體[1]。免疫功能缺陷或低下患者易感染諾卡菌,如長期應用免疫抑制劑治療者、自身免疫性疾病患者、艾滋病患者、糖尿病患者及腫瘤患者等,也有國外文獻報道稱多達三分之一的諾卡菌病患者具有正常的免疫功能[2]。目前有醫學文獻報道的北京諾卡菌感染的病例少見,筆者就1例北京諾卡菌肺部感染合并支氣管擴張的病例報道如下。

1 病例資料

患者,女,52歲,因“咳嗽、咳痰伴咯血2周”,于2021年11月30日收治于廣東省中醫院大學城醫院呼吸科。入院時神志清楚,精神尚可,咳嗽、咳痰,暫無咯血,痰量多,色黃黏稠,味腥臭,易咳出,深呼吸時少許胸痛,無氣促,無口干、口苦,無惡寒、發熱,無鼻塞、流涕;既往有支氣管擴張病史,否認冠心病、糖尿病、肝炎、高血壓、結核等病史。查體:體溫36.8 ℃,心率:103次/分,呼吸20次/分,血壓:90/67 mm Hg,雙肺叩診呈清音,雙肺聽診呼吸音清,有濕性啰音。患者曾于2019年7月24日住院期間行胸部CT檢查,示“雙肺多發感染,左肺上葉下舌段及右肺中葉支氣管擴張”,遂以“支氣管擴張伴感染”收治入院。入院完善相關檢查:血常規、凝血功能、肝功能、甲狀腺功能均無明顯異常,結核抗體檢測陽性,結核DNA測定陰性,結核干擾素釋放試驗陰性。

2 病原學檢查和治療經過

2.1病原學檢查

2.1.1涂片 2021年12月3日采集患者深部痰標本送檢,涂片后革蘭染色鏡檢,可見革蘭陽性桿菌,呈細長絲狀,形似串珠,分枝樣排列,見圖1。

圖1 深部痰涂片革蘭染色鏡下形態(×1 000)

2.1.2痰培養 采用無菌拭子挑取患者深部痰標本的膿痰部位分別接種哥倫比亞血瓊脂平板、嗜血桿菌巧克力瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板,對標本分區劃線后,將所有平板放置于35 ℃、5%CO2的培養箱中。培養24 h后,哥倫比亞血瓊脂平板和嗜血桿菌巧克力瓊脂平板上可見細小、干燥的白色菌落,72 h后,形成白色、表面干燥、有褶皺、邊緣陷入瓊脂的菌落。挑取培養72 h后的菌落涂片,進行弱抗酸染色,鏡下可見部分細菌呈陽性(紅色),部分細菌呈陰性(藍色)。

2.1.3基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜(MALDI-TOF MS)檢測 采用中元公司EXS 3000質譜儀鑒定該菌:挑取3個菌落置于1.5 mL的EP管內,加入300 μL超純水,充分懸浮,再加入900 μL無水乙醇,充分混勻后,12 000 r/min離心2 min,棄上清液,室溫下放置5 min,使沉淀物自然干燥,加入20 μL 70%的甲酸,用移液槍吹打混勻,再加入20 μL乙腈,充分混勻后,12 000 r/min離心2 min,取1 μL上清液涂靶板,干燥后加1 μL基質液,待基質液干燥后上機檢測。鑒定結果第一位為巴西諾卡菌,分數1.81,結果為屬置信。

2.1.416S rRNA基因測序 采用煮沸法提取DNA模板,進行PCR擴增。總反應體系50 μL:正向引物27F(5′-AGAGTTTGATCCTGGCTCAG-3′)和反向引物1492R(5′-TACGGCTACCTTGTTACGACTT-3′)各2 μL,DNA 模板1 μL,2× Accurate Taq Master Mix dye plus(湖南艾科瑞生物工程有限公司)25 μL,RNase free water 20 μL。反應條件:95 ℃預變性5 min,94 ℃變性30 s,52 ℃退火30 s,72 ℃延伸90 s,32個循環后,72 ℃延伸7 min,-4 ℃保存。將得到的PCR產物送至廣州艾基生物技術有限公司,經瓊脂糖凝膠電泳對PCR產物進行鑒定和純化后測序,測得的正向序列和反向序列用SeqMan軟件進行拼接,得到長度為1 357 bp的16S rRNA基因序列,將序列上傳至美國國立生物技術信息中心(NCBI)網站進行比對分析,與該分離株序列相似度最高的菌株為北京諾卡菌DSM 44636(99.63%),登錄號為NR_118618.1。

2.2治療經過 患者在原有頭孢他啶治療的基礎上,予以口服復方磺胺甲噁唑片(0.96 g,每天2次),經過8 d的綜合治療,癥狀明顯好轉,于2021年12月8日辦理帶藥出院。

3 討 論

北京諾卡菌于2001年由我國學者在北京西山土壤中分離發現[3]。2004年KAGEYAMA等[4]報道,通過對450株臨床分離的諾卡菌菌株進行分類學研究,發現其中有18株是北京諾卡菌,這是北京諾卡菌可引起人類感染的首次報道。諾卡菌屬于條件致病菌,感染好發于免疫力低下人群,但也可以在正常免疫宿主中發病,尤其是伴有慢性阻塞性肺氣腫、支氣管擴張等肺部基礎疾病的患者[5]。支氣管擴張患者氣道防御功能受損,分泌物排出受阻,相比于健康人更容易發生感染[6],本例患者可能正是由于支氣管擴張而繼發北京諾卡菌感染。肺部是諾卡菌感染的主要部位,中樞神經系統是最常見的播散部位,它還可引起皮膚和軟組織感染、肌肉膿腫和眼部感染[7]。肺諾卡菌病患者臨床表現沒有特異性,多數表現為發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難等癥狀,影像學也需與肺結核、肺部惡性腫瘤和肺真菌病等疾病鑒別診斷[8]。

病原學檢查是診斷諾卡菌感染的金標準。臨床工作中,革蘭染色鏡下找到細長絲狀、形似串珠、分枝樣排列的革蘭陽性桿菌,弱抗酸染色陽性,應考慮諾卡菌感染的可能性。本例患者痰標本革蘭染色鏡下找到可疑細菌形態,為病原菌鑒定提供了方向,確診諾卡菌感染的時間大大縮短。實際上由于口腔正常菌群及一些呼吸道定植菌的存在,且諾卡菌的生長周期長,痰標本分離培養時往往容易出現漏檢。故懷疑諾卡菌感染時,最好留取肺泡灌洗液、氣管鏡標本等高質量標本,如條件不允許,也盡量留取深部痰標本,并將培養時間延長,一般至少培養2周[1]。目前鑒定諾卡菌最常用的方法為MALDI-TOF MS技術和基因測序。MALDI-TOF MS是基于不同微生物蛋白質的質荷比差異,將單個菌株的蛋白指紋圖譜信息與數據庫中的蛋白指紋圖譜進行比對分析,得到鑒定結果。該方法操作簡便、快速、準確,已經得到廣泛的應用,但受限于廠家自建的商品化數據庫,廠家提供的數據庫包含的菌株有限,且大多為模式菌株,缺少足夠的臨床菌株蛋白指紋圖譜,對少見諾卡菌的鑒定結果不理想,由于質譜儀自帶的數據庫缺乏北京諾卡菌的蛋白指紋圖譜信息,所以本例北京諾卡菌無法得到準確的鑒定結果。基因測序是通過PCR技術擴增目標基因序列,將得到的序列信息與已知的基因序列進行比對分析得到鑒定結果,最常用的是16S rRNA基因測序。16S rRNA序列存在高度保存和變異的區域,是穩定的遺傳標記,可將諾卡菌鑒定至種水平,但也無法區分親緣關系非常接近的諾卡菌。有文獻指出hsp65、recA1、gyrB和rPoB基因比16S rRNA在諾卡菌中具有更高的基因序列多態性,可彌補16S rRNA基因測序鑒定諾卡菌的不足[9]。

目前臨床上治療諾卡菌感染首選磺胺類藥物,常用復方磺胺甲噁唑進行經驗性治療。近年來隨著諾卡菌檢出率的提高,磺胺類耐藥率也呈升高趨勢。有文章指出,諾卡菌對磺胺類藥物的耐藥情況存在差異,受地理因素及不同醫院抗菌藥物使用情況的影響,不同種諾卡菌對常用抗菌藥物的敏感性也存在差異,建議將諾卡菌鑒定至種水平[10]。HUANG等[11]通過研究國內8家三甲醫院共53株諾卡菌對常見抗菌藥物的敏感性,發現諾卡菌對阿米卡星、亞胺培南和利奈唑胺高度敏感,或許可以作為國內諾卡菌感染的經驗性治療藥物。肺諾卡菌病治療時間較長,一般需要3～6個月,如感染累及中樞神經系統,則需延長療程,至少1年。支氣管擴張合并諾卡菌感染患者預后一般較好,免疫缺陷患者合并感染后預后差,應延長治療時間,防止復發[12]。

綜上所述,諾卡菌感染臨床特征無特異性,確診依賴于病原學檢查。實驗室發現可疑鏡下形態應延長標本培養時間,諾卡菌的鑒定可采用MALDI-TOF MS技術和基因測序方法,臨床微生物實驗室應提高對諾卡菌的鑒定能力,為臨床診斷諾卡菌感染提供依據。