膝關節置換術后疼痛怎么辦

宋圓圓

膝關節炎是一種常見的慢性退行性骨關節病，好發于中老年人群，表現為關節疼痛、僵硬、屈伸明顯受限，嚴重時無法正常行走，進展到終末期通常需要手術。但做完膝關節置換術后，有的患者仍然會出現疼痛，此時需要明確原因，及時對癥治療。

第一步：明確術后疼痛的常見原因

感染

感染是造成人工膝關節置換術后持續性疼痛的最主要原因。感染可以分為急性和慢性。其中，術后早期疼痛往往是急性感染，臨床表現為局部紅腫熱痛、發熱等，可以結合實驗室檢查診斷。慢性感染的臨床表現可能還伴隨關節積液、皮膚顏色暗紅等，臨床確診較為困難。

腰椎病變

腰椎病變是術后疼痛的常見原因，主要包括腰椎管狹窄、腰神經根病變以及神經源型跛行。術后，膝關節畸形解除，原先由于膝關節屈伸困難造成的腰椎代償性彎曲變為伸直，隨著活動范圍和行走距離增加，腰椎間盤突出或者神經根受壓的癥狀加重，同樣會出現腰腿痛，有無力、酸麻、竄痛感。所以，術前需要對疼痛進行鑒別，是否源于腰椎疾病或其他。

失穩

膝關節屈曲不穩定是持續性疼痛以及功能障礙的常見原因，表現為關節疼痛、反復腫脹、觸痛、膝關節不穩定。通常容易發生在后交叉韌帶保留型膝關節，在后交叉韌帶發生遲發型斷裂后出現。

力線不良和軟組織撞擊

股骨和脛骨假體過度內旋導致的力線不良較為常見，會引起術后膝前痛以及屈曲不穩定。軟組織撞擊包括髕骨彈響、腘肌腱撞擊以及假體懸掛。髕骨彈響好發于術后1個月，是由于髕骨以上的滑膜組織在股四頭肌肌腱與髕骨上端形成結節，在行走時可伴有疼痛。腘肌腱撞擊是指腘肌腱常常與股骨外側髁的骨贅相撞擊或者嵌頓在股骨假體外緣，引起腘肌腱功能不良，導致術后膝關節后外方的疼痛和彈響。

I型復雜區域疼痛綜合征

臨床表現以深部疼痛為主，并伴有僵硬、腫脹和皮膚改變，范圍廣泛，運動或受涼均可使疼痛加重。皮膚改變包括膝關節、小腿和足部發紺或變黑，天氣轉涼時會加重皮膚顏色改變。其他改變包括皮溫低，甚至發生皮膚萎縮。

其他

造成術后疼痛的其他因素有脛骨、髕骨疲勞骨折、假體周圍骨折、髖關節病變、股四頭肌肌腱炎、髕韌帶肌腱炎以及動脈瘤、血管功能不良、血栓形成等血管疾病。

第二步：采取有效的物理治療

術后如明確了疼痛的病因，可進行個體化治療；如疼痛原因不明，需謹慎處理。

冷療

冰敷通常是術后第1天開始。將冰袋置于手術的關節周圍，每日1～2次，每次30～60 min，7～10 d為一個療程，直至關節消腫，疼痛減輕。冷刺激降低了神經傳導速度，神經終板興奮減少，痛閾提高，從而減輕或消除疼痛。采取冰敷時，血管開始收縮，局部血流量、血管通透性降低，使得炎性滲出物明顯減少，腫脹相應減輕，也降低了股四頭肌肌腱瘢痕粘連形成的可能。需要注意的是，冰塊不能直接與皮膚接觸，需包裹毛巾或放入冰袋中。毛巾或冰袋一旦被浸濕，需要及時更換，以免冰水污染傷口。

經皮神經電刺激方法

電極置于膝關節周圍皮膚表面，不用刺入機體，無損傷，可避免感染或疾病傳播，安全可靠。經皮神經電刺激的主要治療目的是鎮痛，利用較低頻率的脈沖電流作用于膝關節周圍皮膚后，使得神經沖動傳入腦和垂體，內源性阿片肽等鎮痛物質釋放；同時，經皮神經電刺激的強度往往只興奮A類纖維，使閘門關閉，阻斷傷害性信息向中樞傳導，從而產生鎮痛作用。

干擾電療法

干擾電鎮痛治療一般于術后24 h、功能訓練前開始。將干擾電的4個電極交叉放置于膝關節周圍，使連線交叉點位于髕骨中心，每日1次。干擾電流主要是通過抑制感覺神經達到鎮痛作用。相較于經皮神經電刺激方法的電流作用較表淺，干擾電療法的作用較深，對于因軟組織損傷、骨折等深層組織炎癥引起的疼痛效果更好。此外，在之后的功能訓練中給予干擾電治療，不僅可以改善局部血液循環，減輕炎性反應，消除疼痛，松解粘連，使損傷局部修復和愈合，還對防止廢用性肌萎縮有重要作用。

第三步：盡早開始功能鍛煉

持續被動運動

術后第2天開始進行持續被動治療儀訓練，每天1次，每次30 min，活動范圍以患者略感疼痛為宜，被動運動范圍每日增加5°～10°。膝關節進行持續的被動關節運動，可刺激信號經關節囊的神經末梢不斷上傳到中樞神經，誘使抑制疼痛信號上傳，疼痛閾值上調；同時，被動運動還可以使關節液代謝增加，抗原抗體復合物加速被清除，有效減輕這種物質引發的損傷，緩解術后疼痛。此外，持續被動運動可使得下肢血液循環增加，改善血管局部微循環，促進膝關節周圍水腫的快速消退，可有效防止下肢深靜脈血栓和膝關節周圍軟組織粘連的形成。早期通常采用主、被動運動相結合的訓練方式。早期單純使用持續被動運動治療儀會出現股四頭肌無力和主動活動受限，導致關節實際活動度遠遠小于治療儀訓練時所能達到的度數。

主動功能訓練

術后應適當、主動鍛煉膝關節周圍肌肉，如股四頭肌、股內收肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛骨前肌等。功能訓練要循序漸進，以不引起劇烈疼痛和明顯不適為宜。主動功能訓練可以增強肌力，改善關節活動度，使術中膝關節周圍軟組織松解的治療效果得以維持，提高膝關節靈活性和協調性，防止膝關節屈曲畸形的發生。術后第1天就可以進行踝部、足趾的主動活動以及腘繩肌、臀肌等長收縮。早期肌力訓練主要包括靜止收縮股四頭肌、膝關節伸展訓練以及直腿抬高訓練。肌力訓練量由小到大，循序漸進，以不引起明顯不適為宜。術后第1天開始主動功能訓練，能夠防止肌肉萎縮，預防由于關節失穩、力線不良等關節內因素造成的術后疼痛，同時起到維持術后下肢正常的解剖力線作用。

其他方法

術后第2天可開始輕柔的推拿，通過放松肌肉、按壓穴位、活動關節的手法，不僅可以改善術后膝關節活動度，還可以緩解疼痛，改善下肢肌力。還有音樂療法，可以讓患者焦慮、緊張的心情得以放松，有利于積極配合治療。

小結

膝關節置換術后疼痛首先需要明確原因，再采取手術和保守治療。手術干預包括關節鏡和關節翻修；保守治療除了使用鎮痛藥物外，還包括上述幾種康復治療方法。對于原因不明的疼痛，經冷療、經皮神經電刺激、干擾電等物理因子療法，循序漸進的持續被動運動、主動功能鍛煉等康復治療方法，往往能起到顯著的緩解效果。