極低出生體重兒經下肢置入PICC尖端移位與體重及身長增長的關系

楊家鳴，王慧艷，楊傳忠，黃穎穗，曹愛芬，熊小云*

·科研論著·

極低出生體重兒經下肢置入PICC尖端移位與體重及身長增長的關系

楊家鳴1，王慧艷1，楊傳忠2，黃穎穗2，曹愛芬2，熊小云2*

1.山西中醫藥大學，山西 030600；2.南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院

探索極低出生體重兒體重及身長增長與經下肢置入的經外周置入中心靜脈導管（PICC）尖端位置改變的關系，以此確定導管尖端再次定位的時間。選取2018年1月1日—2019年12月31日南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院新生兒重癥監護室收治的經下肢置入PICC的極低出生體重兒為研究對象。記錄首次置管與置管期間最后1次X線導管尖端位置以及相對應時間的體重及身長。使用Pearson相關分析法及多重線性回歸方法對極低出生體重兒體重及身長增長與經下肢置入PICC導管尖端位置移動的相關性進行分析。共納入418例患兒，Pearson相關分析結果顯示，體重與身長增長與導管尖端移位呈負相關（值為-0.432，-0.669）。多重線性回歸分析結果顯示，極低出生體重兒體重及身長增長與導管尖端位置變化相關（<0.05）。極低出生體重兒體重及身長增長與PICC導管尖端位置移動相關。當極低出生體重兒體重每增加100 g，經下肢置入的PICC導管尖端位置遠離心臟0.33個椎體；極低出生體重兒身長每增加1 cm，經下肢置入的PICC導管尖端位置遠離心臟0.55個椎體，若極低出生體重兒身長和體重增長速度過快，需要增加定位的頻率。

極低出生體重兒；經外周置入中心靜脈導管；體重；身長；導管尖端位置；相關性

極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）是指出生時體重小于1 500 g的新生兒，極低出生體重兒出生后各器官功能發育不成熟，需要持續靜脈輸注機體所需的營養物質和藥物，以保證患兒的生長發育需求[1]。普通的外周靜脈留置針留置時間較短，多次穿刺不僅增加了患兒痛苦，還會破壞血管壁，增加感染風險，對患兒的生命造成威脅。經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一種從外周靜脈穿刺置入導管尖端至上腔或下腔靜脈的深靜脈置管技術，一次成功穿刺可長時間使用，減少對患兒的穿刺操作，對救治極低出生體重兒有十分重要的作用[2]。美國靜脈輸液護士協會(Infusion Nurses Society，INS)2016年發布的實踐指南指出，PICC導管尖端位置處于上腔靜脈或下腔靜脈與右心房的上壁交界連接點時安全性最佳，上腔靜脈位置為第4胸椎～第6胸椎，下腔靜脈為第8胸椎～第10胸椎[3]。PICC導管相關的機械性并發癥包括機械性靜脈炎、管路堵塞、輸液外滲、繼發性導管異位等，是拔出導管的常見原因。與成人相比，早產兒的生長速度快，PICC尖端位置會隨體重和身長的變化發生明顯改變，導致繼發性導管異位的發生[4]。Van Den Berg等[5]研究發現，導管尖端位于非中心靜脈時并發癥發生率為32%，若不能早期識別移位，易出現靜脈炎及胸腔積液等并發癥[6]。因此，確保PICC尖端位于中心靜脈非常重要。臨床中，X線是確定患兒PICC導管尖端的“金標準”[7]，但患兒頻繁地暴露在X射線下會增加輻射危害，不利于其生長發育[8]，如何持續、簡單、動態地判斷極低出生體重兒PICC尖端位置變化是一個亟待解決的問題，何時再次定位極低出生體重兒體內的導管尖端位置尚未達成共識。既往有經上肢置入PICC尖端位置改變與極低出生體重兒體重增長關系的報道[6]，但經下肢置入PICC尖端位置改變與極低出生體重兒體重和身長增長的報道較少。本研究以經下肢置入PICC的極低出生體重兒為研究對象，探索極低出生體重兒體重及身長增長與經下肢置入PICC尖端位置改變的關系，以此確定導管尖端再次定位的時間，減少PICC相關并發癥的發生和極低出生體重兒暴露于X射線環境中的頻次。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2018年1月1日—2019年12月31日南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院新生兒重癥監護室收治的經下肢置入PICC的極低出生體重兒為研究對象。患兒均采用Haolang?UNI1.9Fr規格的聚氨酯PICC導管。極低出生體重兒經下肢置入PICC尖端首次X射線定位為第8胸椎～第10胸椎。

1.2納入與排除標準納入標準：1）在本院出生且24 h內入住新生兒重癥監護室；2）出生2周內經下肢留置PICC導管，出生體重<1 500 g；3）在胸腹部X片中PICC導管尖端可清晰分辨；4）胸片拍攝采取仰臥位，胸廓位置端正，頭部居中，四肢自然放置于體側。排除標準：1）胸廓或肢體畸形、水腫嚴重患兒、導管留置期間外露長度人為調整或改變；2）導管置入后出現嚴重心包積液、胸腔積液、腹腔積液，需要拔出導管者；3）胸片中導管尖端模糊不可見；4）置管期間出現死亡、帶管轉院等無法繼續觀察PICC置入情況的極低出生體重兒。

1.3研究方法

1.3.1資料收集記錄患兒PICC的穿刺部位、首次及末次胸片導管尖端位置，同時在置管當天對患兒體重及身長進行測量，測量工作可由2名資深護理人員完成。

1.3.2記錄患兒PICC尖端移動首次胸片按照美國靜脈輸液護士協會定位要求定位，以置管當日位置為起始位置，根據起始位置記錄置管后胸片定位的PICC尖端移動距離，PICC尖端向心臟方向移動1個錐體記為“+1”，PICC尖端遠離心臟方向移動1個椎體記為“-1”，以導管尖端處于椎體下邊界為節點，在下邊界之上即為所對應椎體。

1.3.3數據收集由2名獲得PICC專科資格證的護士分別對納入患兒的胸片進行解讀，記錄結果并交叉比對，對有異議的結果尋求第3位PICC專科護士進行討論，由2名護士將所有資料錄入電腦，第3人核對所有電子資料。

1.3.4統計學方法使用SPSS 22.0軟件進行數據統計分析，定性資料采用例數、百分比(%)表示，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差(±)表示。采用Pearson相關性分析PICC尖端位置改變與體重和身長增長的關系，相關系數（）<0時，說明兩者之間存在負相關，的絕對值越接近1表示2個變量之間關聯越強。采用多重線性回歸分析體重和身長增長與PICC尖端位置的移動情況。檢驗水準=0.05，以<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1極低出生體重兒的一般資料本研究共納入418例極低出生體重兒，包括227例（54.31%）男嬰和191例（45.69%）女嬰，出生時體重為（1 143.11±225.87）g，入院體重為（1 141.54±225.50）g，1 min 新生兒Apgar評分為（8.39±1.90）分，5 min新生兒Apgar評分為（9.69±0.98）分，入院時身長為（36.30±15.43）cm，入院時頭圍為（25.92±3.44）cm，住院時間為（62.21±32.31）d，置管時間為出生后（5.58±12.16）d，PICC留置時間為（28.10±12.81）d，置管時體重為（1 157.96±252.68）g，置管時身長為（35.24±2.68）cm，拔管前體重為（1 608.07±327.59）g，拔管前身長為（40.73±2.56）cm，拔管前體重增長為（450.11±262.82）g，拔管前身長增長為（5.49±2.43）cm，出生時孕周為（29.29±2.64）周，其他一般資料詳見表1。

表1　極低出生體重兒一般情況（n=418）

2.2極低出生體重兒末次胸片PICC尖端位置變化 極低出生體重兒置管期間PICC尖端移動椎體數為遠離心臟方向0～10個，拍攝末次胸片時，導管尖端位置移位以遠離心臟方向3個椎體和4個椎體發生率最高，分別為16.03%和19.62%，有30例未發生椎體移動，詳見表2。

表2　拔管前椎體移動數（n=418）

2.3PICC尖端移位與極低出生體重兒體重增長相關性Pearson相關分析結果顯示，PICC尖端移位與極低出生體重兒體重增長呈負相關（=-0.432，<0.001），即隨著患兒體重增長，PICC尖端遠離心臟，詳見圖1。

圖1　PICC尖端移動與極低出生體重兒體重增長的相關分析

2.4PICC尖端位置改變與極低出生體重兒身長增長相關性Pearson相關系數分析結果顯示，PICC尖端移位與極低出生體重兒身長增長呈負相關（=-0.669，<0.001），即隨著患兒身長增長，PICC尖端遠離心臟，詳見圖2。

圖2　PICC尖端移動與極低出生體重兒身長增長的相關分析

2.5PICC尖端椎體移動與置管期間身長、體重增長的多重線性回歸分析以PICC尖端椎體移動數為因變量，以性別、孕周、分娩方式、羊水性質、穿刺血管、入院時身長、入院時體重、身長增長、體重增長為自變量進行多重線性回歸分析，結果顯示，極低出生體重兒體重增長、身長增長與導管尖端位置變化相關。當極低出生體重兒體重每增加100 g，經下肢置入的PICC導管尖端位置遠離心臟0.33個椎體；極低出生體重兒身長每增加1 cm，經下肢置入的PICC導管尖端位置遠離心臟0.55個椎體，詳見表3、表4。

表3　變量賦值情況

表4　PICC尖端移位多重線性回歸分析結果

3 討論

3.1下肢置入PICC的優勢PICC作為臨床上常用的靜脈輸液治療方法，具有操作簡單、置管成功率高、并發癥少、較安全、便于固定等優點，主要用于為極低出生體重兒和危重新生兒輸注靜脈營養和刺激性藥物[9]。研究表明，經下肢靜脈置管PICC尖端異位發生率低于經上肢靜脈置管[10]；《新生兒經外周置入中心靜脈導管操作及管理指南推薦》[11]表明，經下肢靜脈置管可降低PICC總并發癥發生率，尤其是導管異位率、非計劃拔管發生率等[12]。下肢靜脈PICC置管的綜合應用效果優于上肢置管的新生兒，表現為下肢置管新生兒一次操作成功率較高、出血量更少、操作時間更短、留置時間更長、不良情況發生率低及疼痛刺激程度小等方面[13]。上肢穿刺靜脈中鎖骨下與頸內靜脈之間存在一定角度，加大了置管的難度，下肢靜脈相對粗直、充盈度更好，同時下肢的活動頻率明顯少于上肢。但下肢置管也有堵管風險，通過下肢靜脈置入時，穿刺點到下腔靜脈長度相對較長，且下肢靜脈瓣較多，容易產生血液渦流，造成血液反流，導管漂浮在血管中會使血液流動速度減慢，增加堵管風險[14]。

3.2PICC尖端移位與體重和身長的相關性PICC位置移位可能引起靜脈炎、胸腔積液、心包積液等嚴重并發癥[15]，導管移位是并發癥發生風險的獨立危險因素[16]。長時間留置PICC導管發生移位的可能性較高，體重和身長增長可預測導管尖端位置，降低PICC相關并發癥。本研究結果顯示，極低出生體重兒首次置管至導管拔出時體重增長（450.11±262.82）g，身長增長（5.49±2.43）cm。極低出生體重兒體重與身長增長與導管尖端位置移位呈負相關，即隨著體重和身長增加，經下肢置入的PICC導管尖端離心臟位置越遠。體重每增加100 g，導管尖端離心移動0.33個椎體，身長每增加1 cm，導管尖端離心臟移動0.55個椎體，超過40%的患兒有大于3個椎體的移動，超過60%的患兒有大于4個椎體的移動。由此可見，PICC導管尖端隨著體重和身長的增長逐漸偏移原有位置，偏移的幅度各不相同，與體重和身長增長相關。新生兒生長發育迅速，體重1個月可增加700～1 000 g，身長可增長3～4 cm，極易因身體的自然生長使導管逐漸移至上腔靜脈的遠端位置，發生繼發性異位[17]。張紅梅等[18]研究表明，PICC尖端會隨著體重的增長而發生移位，在患兒置管期間體重增長率達到了43.8%，PICC的尖端由第9胸椎移動到了第12胸椎，發生了3個椎體的移動。羅飛翔等[19]回顧性分析了57例極低出生體重兒體重增長與PICC導管尖端位置改變的關系，發現極低出生體重兒的PICC尖端位置受體重增長影響，結合PICC首次定位，體重增長40%、70%是導管位置追蹤的關鍵時機，體重增長>100%應拔除或更換導管。Zhang等[20]在其研究局限性中指出，每個孩子的生長特點不同，有的孩子體重增長快于身長增長，有的孩子則相反，由于醫院沒有定期測量孩子的身長，因此還未得出身長與導管尖端移動的相關性。本研究同時分析了體重和身長增長對于經下肢置入PICC尖端移動的影響，發現體重和身長增長與PICC尖端移動存在相關性，導管尖端會隨著體重和身長的增長向遠離心臟的位置移動。在臨床中，可以根據體重和身長情況來評估導管尖端的位置，減少不必要的并發癥發生和輻射次數。

4 小結

極低出生體重兒住院時間長、PICC導管留置時間長，患兒因體重和身長的增長而出現不同程度的導管相關移位，建議在PICC日常維護中記錄患兒身長及體重，結合PICC首次胸部Ｘ線攝片定位。臨床上可以通過測量體重和身長的增長來預測導管尖端位置，以減少不必要的輻射損傷和并發癥的發生。

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Relationship between PICC tip displacement via the lower extremities and weight and length gain in very low birth weight infants

YANGJiaming, WANGHuiyan, YANGChuanzhong, HUANGYingsui, CAOAifen, XIONGXiaoyun

Shanxi University of Chinese Medicine, Shanxi 030600 China

To explore the relationship between weight and length gain of very low birth weight infants and the change of peripherally inserted central catheter（PICC） tip via the lower extremities as a way to determine the time of catheter tip repositioning.Very low birth weight infants admitted to the neonatal intensive care unit of Shenzhen Maternal and Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University with PICCs via the lower extremities from January 1，2018 to December 31，2019 were selected for the study.The location of PICC tip on the first placement and the last X?ray during placement，as well as the weight and length at the corresponding time were recorded.Pearson's correlation coefficient and multiple linear regression were used to analyze the correlation between weight and length gain and the tips position migration of the PICC via the lower extremity in very low birth weight infants.A total of 418 infants were included in this study，and Pearson correlation coefficient analysis results showed that weight and length gain were negatively correlated with PICC tip migration（=-0.432，-0.669）.Multiple linear regression analysis results showed that weight and length gain were correlated with the change in PICC tip position in very low birth weight infants（<0.05）.Weight and length gain of very low birth weight infants were associated with the movement of the PICC tip position.The weight increased for every 100 g，the PICC tip position moved away from the heart 0.33 vertebrae，for every 1 cm increase in length，the PICC tip position moved away from the heart 0.55 vertebrae via the lower extremity in very low birth weight infants.If the length and weight of very low birth weight infants increase too rapidly，the frequency of positioning needs to be increased.

very low birth weight infant； peripherally inserted central catheter， PICC； weight； length； catheter tip position； correlation

XIONG Xiaoyun, E?mail:x.xyun@163.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.012

（2022-07-11；

2023-05-23）

廣東省高水平臨床重點專科（深圳市配套建設經費），編號：SZGSP009

楊家鳴，護士，碩士研究生在讀

熊小云，E?mail：x.xyun@163.com

楊家鳴,王慧艷,楊傳忠,等.極低出生體重兒經下肢置入PICC尖端移位與體重及身長增長的關系[J].護理研究,2023,37(12):2151?2156.

（本文編輯 曹妍）