基于語言表露的胸部創傷病人創傷后成長干預方案的構建與實施

劉亞男，江萍，鳳春燕，張燕芬

·綜合研究·

基于語言表露的胸部創傷病人創傷后成長干預方案的構建與實施

劉亞男1，2，江萍2，3*，鳳春燕3，張燕芬3

1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海 200120；2.上海中醫藥大學；3.上海市浦東新區人民醫院

構建基于語言表露的胸部創傷病人創傷后成長干預方案，探討其對胸部創傷病人創傷后成長、創傷后應激障礙及情緒表達的影響。選取2021年5月—2021年8月上海市某三級乙等醫院因意外傷害導致胸部損傷的33例住院病人為對照組，2021年10月—2021年12月上海市某三級乙等醫院因意外傷害導致胸部損傷的34例住院病人為干預組。對照組給予常規護理，干預組給予基于文獻分析結合專家會議法構建的胸部創傷病人語言表露干預方案，評價兩組創傷后成長、創傷后應激障礙及自我表露意愿。干預組干預結束時及干預后1個月創傷后成長得分均高于對照組（<0.05），但兩組創傷后應激障礙及自我表達意愿差異無統計學意義（>0.05）。語言表露方案可以提高胸部創傷病人創傷后成長水平，但對于創傷后應激障礙及自我表達意愿的影響還需進一步研究。

胸部創傷；創傷后成長；語言表露；創傷后應激障礙；護理

傷害是我國三大類健康問題之一，在我國城市人口死亡原因中排名居第5位，其中胸部創傷占10%[1]。研究表明，25%遭受傷害的病人死于胸部創傷或其并發癥[2?3]。胸部創傷累及呼吸、循環系統，威脅病人生命，且病人傷后的長期恢復、疼痛和脫離工作會影響病人心理狀態，導致創傷后應激障礙（post?traumatic stress disorder，PTSD）、焦慮、抑郁等負性情緒。遭遇意外傷害后3～6個月內，54%的病人報道抑郁、焦慮或壓力高于正常人；7～12個月內，32%的病人創傷后應激障礙篩查陽性；傷后患有抑郁或創傷后應激障礙的病人在傷后12個月內不能重返工作的概率增加了5倍或6倍[4?6]。因此，改善這類人群的心理健康、提高生活質量是目前臨床護理工作中亟待解決的關鍵問題。創傷后成長（post?traumatic growth，PTG）是個體在經歷創傷性事件后自我知覺或體驗到的心理上的積極改變[7]。研究顯示，受傷后的短時間內，創傷后成長可以作為一種策略緩解創傷后應激障礙，而長時間內創傷后成長可以作為一種結果由創傷后應激障礙轉化而來[8]，且較高的創傷后成長程度與病人生活質量密切相關[9]。自我表露是指在他人面前將自己內心的感覺和信息真實地表現出來的過程[10]，創傷后適當的自我表露有利于病人積極的心理適應，獲得更高的成長水平[11?12]。本研究擬構建基于語言表露的胸部創傷病人創傷后成長干預方案并探討其應用效果，以提高病人創傷后成長，改善其心理狀態。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2021年5月—2021年8月上海市某三級乙等醫院因意外傷害導致胸部損傷的住院病人為對照組，2021年10月—2021年12月上海市某三級乙等醫院因意外傷害導致胸部損傷的住院病人為干預組。納入標準：1）因車禍、工傷、跌倒等傷害導致胸部損傷（伴或不伴其他損傷）入院治療；2）傷后病情平穩（重癥監護室轉出或手術后）1周內；3）年齡>18歲；4）意識清楚，愿意配合語言表露干預；5）急診創傷指數（TI）評分≥9分；6）近期沒有接受過心理治療、心理咨詢或藥物治療；7）自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：不能移動，無法實現單人表露環境的病人。終止或剔除標準：拒絕繼續參與，或因病情惡化、情緒激動無法控制或其他因素退出或無法繼續參與者。本研究以創傷后成長為主要效應指標，通過預試驗進行樣本量計算確定每組至少33例病人。研究期間共89例病人符合納入標準，67例病人知情同意參與本研究，其中對照組33例，干預組34例。研究過程中，干預組流失3例（家庭矛盾、交流不通暢、無法聯系），對照組流失2例（認為隨訪麻煩、電話未接），最終兩組各32例病人完成干預，31例病人完成全部隨訪研究。兩組性別、年齡、TI評分等一般資料比較，差異無統計學意義（>0.05），具有可比性，詳見表1。

表1　兩組一般資料比較

① 采用Fisher確切概率法。

1.2干預方法對照組給予常規護理，包括做好相關評估；密切監測生命體征，觀察病情；及時、有效完成各項治療護理；做好圍術期護理；做好健康教育、心理護理。干預組在對照組的基礎上實施語言表露干預方案，具體如下。

1.2.1成立語言表露干預小組干預小組由1名心理護理專家（主任護師、國家二級心理咨詢師）、2名護士（主管護師）、2名護理研究生組成。干預的主要實施者為研究者本人（已完成護理心理學及咨詢技巧等相關培訓），心理護理專家負責督導，1名護士負責臨床病人招募，1名護士負責結局指標的測量及隨訪，其余成員負責文獻檢索、數據收集等。

1.2.2構建語言表露干預方案

1.2.2.1文獻檢索計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、OVID等數據庫，以中國知網為例，中文檢索策略為：自我表露OR表露OR情緒表露；以PubMed為例,英文檢索策略為：self?disclosure OR expressive disclosure OR emotional disclosure OR vocal disclosure，filters：full text，clinical trial，randomized controlled trial,humans，English，adult：18+years，采用主題詞、自由詞結合的方式，同時采用其他搜索引擎，如百度學術、Google Scholar等查找相關文獻，檢索時限為建庫至2021年4月。文獻納入標準：1）研究類型為隨機對照試驗、類試驗研究或觀察性研究，語種為中文或英文；2）研究對象為年齡≥18歲；3）干預組采用自我表露，對照組采用常規護理或其他干預；4）結局指標不限。排除標準：1）重復發表的文獻；2）無法獲得全文；3）文獻中對研究方法描述不清楚。

1.2.2.2文獻篩選和資料提取由2名經過系統評價課程培訓的研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻，意見不一致時參考第三方意見以達成一致。提取以下信息：1）一般資料，包括作者、發表年份、研究類型；2）研究人群和樣本量；3）干預方案，包括干預場所、時間、頻次、措施、干預者等；4）結局指標，包括指標名稱、評價工具、評價時間等；5）研究結果，包括統計分析結果、結論等。通過初步檢索得到2 340篇相關文獻，去重并閱讀題目和摘要后納入189篇，閱讀全文剔除數據不完整文獻后剩余15篇[13?27]。納入研究的基本特征見表2。

表2　納入研究的基本特征

畢麗君等[18]2020隨機對照試驗4040急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后未報道個體語言表露共5周，每周1次，每次1～2 h臨床護理經驗≥5年的護士HAMD、PCI疾病知識問卷、HHI、MCMQ干預前后緩解病人不良情緒，改善認知程度，提升希望水平，改變應對方式 Van Middendorp等[19]2009隨機對照試驗2840類風濕性關節炎病人大學倫理委員會錄音機語言表露每周4次，每次15 min心理學家PANAS、可行性評價（自我報告）干預前后談論過去的負面經歷會感到不安或者很難想出任何話題 Porter等[20]2009隨機對照試驗6664胃腸道癌癥病人及其伴侶大學倫理委員會夫妻語言表露每周1次，每次45 min，共4次心理或社會學碩士POMS?SF、QMI、MSIS、伴侶的回避和批評干預前后夫妻關系和親密程度改善 黃瑜璇等[21]2019類試驗研究4040股骨頸骨折病人未報道個體語言表露每周1次，每次30～40 min，共4次具有心理咨詢師證書的?？谱o士PTGI干預前后提高創傷后成長水平 董超群[22]2013類試驗研究2020意外創傷未報道個體+團體語言每周1次，共5次，個體每次25～40 min，團體每次40～60 min護理心理學博士PTGI、ERRI?C、GSES、PSSS、PANAS、情緒調節量表干預前后個體和團體表露均可提升創傷后成長，但作用機制不同 Possemato等[23]2011隨機對照試驗1615戰爭后創傷后應激障礙相關倫理委員會網絡寫作每次20 min，共3 d未報道CAPS、PHQ?9、AUDIT、SF?12干預前、干預后1個月和3個月創傷后應激障礙癥狀減輕，表達更多情感和認知的參與者更有可能減輕創傷后應激障礙

Denise等[24]2011隨機對照試驗2121性攻擊、暴力攻擊、交通事故等大學倫理委員會獨自寫作每次20min，共3天心理學博士PSS?I、BDI、心率、自我報告的情緒干預前、干預后1個月創傷后應激障礙癥狀沒有緩解 Smyth等[25]2008隨機對照試驗1015創傷后應激障礙的創傷病人相關倫理審查獨自寫作每次20 min，共3次，中間休息15 min，1 d內完成心理治療師PSS?I、PTGI、皮質醇每次寫作前后評估、干預后3個月創傷后應激障礙嚴重程度未降低，調節反應能力和恢復力增強，緩解焦慮 Glass等[26]2019觀察性研究39遭受身體或精神重大創傷衛生機構表達性寫作共6周，每次15 min，每周1次文學碩士及博士CD?RISC、CES?D、PSS?10、RRS干預前后韌性提高，抑郁減輕，感知的壓力和反省 SLOAN等[27]2012隨機對照試驗2422創傷后應激障礙的車禍病人未報道表達性寫作每次30 min，共5次，每周1次治療創傷后應激障礙的碩士及博士臨床醫生CAPS、SAM、TEQ、TLEQ干預前后及干預后3個月、6個月參與者對治療滿意度高，簡短的書面表達可有效治療創傷后應激障礙

注：BFS為益處發現評定量表；DDI為中文版痛苦自我表露指數量表；IES?R為事件沖擊量表；LOT?R為樂觀量表；PSSS為領悟社會支持量表；MCMQ為醫學應對方式調查問卷；TAS?20為多倫多述情障礙量表；FACT?G為癌癥病人生活質量評估量表；ERQ為情緒調節問卷；FoP?Q?SF為癌癥病人恐懼疾病進展簡化量表；SAS為焦慮自評量表；HHI為Hearth希望量表；CRA為照顧者反應評估量表；HAMD為漢密頓抑郁量表；PCI為經冠狀動脈介入治療；PANAS為積極和消極影響時間表；POMS?SF為心境狀態簡表；QMI為婚姻質量指數；MSIS為米勒社會親密度量表；PTGI為創傷后成長量表；ERRI?C為中文版事件相關反芻性沉思問卷；GSES為一般自我效能量表；CAPS為創傷后應激障礙診斷量表；PHQ?9為抑郁癥狀篩查量表；AUDIT為酒精使用障礙識別測試；SF?12為生活質量簡表；PSS?I為創傷后應激障礙癥狀量表；BDI為貝克抑郁量表；CD?RISC為心理彈性量表；CES?D為流調中心抑郁自評量表；PSS?10為10項壓力感知量表；RRS為反芻思維量表；SAM為自我情緒評定量表；TEQ為治療滿意度問卷；TLEQ為創傷生活經驗問卷。

1.2.2.3編制方案初稿通過文獻分析發現，語言表露均是基于Pennebaker等[28]的基本表露范式，根據研究者目的進行相應的變化。研究小組根據納入研究的干預對象、干預形式、干預內容等特點，以創傷后成長理論模型[29]為指導，結合胸部創傷病人臨床特征進行干預方案內容編制。方案初稿編制包含表露主題、引導語、表露提綱三部分，最終確定了經歷與情感表露、表露與創傷的斗爭過程、創傷對個體及生活的意義、個體積極改變4個主題，共21個問題。

1.2.2.4遴選專家小組成員采用專家會議法完善語言表露方案。專家遴選標準：1)臨床護理專家為主管護師（本科）及以上，工作年限10年及以上，具有心理咨詢師職業資格；2)心理學或護理心理學專家學歷碩士及以上，職稱副教授及以上。

1.2.2.5語言表露干預方案修訂根據研究目的經過課題組討論確定專家會議主題。1）試驗設計：試驗設計是否可行？臨床上是否存在沾染？如何避免？2）干預時間和頻次：干預頻次是否合適？病人轉出重癥監護室病情平穩后開始干預是否合適？3）干預措施：語言表露干預提綱存在哪些問題？需要如何完善？4）是否有其他相關意見及建議？共6名專家參與會議，編號A～F，專家一般資料見表3。會議專家對干預方案在5個方面提出了12點建議。根據專家意見對干預方案進行修改。1）干預內容：增加積極心理學引導問題，減少“受傷”“受傷事件”相關字眼，減少病人的聽感沖擊；2）結局指標：增加測量情緒表達的量表，由于創傷后應激障礙通常在創傷事件后的幾天至半年內出現，而30%創傷人群在傷后1個月經歷了創傷后應激障礙，3～12個月內經歷創傷后應激障礙發作[30]，結合醫院環境將隨訪時間定為干預后和干預后1個月；3）干預開始時機與干預頻次：英國國家衛生與臨床優化研究所創傷性損傷修復指南建議，創傷后應盡快評估病人的認知和心理狀態，并給予相應治療和干預，課題組對干預時機不做修改[31]；4）試驗設計：為避免沾染，將隨機對照試驗改為前后對照的類試驗研究，將對照組和干預組分為2個獨立的時間段，且2個時間段之間設置1個月的清洗時間；5）質量控制：研究者參與病人的日常診療，干預前做好病人背景調查，若病人出現激烈情緒或自殺、自傷事件，立即匯報督導轉介專業心理干預，出院后征求病人意見通過電話、微信等多種方式隨訪，干預時選擇安靜、明亮、溫暖的室內進行。

表3　專家一般資料

1.2.2.6預試驗根據干預方案招募符合條件的10例病人進行預試驗后詢問病人對干預的體驗和感受，10例病人年齡（55.70±12.13）歲；男6例，女4例；7例經歷手術。干預后，干預組PTGI評分[（66.10±9.40）分]高于對照組[（51.10±20.42）分]，差異有統計學意義（=0.049）。大部分病人對干預體驗表現出正向態度，認為表露增加了對自己的陪伴，并增加自己對生活和生命的思考；方案的不當之處為病人認為第1次干預即詢問家庭情況屬于侵犯隱私；在方案實施困難點分析當中，課題組發現干預中存在著人員組織和培訓（未掌握調查問卷內容、納入與排除標準等）、與病人建立積極的護患關系、實現合適的表露環境、干預者對病人表露內容的應對4個方面的問題。課題組經討論后形成基于語言表露的胸部創傷病人創傷后成長干預方案表露提綱終稿，詳見表4，并根據西雅的臨床面談模型[32?33]將干預過程分為介紹?開始?主體?結束4個主要階段，詳見圖1。

表4　基于語言表露的胸部創傷病人創傷后成長干預方案提綱終稿

圖1　胸部創傷病人語言表露干預過程

1.2.3語言表露干預方案的實施1）實施前培訓：干預前對干預小組所有成員和胸外科護理人員進行培訓，共2次，總時長60 min，培訓內容包括干預流程、問卷調查方法及內容、納入與排除標準等研究相關內容進行培訓，確保干預小組掌握研究過程。2）語言表露干預過程：護士在入院3 d內招募符合納入標準的病人，招募成功則通知研究者和護士收集相關資料，由研究者向病人說明研究目的和流程并填寫知情同意書，資料收集護士進行基線資料收集后進入干預環節。干預過程中征求病人意見，以錄音、筆記等形式記錄病人表露過程（語言、表情、反應等），干預結束后根據病人意愿選擇適當隨訪方式。3）語言表露內容：干預組在常規護理的基礎上實施語言表露，每次25～40 min，每周2次，共4次，干預前評估病人一般資料、受傷情況和社會支持系統，每次干預基于語言表露的胸部創傷病人創傷后成長干預方案表露提綱進行，包括引導病人思考、評估病人身心狀態及語言表露。

1.3評價指標于干預前、干預結束時及干預后1個月評價兩組創傷后成長、創傷后應激障礙、自我表露意愿。1）創傷后成長：采用PTGI評價兩組創傷后成長，該量表于1996年由Tedeschi等[7]研制，我國學者汪際[34]對其進行文化調試和漢化，最終包括5個維度、20個條目，中文版PTGI各維度及總量表一致性Cronbach′s α系數為0.611～0.874，信效度良好。2）創傷后應激障礙：采用IES?R評價兩組創傷后應激障礙，該量表由Wu等[35]進行中文漢化和文化調試，最終包括侵襲性、回避性、高喚醒3個維度，共22個條目。3個維度Cronbach's α系數分別為0.89，0.85，0.83，3個維度間Pearson相關系數分別為0.76（侵襲性與回避性）、0.83（侵入性與高喚醒）、0.75（回避性與高喚醒），信效度良好。3）自我表露意愿：使用伯克利情緒表達量表（BEQ）評價兩組自我表露意愿程度，該量表由James等[36]編制，趙鑫等[37]完成翻譯和文化調試，最終包括負性表達、正性表達、表達強度3個維度,共16個條目。該量表Cronbach′s α系數為0.77，信效度良好。

1.4統計學方法數據經雙人核對錄入，兩組入院時的性別、學歷、民族等定性資料以例數、百分比（%）表示，行2檢驗；兩組PIGI、IES?R、BEQ得分為符合正態分布的定量資料，以均數±標準差（±）表示，行獨立樣本檢驗；不符合正態分布的定量資料以均數、四分位數[（P,P）]表示，行Wilcoxon秩和檢驗；采用重復測量方差分析對重復測量資料進行評價，當數據不滿足球形檢驗（Mauchly's test of sphericity）采用多變量測試（multivariate tests）。

1.5倫理原則本研究已通過上海市浦東新區人民醫院倫理委員會倫理審查，審查編號：〔2021〕倫審第（K76）號。在研究開始前向研究對象詳細說明本研究相關信息，充分告知本研究的可能獲益與風險，保證病人自由參與或退出研究的權利，并承諾其相關利益不受損害，在研究對象充分了解研究相關信息簽署知情同意書后開始研究。

2 結果

2.1　創傷后成長（見表5）

表5　兩組干預前、干預結束時及干預1個月后PTGI總分及各維度得分比較 單位：分

注：人生感悟，時間=14.453，時間<0.001，組別=2.008，組別=0.162，交互=5.973，交互<0.001；個人力量，時間=15.607，時間<0.001，組別=4.577，組別=0.036，交互=2.678，交互=0.073；新的可能性，時間=19.294，時間<0.001，組別=1.728，組別=0.194，交互=3.481，交互=0.037；與他人關系，時間=12.600，時間<0.001，組別=4.682，組別=0.034，交互=5.531，交互=0.005；自我轉變，時間=33.072，時間<0.001，組別=3.918，組別=0.052，交互=5.699，交互=0.005；總分，時間=44.548，時間<0.001，組別=4.046，組別=0.049，交互=11.365，交互<0.001。

2.2　創傷后應激障礙（見表6）

表6　兩組干預前、干預結束時及干預1個月后IES?R總分及各維度得分比較 單位：分

注：侵襲性，時間=8.907，時間<0.001，組別=0.094，組別=0.760，交互=1.023，交互=0.366；回避性，時間=2.456，時間=0.094，組別=1.729，組別=0.194，交互=1.429，交互=0.248；高喚醒，時間=5.569，時間=0.006，組別=0.036，組別=0.851，交互=0.293，交互=0.747；總分，時間=6.716，時間=0.002，組別=0.082，組別=0.776，交互=0.998，交互=0.375。

2.3　自我表露意愿（見表7）

表7　兩組干預前、干預結束時及干預1個月后BEQ各維度得分比較 單位：分

注：負性表達，時間=0.841，時間=0.434，組別=0.086，組別=0.771，交互=0.273，交互=0.761；正性表達，時間=0.495，時間=0.612，組別=0.997，組別=0.322，交互=0.233，交互=0.793；表達強度，時間=2.412，時間=0.094，組別=1.204，組別=0.277，交互=0.155，交互=0.857。

3 討論

3.1意外胸部創傷語言表露干預方案的可行性本研究的主要研究對象為胸部創傷中重度病人，研究過程中病人參與度較高，說明多數病人在急性創傷應激后希望增加對疾病和自身的了解，改善自己的心理狀態。本研究干預時間設置在2周以內，是由于胸部創傷人群平均住院時間較長，干預基本可以在病人出院之前完成。在干預過程中共退出5例病人，退出原因主要是認為麻煩以及出院后無法聯系，這可能是由于研究周期較長，在隨訪期間研究團隊除回答病情相關問題外沒有其他措施提高病人與研究團隊的黏性，未來的研究在隨訪期間可以在病人康復方面做更多工作以加強與病人的聯系，減少樣本流失。綜上所述，胸部創傷病人語言表露干預方案具有一定可行性和可接受性，但在后續實施方面需要進一步完善。

3.2語言表露干預方案可提高胸部創傷病人創傷后成長水平干預結束時及干預后1個月，干預組個人力量、與他人關系及自我轉變維度的得分高于對照組，說明語言表露干預在幫助病人增強個人內部力量和與他人關系2個方面發揮了作用。同時，在時間與組間交互作用分析中，兩組PTGI總分差異有統計學意義（<0.05），說明隨著病人傷后時間的推移，兩組創傷后成長水平增幅不同，干預組的增幅更大，語言表露干預方案可以促進病人產生并提高創傷后成長水平。本研究在表露內容設計時根據創傷后成長理論模型和積極心理學理念，通過引導病人對情緒的宣泄，發現傷后的積極事件而增強病人對生活的信念，激發病人對康復的信心和生命的熱愛，干預組創傷后成長水平提高證實了干預方案的有效性。

3.3語言表露干預方案尚未改善病人其他狀態本研究結果顯示，語言表露未改善胸部創傷病人創傷后應激障礙和表達意愿水平，說明語言表露增加病人對創傷事件的表達及降低應激障礙方面作用不顯著，這可能是由于病人創傷早期還處于防御階段，且尚未與研究者建立牢固的信任關系。但由于本研究僅在干預后1個月的時點進行測量，未進行更長期的跟蹤，而創傷后應激障礙、自我表露意愿是一個長期、動態的過程，未來可以進行更長時間的監測，進一步證實語言表露對胸部創傷病人的影響。

4 小結

本研究構建的胸部創傷病人的語言表露方案具有較好的實用性，經過初步驗證有效提高了胸部創傷病人的創傷后成長。但方案的實施人員需要有一定的心理學基礎，方案實施者需要具備一定的心理學技巧，因此本方案如何在臨床進行有效推廣需要進一步研究。本研究初步驗證的樣本量較小，隨訪周期較短，無法測量干預對病人的長期影響，而創傷后成長、創傷后應激障礙以及情緒表達等心理狀態是一個動態變化的過程，因此在方案對病人的長期影響方面的監測具有一定局限性，未來應擴大樣本量，延長隨訪時間，以進一步驗證方案的有效性。最后，研究采用前后對照的類試驗研究，有可能在一定程度上產生一定偏倚，影響研究結果。

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Construction and implementation of post?traumatic growth intervention program for chest trauma patients based on verbal disclosure

LIUYa'nan, JIANGPing, FENGChunyan, ZHANGYanfen

Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200120 China

chest trauma； post?traumatic growth； verbal disclosure； post?traumatic stress disorder； nursing

JIANG Ping, E?mail: 1343840628@qq.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.023

（2022-08-17；

2023-06-12）

上海市中文作者簡介:浦東新區衛生系統重要薄弱學科建設資助項目，編號：PWZbr2022?10

劉亞男，護師，碩士研究生在讀

江萍，E?mail：1343840628@qq.com

劉亞男,江萍,鳳春燕,等.基于語言表露的胸部創傷病人創傷后成長干預方案的構建與實施[J].護理研究,2023,37(12):2213?2221.

（本文編輯 曹妍）