養老機構中居住者間虐待研究進展

唐彩云，王瑤，劉莉

·科研綜述·

養老機構中居住者間虐待研究進展

唐彩云，王瑤*，劉莉

中南大學湘雅護理學院，湖南 410013

綜述居住者間虐待的分類、發生率、觸發事件及影響因素，總結其干預措施并給出建議，以期為我國今后居住者間虐待相關研究的開展提供參考。

虐待；居住者間虐待；老年人；生活質量；養老機構；綜述

隨著我國社會進入加速老齡化階段[1]，機構養老逐漸成為老年人養老的主要選擇之一[2]。研究表明，養老機構中老年人遭受虐待的流行率有上升趨勢[3?4]。居住者間虐待（resident?to?resident elder mistreatment，R?REM）指發生在長期護理情境中居住者之間消極的、虐待性和侵略性的身體、物質、性或言語互動，此種互動被認為是不受歡迎的，并可能對受虐者造成身心痛苦或傷害[5]。此類人際間暴力除了可能導致受虐者出現淤青、撕裂傷、生活質量下降、過早死亡等不良健康結局外[6?8]，還可能對養老機構本身及其工作人員構成威脅，如不安全及高壓的工作環境、工作人員流失率增加和法律糾紛等[6?7]。2011年12月，聯合國大會將每年的6月15日定為“認識虐待老年人問題世界日”，呼吁全球各個國家通過制定有效預防戰略、加強法律政策等手段處理針對老年人的任何忽視、虐待或暴力侵害行為[9]。《中國老齡事業發展“十二五”規劃》[10]指出，應強化對養老機構工作質量的監督，保障老年人的基本尊嚴與生活質量，不得歧視、虐待老年人。在居住者間虐待的管理中，及早識別并采取適當的干預措施對減少居住者間虐待的發生和改善居住者生活質量至關重要。因此，本研究對居住者間虐待的分類、發生率、觸發事件、影響因素、干預措施進行綜述，并給出相關建議，為我國今后居住者間虐待相關研究的開展提供參考。

1 居住者間虐待的分類及發生率

1.1居住者間虐待的分類目前，各項研究對居住者間虐待的分類不盡相同。匹茲堡大學一項對249所養老機構的調查研究顯示，居住者間虐待被分為五大類。1）言語虐待：叫喊、辱罵、詛咒；2）身體虐待：推搡、抓撓、掐捏；3）心理虐待：威脅、羞辱、侵略性行為；4）性虐待：性侵、暴露隱私部位、不受歡迎的性討論；5）物質虐待：偷竊、搶奪財產[11]。其中最常見的是言語虐待和身體虐待，性虐待相對少見。Rosen等[12]描述了35種不同類型的居住者間身體、性和言語虐待，其中以吼叫或尖叫最常見。Pillemer等[13]通過定性事件重構法擬定了紐約市養老院中居住者間虐待的主要類型，即故意的言語虐待、侵犯個人隱私或人格完整性、室友糾紛、不當的性行為和無端的侵犯。雖然居住者間虐待的分類尚無統一標準，但現有的分類可以幫助認識居住者間虐待的主要類型和表現形式，深化對居住者間虐待的理解，也能指導工作人員在識別居住者間虐待時對其進行歸類。

1.2居住者間虐待的發生率由于各國家文化背景、醫療、法律體系和相關政策的多樣性，研究報道的居住者間虐待發生率存在較大差異，相關報道主要集中在美國、澳大利亞、加拿大、英國等國家。美國2015年和2016年的研究顯示，居住者間虐待的發生率分別為16.8%（=452）[14]、20.2%（=2 011）[15]。2018年澳大利亞養老機構居住者間虐待的發生率約為53.3%[16]。2011年荷蘭研究中工作人員和居住者上報的居住者間虐待的發生率分別為41%和19%[17]。2019年葡萄牙研究中的受訪者稱此類事件每天都會發生，但不涉及同1居住者[18]。2013年英國和2006年挪威報道的居住者間虐待的發生率分別為23.0%（=339）[19]和37.5%（=82）[20]。總體而言，各國報道的養老機構中居住者間虐待的發生率較高，大部分高于20%，且相關研究主要集中在發達國家和地區。

2 居住者間虐待的觸發事件

居住者間虐待的觸發事件指可能觸發居住者間虐待的一系列事件或行為，類似于三叉神經痛的扳機點。在居住者間虐待的眾多觸發事件中，叫喊和制造噪聲最常見，另一個較常見的觸發事件是居住者間的“領地問題”，如居住者間可能會因為爭奪帶電視的休息室或餐廳的“首選椅子”而發生沖突[12]。Snellgrove等[21]將觸發事件歸類為主動觸發和被動觸發，其中主動觸發包括：1）侵犯個人空間，入侵居住者房間或被居住者聲稱為自己“領土”的區域；2）環境問題，大聲或重復的噪聲、空調或暖氣調節問題、室內窗簾開關問題等；3）拿取/觸摸個人財產或物品；4）暴力，目睹或經歷暴力行為。被動觸發包括：1）競爭，如果居住者認為另一個居住者得到了他/她沒有得到的東西，他/她可能會對被認為更有特權的居住者進行身體虐待；2）溝通困難，語言表達困難和聽力障礙；3）無事可做、百無聊賴，工作人員認為無聊是居住者間虐待的主要觸發事件，如在節假日，當養老機構中居住者忙于額外的活動時，居住者間虐待發生次數減少。研究表明，平時性格隨和甚至脾氣溫和的居住者如果長期暴露在大量觸發事件下，也可能會發生暴力行為[12]。

3 居住者間虐待的影響因素

查閱相關文獻發現，居住者間虐待的發生與受虐者和施虐者的年齡、性別、認知功能、人際關系、養老服務中心環境及文化氛圍、工作人員相關知識等因素密切相關。本研究將從受虐者因素、施虐者因素、養老機構及工作人員因素3個角度進行闡述。

3.1受虐者因素在養老機構中，高齡、男性、存在精神行為癥狀和認知障礙的老年人更容易受到虐待[22]。受虐者平均年齡為84.5歲（=105），約52%為男性，有70%的受虐者患有癡呆癥[8]。研究發現，男性因居住者間虐待受傷或死亡的概率是女性的2倍，癡呆單元的居住者受傷的可能性是其他單元的3倍[23?24]。值得注意的是，隨著癡呆癥病程進展和行動能力的限制，這類居住者成為居住者間受虐者的可能性也隨之降低，這可能與居住者不再有能力侵犯他人的私人空間有關[25]。

3.2施虐者因素施虐者的年齡、體力、認知功能損害、家庭關系、人際關系、種族主義、宗教優越感、刻板印象、鮮明的個性和暴躁的性格在居住者間虐待中發揮了作用[12,25]。施虐者通常比受虐者更年輕，且入住養老機構時間較短[23]。體力可能是居住者間虐待，尤其是致命性居住者間虐待的影響因素，施虐者明顯年輕化的趨勢可能在受傷的嚴重程度上發揮了作用[26]。養老機構中認知功能損害的居住者也可能成為施虐者[27]。較差的家庭關系和人際關系可能是居住者間虐待行為的預測因子，如人際關系質量較差的居住者更具有攻擊性[28]。

3.3養老機構及工作人員因素養老機構中擁擠的環境、噪聲和極端的溫度條件等刺激可能會增加居住者間虐待事件[21]。在體量上，居住者間虐待事件最常發生在床位數為60張及以上的大型養老機構[23]，這可能與大型養老機構中居住者基數大有關。養老機構中工作人員相關的知識及態度也會影響居住者間虐待的發生[6]。另外，在工作負荷較高或員工對居住者實施虐待普遍存在的機構中，居住者間虐待的發生率也較高[14?15]。

4 居住者間虐待的應對策略

4.1受虐者及施虐者方面居住者間虐待發生后工作人員可采取的策略包括身體干預和口頭干預，如將施虐者與受虐者分開并通知其他員工[29]，以引起關注和警惕。在美國一項焦點小組訪談中，工作人員描述了他們管理居住者間虐待的25種不同策略，包括通知社會工作人員、更換住宿房間、引導或轉移居住者、向居住者解釋社區生活的性質等，最常見的方法是聯系社工和更換居住者的房間[12]。重新引導或分散居住者的注意力也是常用方法之一，工作人員可以平靜地與居住者交談，使其安靜下來，并為居住者提供同樣好的座位以及預測居住者的需求[29]。此外，部分研究雖然與居住者間虐待沒有直接關系，但有研究表明，音樂療法、藝術療法、寵物療法等可改善癡呆或精神疾病病人的精神行為癥狀[30?32]。因此，以上療法可能會間接改善養老機構中居住者間虐待現象，其具體效應應在將來的研究中進一步探討。

4.2養老機構及工作人員方面養老機構是居住者的日常起居空間，可從環境和工作人員相關知識等方面對居住者間虐待進行預防和應對。在環境方面，為居住者提供足夠活動、遠離噪音的空間，維持室內舒適的溫度等有利于減少居住者間虐待的發生[21]，重新設計養老院的環境也可能是有益的[33]。此外，對存在認知障礙、行動限制、高齡等危險因素的居住者應采取相應的保護措施，如加強此類居住者所在房間的巡視次數、房門加裝隔斷門簾等，組織居住者參加娛樂、益智活動及增加其社會接觸等都可能是預防居住者間虐待的積極方法[30?31]。一線工作人員是居住者間虐待干預計劃的執行者[12]，有研究針對工作人員制定了教育干預方案并取得了良好的效果。Teresi等[6]進行了一項整群隨機試驗，干預組的工作人員接受針對居住者間虐待的教育培訓，內容包括識別居住者間虐待風險因素、居住者間虐待管理和指南實施3個版塊，對照組的工作人員僅接受居住者間虐待上報表格使用方法的培訓，結果顯示，與對照組比較，干預組工作人員的居住者間虐待相關知識水平、識別率和上報率升高(<0.05)。哥倫比亞大學的一項隨機對照試驗評估了居住者間虐待教育訓練對療養院中老年居住者跌倒和受傷的影響，與對照組比較，干預組老年居住者的跌倒和受傷減少5%，即平均規模的機構每年可減少10起事故[34]。

5 建議

目前，國內的相關研究主要聚焦于照顧者對老年人實施的虐待，即老年人虐待[35?37]，居住者間虐待問題在很大程度上被疏漏和忽視。近年來，社會養老問題愈發受到國家重視，然而，國內對于養老機構中居住者間虐待的關注度遠遠不夠，可能原因有：1）對居住者間虐待知識的儲備和防范意識是管理居住者間虐待的基本前提，由于受虐者、施虐者，甚至工作人員缺乏對居住者間虐待的認識，他們可能意識不到或無法識別哪些行為屬于居住者間虐待；2）準確、簡單、易操作的識別工具可以提高居住者間虐待的識別率，且我國尚未檢索到統一、權威的居住者間虐待識別工具或評估量表；3）老年人自我保護和法律意識薄弱；4）我國養老機構中老年人權益保障機制仍待完善[38]。因此，針對上述原因，現提出相關建議如下。

5.1重視居住者間虐待的科普及宣教養老機構中多數工作人員未接受相關專業知識的系統培訓[39]，而在居住者間虐待的管理過程中，準確識別居住者間虐待和實施恰當的干預策略至關重要。從衛生和社會的角度出發，如果初級衛生保健部門和社會服務機構均無發現和處理虐待老年人的能力，這一問題仍將被忽視且得不到重視[40]。因此，養老機構需要加強對工作人員的繼續教育，聯合相關專家積極開展居住者間虐待的科普課堂、專題講座、小組討論等學習活動。只有工作人員具備識別居住者間虐待的能力，才能及時發現并采取恰當的措施應對居住者間虐待。此外，養老機構中對居住者的宣教工作也更多依賴于工作人員，通過宣傳教育使其知曉哪些行為屬于居住者間虐待、居住者間虐待可能導致的不良后果及遭受居住者間虐待后如何處理等知識，不僅有利于居住者對居住者間虐待的自我識別和上報，也可幫助居住者反省自己是否有意或無意中對其他居住者實施過居住者間虐待。

5.2開發或引進合適的識別工具目前，國外較常用的居住者間虐待識別或記錄工具包括Teresi等[6,41]開發的居住者間虐待調查問卷員工版(Resident?to?Resident Elder Mistreatment?Staff Version，R?REM?S)、居住者間虐待問卷居民版(Resident?to?Resident Elder Mistreatment?Interview Resident Version，R?REM?R)、居住者間虐待行為識別與記錄表(Resident?to?Resident Elder Mistreatment Behavior Recognition and Documentation Sheets，R?REM?BRDS)等，但以上評價工具存在條目數量多、使用方法復雜、填寫耗時間較長等不足。由于不同國家和地區間的社會文化背景、養老服務體系和相關法律法規存在差異，不宜將國外的居住者間虐待識別工具直接應用到我國。應綜合分析國外現存的居住者間虐待識別工具，結合我國社會文化背景和醫療衛生服務體系開發簡便、高效、推廣性高的識別工具。

5.3加強老年人自我保護和法律意識老年人是社會中的弱勢群體之一，可能存在自我保護意識不足、缺乏法律知識、認知功能下降等問題，導致老年人遭受居住者間虐待而不自知或無意中對他人的身心健康、安全及權益造成損害。有關部門應著力于加大《老年人權益保障法》的宣傳力度，通過公益廣告、科普海報、宣傳手冊等強化老年人的自我保護和法律意識。同時，提倡尊重、關愛老年人，提高社會各界人士對老年人晚年生活質量的關注和重視。

5.4完善養老機構老年人權益保障機制我國養老服務行業近年來得到了飛速發展，但與之對應的法律、政策和老年人權益保障機制尚處在完善階段。為提高養老機構服務質量和居住者間虐待識別率，首先，相關部門需出臺切實可行的老年人權益保障條例并認真落實，如機構內應設置老年人法律維權熱線、提供法律援助服務等。其次，需細化養老機構中虐待老人的監管指標，實行維護老年人合法權益的監管策略，加強第三方監督并將責任落實到個人。最后，養老機構的建筑設計、功能區域劃分應考慮居住者的安全和舒適，餐廳、室內活動區、閱覽區等公共區域不宜過于擁擠，各床位間需保持合適的間距、維持舒適的室溫對減少居住者間虐待也很重要。

6 小結與展望

居住者間虐待是養老機構中的常見暴力問題，受到受虐者、施虐者和養老機構等多方面因素影響。正確認識并管理居住者間虐待既可以減少由居住者間虐待導致的故意傷害，為老年人提供安全、舒適的養老環境，為工作人員創造輕松、和諧的工作環境，也可以降低養老機構陷入法律訴訟的風險。未來，我國關于居住者間虐待領域的研究可著力于開發中文版居住者間虐待識別工具、了解養老機構中工作人員對此類事件的認知程度和態度、居住者間虐待在我國養老機構中的發生率及影響因素，為構建符合我國文化背景的干預策略提供參考，以提高老年人在養老機構中的生活質量，減少因居住者間虐待導致的身心傷害和非預期死亡。

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Research progress of resident?to?resident elder mistreatment in nursing homes

TANGCaiyun, WANGYao, LIULi

Xiangya Nursing School of Central South University, Hunan 410013 China

mistreatment； resident?to?resident elder mistreatment， R?REM； the aged； quality of life； nursing homes； review

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.019

（2022-09-06；

2023-05-22）

美國中華醫學基金會基金公開競標項目，編號：19?344

唐彩云，護師，碩士研究生在讀

王瑤，E?mail：yaowang0428@163.com

唐彩云,王瑤,劉莉.養老機構中居住者間虐待研究進展[J].護理研究,2023,37(12):2193?2197.

WANG Yao, E?mail: yaowang0428@163.com

（本文編輯 曹妍）