階梯式膳食管理模式在白血病病人誘導期化療中的應用

程秋野，張蘭，文笑，楊志敏

·綜合研究·

階梯式膳食管理模式在白血病病人誘導期化療中的應用

程秋野，張蘭，文笑，楊志敏

萍鄉市人民醫院，江西 337000

觀察基于血清清蛋白（ALB）與主觀整體營養評估量表（PG?SGA）制定的階梯式膳食管理模式對急性白血病誘導期化療病人醫院感染的影響。選取2020年2月—2022年5月在我院初診為急性白血病并進行誘導期化療的80例病人，采取信封法將其分為觀察組與對照組，各40例；對照組給予常規護理干預，觀察組在對照組的基礎上給予基于ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式的護理干預，連續干預4周；比較兩組化療前、化療2周、化療4周時ALB水平、PG?SGA評分及醫院感染情況，包括感染發生率及感染持續時間。對照組、觀察組化療2周ALB水平較化療前有所降低，化療4周兩組ALB水平逐漸升高，且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義（<0.05）；對照組、觀察組化療2周PG?SGA評分較化療前有所升高，化療4周時兩組PG?SGA評分均有所降低，且觀察組優于對照組，差異均有統計學意義（<0.05）；觀察組醫院感染發生率低于對照組，差異有統計學意義（<0.05）；觀察組醫院感染持續時間短于對照組，差異有統計學意義（<0.05）。基于ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式可改善白血病誘導期化療病人營養狀況，降低醫院感染的發生率及縮短持續時間。

白血病；誘導期化療；膳食管理；醫院感染；護理

急性白血病是一種以腫瘤性克隆為特征的血液系統惡性疾病，主要表現為貧血、感染、出血等，病情進展迅速，成人病死率高。誘導期化療是急性白血病治療方案的重要部分，可減輕腫瘤負荷、清除骨髓中病變細胞，對后續化療的效果與疾病預后起關鍵作用[1]。但在化療過程中急性白血病病人易發生營養不良、抵抗力減弱，進而導致醫院感染的發生[2]。因此，采取積極、有效的膳食管理，改善急性白血病病人誘導期化療的營養狀況，降低醫院感染的發生率尤為重要。血清清蛋白（albumin，ALB）具有運輸作用，并可結合體內多種物質，是評估機體營養狀態的重要指標[3]。主觀整體營養評估量表（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG?SGA）是1994年由Ottery[4]根據主觀綜合營養評估量表（SGA）改編而成，主要用于惡性腫瘤病人的營養評估中。結合ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式是根據急性白血病病人化療前ALB水平與PG?SGA評分結果對病人進行營養狀況分層，針對不同分層的病人采取階梯式膳食管理，可改善病人化療期間的營養狀況[5]。目前尚未檢索到關于基于ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式的相關研究。基于此，本研究探討基于ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式對急性白血病病人誘導期化療醫院感染的影響。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2020年2月—2022年5月于我院初診為急性白血病，并進行誘導期化療的病人為研究對象。納入標準：1）急性白血病符合《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南(2016年版)》[6]及《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南(2017年版)》[7]中的診斷標準，即主要以貧血、發熱、出血為表現，結合病人血象與骨髓象明確診斷；2）接受誘導緩解化療；3）初次診斷為急性白血病；4）知曉自身病情。排除標準：1）合并紫癜性疾病、血栓性疾病等其他血液系統疾病；2）合并其他惡性腫瘤，如呼吸系統、消化系統惡性腫瘤；3）合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全；4）化療前已合并感染性疾病或存在局部、全身感染；5）合并2型糖尿病、甲狀腺功能亢進等代謝性疾病；6）因腦卒中吞咽障礙、食管癌等疾病無法經口進食；7）生命體征不平穩有死亡的風險。根據納入與排除標準，共納入83例符合標準的病人，按照信封法將83例病人分為觀察組（42例）與對照組（41例）。研究過程中觀察組剔除2例，對照組剔除1例，均為依從性差，不能嚴格遵守膳食管理；最終每組各納入40例病人進行研究。觀察組中，男26例，女14例；年齡15～82（51.33±17.18）歲；體質指數14.90～31.00（22.80±3.41）kg/m2；受教育程度：初中及以下32例，高中及以上8例；疾病類型：急性淋巴細胞性白血病9例，急性髓系白血病31例。對照組中，男21例，女19例；年齡15～76（48.63±15.51）歲；體質指數16.90～31.30（23.39±3.24）kg/m2；受教育程度：初中及以下30例，高中及以上10例；疾病類型：急性淋巴細胞性白血病9例，急性髓系白血病31例。兩組性別、年齡、體質指數等一般資料比較，差異無統計學意義（>0.05），具有可比性。本研究所有病人或病人家屬均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1對照組給予常規護理干預。1）健康宣教，增加病人急性白血病疾病與化療相關知識的教育，告知化療可能會出現的相關并發癥；2）在化療前對病人進行心理干預，評估病人心理狀態，加強與病人的溝通交流，鼓勵病人家屬多陪伴、多交流，緩解病人焦慮、恐懼情緒；3）指導病人加強化療期的感染預防，如避免受涼、正確佩戴口罩等，指導病人做好個人衛生，勤洗手、勤換衣物，飯后及睡前進行口腔清潔，密切觀察病人誘導化療期間體溫變化；4）指導病人營養飲食，禁止食用隔夜、刺激食物，嚴格按照一日三餐時間規律飲食，減少晚餐攝入量，指導病人多食用富含蛋白質、維生素的食物，以蛋類、魚類等優質蛋白為主，適量食用水果。連續干預至化療4周。

1.2.2觀察組在對照組干預的基礎上給予基于ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式干預。

1.2.2.1建立階梯式膳食管理小組由護士長、1名營養師、4名責任護士及主治醫師組成階梯式膳食管理小組，由護士長對責任護士進行培訓考核，內容主要為階梯式膳食管理的目的、內容及意義等。

1.2.2.2具體干預措施于病人入院24 h內檢測其ALB水平，并根據PG?SGA量表[4]評估病人營養狀況。1）第1階梯（ALB>40 g/L或PG?SGA評分為0分或1分）：按一日三餐規律飲食，無須干預，每周進行1次復評，根據復評結果調整飲食計劃。2）第2階梯（ALB為30～40 g/L或PG?SGA評分為2分或3分）：按一日5餐及增加蛋白類食物，參照膳食表標準攝入，詳見表1。3）第3階梯（ALB為20～30 g/L或PG?SGA評分為4～8分）：在第2階段的基礎上增加每天2次或3次的乳清蛋白粉，每次1勺或2勺，乳清蛋白粉攝入的同時根據病人癥狀與實驗室檢查結果，遵醫囑給予藥物治療，如病人若存在惡心嘔吐可給予帕洛諾司瓊、甲氧氯普胺等藥物治療，若存在腹瀉癥狀可給予蒙脫石散治療；若存在食欲下降可給予醋酸甲地孕酮治療；若存在便秘癥狀給予開塞露或乳果糖口服液治療。4）第4階梯（ALB<20 g/L或PG?SGA評分≥9分）：可考慮暫停化療，在以上基礎上增加靜脈補充白蛋白，采取階梯式膳食管理1～2周后再行誘導化療。連續干預至化療4周。

表1　ALB為20～30 g/L或PG?SGA評分為4～8分白血病病人的膳食內容

注：標準體重為35～45 kg的病人每天攝入總能量為1 050～1 350 kcal（1 kcal=4.135 kJ）；>45～55 kg的病人每天攝入總能量為1 350～1 650 kcal；>55～65 kg的病人每天攝入總能量為1 650～1 950 kcal；>65～75 kg的病人每天攝入總能量為1 950～2 250 kcal。標準體重（kg）=身高(cm)-105。

1.3觀察指標1）ALB水平：于化療前、化療2周、化療4周時，采集病人空腹靜脈血5 mL，離心分離15 min，轉速3 000 r/min，半徑8 cm，使用生化分析儀（深圳海路生物技術，型號：FB?460）測定血清ALB水平；2）PG?SGA評分：于化療前、化療2周、化療4周，采用PG?SGA量表[4]評估病人營養狀況，該量表包括病人填寫的近期體重的改變、膳食攝入、活動功能與癥狀體征4個方面，以及醫護人員填寫的疾病年齡評分、代謝應激狀態及體格檢查3個方面，總分為7個方面評分相加，為0～35分，得分越高，表示營養狀況越差，該量表Cronbach's α系數為0.786；3）醫院感染情況：統計兩組化療4周期間醫院感染發生情況，醫院感染參照《醫院感染診斷標準(試行)》[8]進行評估，入院48 h后發生的感染，存在感染癥狀、體征，體溫≥38 ℃且超過2 d，經血液、尿液、肛周分泌物等病原學培養呈陽性，記錄兩組醫院感染發生部位及持續時間。

1.4統計學方法采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，使用Shapiro?Wilk正態分布檢驗定量資料的正態性，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±）表示，組間比較行獨立樣本檢驗；偏態分布的定量資料以中位數、四分位數[（P，P）]表示，組間比較行Mann?Whitney秩和檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，行2檢驗；以<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組ALB水平比較化療2周兩組ALB水平較化療前有所降低，化療4周兩組ALB水平逐漸升高，重復測量方差分析結果顯示，時間效應、干預效應、交互效應差異均有統計學意義（<0.05）。詳見表2。

表2　兩組化療前、化療2周、化療4周ALB水平比較 單位：g/L

注：組間=6.639，組間=0.012；時間=512.302，時間<0.001；交互=117.435，交互<0.001。

2.2兩組病人PG?SGA評分比較化療2周兩組PG?SGA評分較化療前有所升高，化療4周逐漸降低，重復測量方差分析結果顯示，時間效應、干預效應、交互效應差異均有統計學意義（<0.05），見表3。

表3　兩組病人化療前、化療2周、化療4周PG?SGA評分比較 單位：分

注：組間=12.710，組間<0.001；時間=147.031，時間<0.001；交互=39.984，交互<0.001。

2.3兩組醫院感染發生情況比較觀察組18例發生醫院感染，醫院感染發生率為45.00%（18/40）；對照組病人發生醫院感染31例，感染發生率為77.50%（31/40）；兩組比較，差異有統計學意義（<0.05）。詳見表4。

表4　兩組醫院感染發生率比較 單位：例（%）

注：兩組總發生率比較，2=8.901，=0.003。

2.4兩組醫院感染持續時間比較（見表5）

表5　兩組醫院感染持續時間比較[M（P25，P75）] 單位：d

3 討論

誘導期化療是以長春新堿、蒽環類藥物及糖皮質激素等藥物為誘導的化療方案，可快速恢復急性白血病病人正常骨髓造血功能，緩解臨床癥狀[9]。但誘導期化療藥物強度高、劑量大，化療周期長，加上白細胞自身疾病影響，極易導致營養不良的發生，不僅會降低病人對化療藥物的耐受性，也會增加醫院感染的發生[10]。因此，可通過有效的膳食管理改善急性白血病病人誘導期化療時的營養狀況，改善病人預后。

ALB由580個氨基酸殘疾單鏈組成，在機體內發揮重要的生理作用，包括運輸各種代謝物、維持血液膠體滲透壓等，其水平降低多見于在腎病、肝病及營養不良中[11]。PG?SGA是為腫瘤病人設計的營養評估量表，被美國膳食協會推薦為惡性腫瘤營養評價標準，其理論基礎與機體功能、活動能力、肌肉消耗、消化吸收功能改變等有關[12]。本研究結合制定的階梯式膳食管理模式以ALB、PG?SGA為標準，制定適合不同營養狀況病人的膳食計劃，可對病人進行全程營養管理。本研究結果顯示，兩組化療2周ALB水平有所降低，PG?SGA評分升高，化療4周均得改善，且觀察組化療2周、4周時ALB水平高于對照組，PG?SGA評分低于對照組，說明采用基于ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式可有效改善急性白血病誘導期化療病人營養狀況。結合ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式首先對急性白血病病人進行營養篩查，根據營養篩查結果為病人制定個體化膳食計劃，不僅嚴格按照膳食表執行，改善了病人不良飲食習慣，也可以補充病人的營養攝入，改善病人營養狀況[13]。該階梯式膳食管理模式針對ALB>40 g/L或PG?SGA評分0分或1分的病人，無須進行營養干預，盡早進行誘導期化療，改善病人癥狀，并每周復評1次病人營養狀況，調整膳食管理計劃，可預防誘導期化療過程中發生的營養不良。針對ALB為30～40 g/L或PG?SGA評分2分或3分的病人，補充病人所需的營養物質，尤其是制定每餐的飲食計劃，補充病人所需的蛋白質、維生素等，按照病人的標準體重攝入相應的總熱量，保證病人營養攝入的充足[14]。針對ALB為20～30 g/L或PG?SGA評分4～8分的病人另外補充富含多種人體必需氨基酸、維生素及礦物質的乳清蛋白粉，可維持機體代謝平衡，改善急性白血病病人的免疫功能[15]。針對ALB<20 g/L或PG?SGA評分≥9分的病人增加白蛋白的輸注，直接補充體內ALB水平，為機體提供營養，同時延遲誘導期化療，防止病人化療過程中營養不良的加重，達到改善病人營養狀況的目的[16]。

醫院感染是誘導期化療常見的并發癥之一，主要與中性粒細胞缺乏、黏膜損傷與炎癥、廣譜抗生素使用等因素有關，在呼吸道、血液、口腔及肛周等部位多發，嚴重影響病人化療效果，增加了病人的身心負擔[17]。本研究觀察了兩組醫院感染情況，結果顯示，觀察組醫院感染發生率低于對照組，說明結合ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式可降低急性白血病病人誘導化療期醫院感染風險。基于ALB與PG?SGA制定階梯式膳食管理模式通過化療前的營養篩查，可避免重度營養不良與化療藥物的相互作用，加重病人營養不良狀況，盡早發現隱匿性感染風險[18]。同時，該模式通過個體化的飲食營養干預提高了誘導期化療的急性白血病病人營養狀況，改善了化療藥物引起的蛋白質、碳水化合物及能量代謝的改變，進而提高了機體的適應性免疫功能，減少了醫院感染的發生[19]。ALB檢測方法簡單、快速，PG?SGA操作便捷易行，將二者聯合用于急性白血病誘導期化療病人的營養評估中，具有較高的有效性與可行性。

4 小結

綜上所述，結合ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式可改善白血病誘導期化療病人營養狀況，減少醫院感染的發生，縮短感染持續時間。但本研究也存在不足，首先本研究為單中心研究，納入樣本量較少，研究結果可能存在偏倚；且本研究的膳食管理僅在病人住院化療期間實施，對于病人出院后的營養管理并未涉及，仍需要進一步研究探索。

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Application of stepwise dietary management model in leukemia patients undergoing induction chemotherapy

CHENGQiuye, ZHANGLan, WENXiao, YANGZhimin

Pingxiang People's Hospital, Jiangxi 337000 China

leukemia； induction chemotherapy； dietary management； nosocomial infections； nursing

CHENG Qiuye, E?mail: chengqiuye2009@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.030

（2022-07-25；

2023-05-24）

中文作者簡介:萍鄉市科技計劃項目，編號：2022PY038

程秋野，副主任護師，本科,E?mail:chengqiuye2009@126.com

程秋野,張蘭,文笑,等.階梯式膳食管理模式在白血病病人誘導期化療中的應用[J].護理研究,2023,37(12):2254?2257.

（本文編輯 曹妍）