圭亞那針灸病種分析及實踐創新*

戴德純

（江蘇省昆山市中醫醫院，江蘇 昆山 215300）

圭亞那（Guyana），印第安語意為“多水之鄉”。位于南美洲北部。西北與委內瑞拉交界，南與巴西毗鄰，東與蘇里南接壤，東北瀕大西洋。圭亞那的醫療基礎比較薄弱，為有效提升圭亞那醫療服務能力，1993年3月26日中國和圭亞那簽署《中圭兩國政府關于派遣中國醫療隊赴圭工作的醫療合作議定書》[1]，這是中國政府首次與南美洲國家開展的醫療衛生合作項目。1993年7月起，江蘇省向圭亞那派出第1 批醫療隊，至2021年共派出16 期醫療隊，累計231 人次。筆者入選第16 期援圭亞那中國醫療隊，于2020年10月-2021年9月在圭亞那首都喬治敦公立醫院（Georgetown Public Hospital Corporation，GPHC）針灸科工作1年，現將圭亞那的針灸病種和實踐之路介紹如下。

1 針灸科病種分析

GPHC 針灸門診（acupuncture clinic）自1993年成立至今，只有1 位中國醫療隊援外專家坐診，也是全國唯一的注冊針灸執業醫師，醫院另選派一名專職護士（Simone Jones）協助開展診療。盡管診室里沒有國內常見的電腦終端，但保存著多年來的病歷資料、門診日志和預約登記本。整理2016年-2021年6月的門診數據，從中可以概覽GPHC 針灸門診的患者性別、年齡、病種分類和種族等分布特征。其中，因新冠肺炎疫情的影響，2020年僅統計近2 個月的門診資料。見表1。

表1 2016-2021年圭亞那針灸科門診病種分類匯總（例）

2016-2021年中，男性患者2 633 人次，占比38.1%，女性4 272 人次，占比61.9%。患者年齡平均為（57.83±11.75）歲，以中老年患者為主。脊柱脊髓和四肢關節疾病占比分別為64.7%和24.4%，是針灸門診的主要病種。神經系統疾病中除了面癱、中風等針灸傳統的優勢病種外，還包含偏頭痛、陣發性眩暈、面肌痙攣、失眠、三叉神經痛、周圍神經損傷、不安腿綜合征和腕管綜合征等。諸如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、胃痛、便秘、帶狀皰疹、糖尿病、登革熱后遺癥、痛經、子宮內膜異位癥和不孕等內婦科雜病都有前來醫院接受針灸治療的患者。受限于醫療制度架構的差異，GPHC 針灸治療急性期的患者極少，以慢性病、疼痛病癥為多。

對脊柱脊髓類病種進行亞類分析提示腰痛病（腰椎間盤突出癥和下腰痛）的發病率71.8%明顯高于頸椎病的28.2%，與圭亞那的社會發展水平（傳統農業國，經濟以初級產品生產為主）、工作及生活習慣、“低頭族”相對較少有關。此外，囿于圭亞那部分患者缺乏腰椎影像或相關生化檢查資料，難以明確細分腰痛的亞型或具體病名，暫且歸于泛化的下腰痛病名下。隨著圭亞那經濟社會的穩步發展，CT 或MRI 逐漸引進到圭亞那的公立或私立醫院，部分患者也能負擔起相對高昂的CT（約1 000 元人民幣/部位）或MRI（約2 000 元人民幣/部位）檢查費用。隨著先進影像設備的輔助，針灸門診也可見到明確診斷為頸椎間盤突出癥患者，因病例數相對較少，姑且歸于頸椎病名下。見表2。

表2 2016-2021年圭亞那針灸科門診脊柱脊髓病亞類分析（例）

四肢關節病也是針灸門診的主要病種之一，四肢關節病亞類分析可見膝關節骨性關節炎（knee osteo arthritis，KOA）比例最高，占比45.6%；肩痛患者次之，占比為39.9%；未特指部位或四肢小關節炎劃分為骨性關節炎（osteoarthritis，OA），占比14.5%。見表3。

表3 2016-2021年圭亞那針灸科門診四肢關節病亞類分析（例）

從喬治敦公立醫院針灸門診看，膝關節骨性關節炎是門診的主要病種之一。圭亞那朋友偏愛高熱量多糖的飲食，飲食結構欠均衡加之運動較少，體型過于肥胖、超重，平日的工作辛勞導致膝關節過度負重，膝關節承受過多的載荷。此外，圭亞那瀕臨大西洋，位于赤道低壓區，屬熱帶雨林氣候，相對濕度為70%～80%，天氣過于濕熱可能也是關節炎的誘發因素。《景岳全書·風痹》論述著痹“血氣受濕則濡滯，濡滯則肢體沉重而疼痛玩木，留著不移”。諸多風險因素的疊加，更易造成骨關節的損傷。

2 針灸執業的創新實踐

《靈樞·論痛》云：“堅肉薄皮者，不耐針石之痛。”臨床觀察發現圭亞那當地人，相對國人而言，針刺痛覺更敏感，針刺宜少而精，免得過多的皮肉之苦，也更易被接受。臨證應用針灸名家盛燦若教授教導的“無痛進針”法[2]，解釋針刺過程中可能的出現“酸、麻、脹、痛、重”等針感，緩解患者的緊張心理，讓患者樂于感受中醫獨特的魅力和神奇療效。

面對當下圭亞那醫療條件的制約、醫療手段的相對匱乏，思考如何發揮中醫特色優勢，以實踐為根基，解決圭亞那患者的健康難題，真正惠及百姓，提高中醫針灸海外的影響力。以3 個典型病案為例，闡釋圭亞那針灸執業中的創新實踐。

2.1 芒針雀啄恢刺臀中肌激痛點在重癥膝骨關節炎中的應用 患者Andrew，男性，59 歲，家住圭亞那東部Berbice 地區的Belvedere，離喬治敦醫院120 公里，大約3 h 的車程，有長期重體力勞作史。雙膝疼痛2年余。2020年初以來逐漸加重，雙側下肢后側繃緊感明顯，搖擺步態，平日先后口服Diclofenac（雙氯芬酸）、Panadol（必理痛）、Tramadol（曲馬多）、Ibuprofen（布洛芬）、Co-codamol（撲熱息痛和可待因的復合制劑）鎮痛藥和肌松藥Carisoprodol（卡利普多），以及修復關節軟骨藥物Glucosamine（葡萄糖胺）收效不顯。2020年11月的雙膝MRI 報告提示：雙膝髕骨軟化、骨贅增生、前交叉韌帶黏液樣變性、雙膝內側半月板三度撕裂，其中右膝內側半月板后角移位超過脛骨邊緣，右股骨髁間區可見大小為11 mm×15 mm 的皮質下囊腫。

膝為筋之府，足三陰、足三陽經筋分別結聚于膝關節的前后內外，“束骨而利機關”，以維系膝關節穩定和自由屈伸活動。KOA 是一種筋骨共病、痿痹共存的疾病，屬中醫學“痹證”“痿證”范疇[3-4]。從筋論治，溯本求源，為以針灸為代表的非藥物療法治療KOA提供了理論基礎[5]。

基于經筋辨證分析膝痹，除關注膝關節局部經穴、敏感點之外，更宜以整體觀念思辨，研判膝外因素，腰臀部足少陽筋結聚之處頗值得留意。足少陽經筋“起外輔骨，上走髀，前者結于伏兔之上，后者結于尻”“其病引膝外轉筋，膝不可屈伸，腘筋急，前引髀，后引尻……”，形象地描記膝痹的病癥特點。此外，少陽為樞，《靈樞·根結》中指出，“樞折則骨搖而不能安于地，故骨搖者取之少陽。”臨床觀察體會到久病膝痹患者，往往在腰臀部可捫及“筋攣”“聚結”等反映經筋病候的病灶點。中醫經典和臨癥切診的結合，提示從腰臀部病灶點著手，是治療KOA的有效切入點之一。

其中臀中肌是少陽經筋代表性的肌肉之一，也是值得關注的靶肌肉。特殊的解剖結構和功能決定其在腰腿痛的發病中扮演關鍵角色，病則“筋攣節痛，不可以行”，引發大腿后外側酸痛，時有膝關節屈伸不利和小腿酸脹麻木等[6]。生物力學研究表明臀中肌在KOA的康復中扮演著核心作用，可減緩膝關節軟骨病變的進展。相較外側而言，膝關節內側的股脛關節往往承擔2.5 倍的載荷，也是KOA 最常出現的病變部位。激活臀中肌，有助于對抗重力，減少步行時擺動側骨盆下降的幅度，降低膝關節內側的內翻力矩和應力，保護膝關節內側免于承受過度載荷[7-8]。

實踐中循按、觸摸患側臀中肌投影區、臀部外上象限、髂嵴高點外下方以及骶髂關節附近的肌筋膜激痛點（myofascial trigger point，MTrP），采用芒針雀啄恢刺運動針法，可通經行氣，調整陰陽。有利于松解緊張的筋膜組織，降低病變組織內部的異常壓力，促使筋骨功能恢復[9]。經過八次針灸和針對性的居家康復指導訓練，Andrew 的雙膝疼痛大為減輕，原先的異常步態也明顯改善。Andrew 的康復報道“伯比斯男子的膝痛緩解”發表于2021年3月27日圭亞那國家媒體圭亞那紀事報（Guyana Chronical）上[10]。

2.2 項針透刺結合微調手法在頑固性偏頭痛的應用 患者Crystal，女性，27 歲，GPHC 外科行政工作人員，右側偏頭痛10年余。嚴重時有嘔心嘔吐，畏光，乏力，夜寐欠安，疲勞更易誘發偏頭痛的發生，其姐姐也飽受偏頭痛之苦多年。Crystal 常服Naproxen（萘普生）等鎮痛藥來減緩頭痛不適。顱腦CT 檢查并無異常結果，頸椎X 線提示廣泛增生退變，生理曲度變直。查體中發現頸項肌肉較為緊繃僵直，尤以枕下肌群緊張感較明顯，與其平素低頭工作較長有關。

Crystal 的偏頭痛病程較長，又存在可能的家族史，現有的藥物方案也只能是權宜之計，選擇合適的靶區是針灸臨癥的思考要點。分析患者的職業性質和異常體征，擬采用項針透刺枕下激痛點結合微調上頸椎的康復方法，每周2～3 次，以期松解緊張的寰枕筋膜，重建頸椎力學平衡，從而改善顱腦血液循環。經過21 次針灸及微調手法治療和針對性的頭頸穴位自我按揉后，偏頭痛發作的頻率降低，每次持續的時間明顯縮短，頭痛程度減輕。嚴重的頭痛得到明顯緩解，睡眠質量隨之改善。

偏頭痛病因多元，有遺傳傾向，以中度至重度疼痛為特征，現有藥物在控制偏頭痛發作、降低強度和頻率等療效有限[11-12]。人體經絡以頸項部為樞紐，上絡頭面，下接軀干四肢。藉助頭氣街和髓海的橫向溝通，可外聯肌腠、內屬臟腑[13]。項針取穴位于頸項部陽氣匯聚之處，透刺激痛點可溫經通絡，振奮陽氣，使之上達清竅而柔筋養神。項針可改善椎-基底動脈的順應性，促進血管網的重建，緩解偏頭痛癥狀[13]。腦干神經元功能紊亂可能是偏頭痛的誘發因素之一[14]，項針能否調節腦干回路從而減少偏頭痛的觸發，仍有待神經生物學和功能磁共振等證據來闡明。

微調手法輕柔精巧，針對性更強。直接施力于病變節段，避免手法應力的多鏈接傳遞，使得非病變節段不承受額外的載荷，提高了臨床推拿手法的安全性、可控性和精確性[15]。基于動力學、運動學和效應學的生物力學研究表明微調手法可動態調整頸椎的異常曲度和關節位置，降低頸部肌肉高張力等，恢復頸椎穩定性[16]。

頸項部肌肉中肌梭富集、排列復雜，尤其枕下部位肌梭高度密集，其受體和前庭、視覺器官以及中樞相關核團有著廣泛的聯系。上頸椎是顱頸部重要的應力集中點，也是長時屈頸損傷的源頭和關鍵靶區，其失穩可對人體視覺和平衡覺產生重要影響，對出入枕骨大孔的血管和神經組織造成不良刺激，影響內環境的穩定，可能是引發頭痛、眩暈、枕頸疼痛、頸項僵直和運動受限等一系列臨床問題的重要病理環節。從頸論治，筋骨并重，針推并用，無疑可多靶點、多途徑干預偏頭痛的發病環節，取得較好的臨床療效。

2.3 林氏頭皮針配合運動想象訓練在久病偏癱的應用 患者Davendra，男性，50 歲，左側半身不遂9年。2012年無明顯誘因下突發左側偏癱，既往有胸痛病史。平日堅持口服Metoprolol（美托洛爾）、Trimetazidine Dihydrochloride（鹽酸曲美他嗪），間斷接受康復治療。但至2020年12月為止，該患者左側上下肢依然無法活動，同時伴有左側感覺喪失。查體提示：左側肢體肌張力降低，近端肌力1 級，遠端肌力0 級，Brunstrom 運動功能Ⅰ級。2020年12月16日開始接受針灸治療，每周1 次。

頭為諸陽之會，頭面是人體經氣匯集的重要部位，“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”（《靈樞·邪氣藏府病形》）。刺激相應的頭部經脈循行特定區，激發氣血流注，可能是幫助Davendra 改善偏癱狀態的關鍵環節。針對患者的運動失能和感覺異常，在傳統體針的基礎上，臨證時重點選取林氏頭皮針大腦功能定位區理論中的運動區、運動前區、感覺區、感覺后區，留針20 min，留針期間每隔3～5 min 行小幅度提插捻轉手法[17]。

針灸治療的同時，給予Bobath 握手、臥-坐-站立體位轉換、橋式訓練指導、運用神經促通技術，進一步提高偏癱肢體的活動能力。引導患者將注意力集中到偏癱側上下肢體，聯系日常走路、穿衣等生活場景，想象各關節的正常運動，體會肌肉收縮、關節活動的本體感覺反饋，鼓勵他盡可能主動活動患者肢體，激發運動潛能，強化運動記憶。

林氏頭皮針由原上海第二醫學院林學儉教授所創立，實踐證明該法對眾多腦源性疾病有著較好的療效。其刺激區定位以大腦皮質功能定位在頭皮的投影為依據，主張辨病取穴，首選部位，以區定位，點線面結合。強調探壓點穴，在相應區域內找尋壓痛點或感覺異常點下針[18]。研究表明，運動想象訓練經濟有效、簡便易行，有助于提高偏癱側肢體的綜合運動能力，是常規中風康復的重要輔助方法之一[19]。頭皮針和運動想象二者的結合，有助于激發大腦相應功能區的神經元活性，增加腦區血流量，促進大腦功能重組。Davendra 康復經過就是該方法的臨證實證案例。

2021年4月21日，Davendra 感到自己的左側肢體漸漸蘇醒。5月12日可以抬起左足大拇指，左側臀部的觸覺恢復。5月19日能活動左手大拇指，6月16日可以動一動他的左側上肢。漸漸地，他的左側上下肢功能進一步改善，在手杖輔助下，Davendra 的獨立步行和生活自理能力逐步提高，步態更穩，減少了意外跌倒的風險。

2021年10月5日圭亞那紀事報（Guyana Chronical）新聞報道“針灸：健康的新選擇”一文收錄了Crystal 和Davendra 二位患者的康復案例[20]。

多位重癥、久病患者的成功康復，展現了中醫針灸的療效。期望更多的圭亞那朋友能知曉針灸、感受針灸，為他們的求醫問藥增加一個新選擇[21]。

致謝：衷心感謝江蘇省衛生健康委員會、中國駐圭亞那大使館和經商處對援圭亞那中國醫療隊無微不至的關心！