結(jié)核性毀損肺行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療患者死亡相關(guān)因素分析

程耀 陳洪德 吳桂輝 賴敏 羅海霞 崔坤平 李玉科

肺結(jié)核患者中有40.3%～66.7%的患者會(huì)出現(xiàn)廣泛的肺損傷[1-2],其中,約1.30%發(fā)展成結(jié)核性毀損肺(tuberculosis-destroyed lung,TDL)[3]。這類患者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)的廣泛破壞,不可逆的通氣功能障礙及通氣/血流比失調(diào),常伴有不同程度低氧、繼發(fā)感染、反復(fù)咯血和氣胸,致使其擁有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn),是肺結(jié)核患者主要死亡原因之一[4]。約16.81%的TDL患者需要入住重癥監(jiān)護(hù)室,其中,約30%需要有創(chuàng)機(jī)械通氣(invasive mechanical ventilation,IMV)治療[5-6]。此前僅有少量研究報(bào)道TDL-IMV患者死亡情況,并且側(cè)重報(bào)道不同IMV模式對(duì)患者預(yù)后的影響[7]。筆者對(duì)2017年1月至2021年12月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心重癥監(jiān)護(hù)室收治的107例TDL-IMV患者進(jìn)行回顧性分析,探討TDL-IMV患者臨床特征及死亡相關(guān)因素。

資料和方法

一、研究對(duì)象

采用回顧性研究方法,選取2017年1月至2021年12月成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心重癥監(jiān)護(hù)室收治的107例TDL-IMV患者作為研究對(duì)象,收集其臨床資料進(jìn)行分析。研究對(duì)象中男性64例(59.8%),女性43例(40.2%);平均年齡(42.41±9.83)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為17.38±1.06。本研究經(jīng)成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào):YJ-K2022-16-01)。

二、遴選標(biāo)準(zhǔn)

1.TDL診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[8],胸部影像學(xué)檢查表現(xiàn)為肺組織體積縮小,繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張或多發(fā)纖維厚壁空洞及鈣化,胸廓塌陷,鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位,胸膜增厚粘連等。

2.IMV治療指征[9]:(1)經(jīng)積極治療后病情仍持續(xù)惡化;(2)意識(shí)障礙;(3)呼吸形式嚴(yán)重異常:呼吸頻率>35～40次/min或<6～8次/min,節(jié)律異常,自主呼吸微弱或消失;(4)嚴(yán)重通氣和氧合障礙:充分氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后氧分壓(PaO2)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或二氧化碳分壓(PaCO2)進(jìn)行性升高,pH動(dòng)態(tài)下降。

3.納入標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)符合TDL診斷標(biāo)準(zhǔn)、IMV治療指征及進(jìn)行過(guò)IMV治療的患者。

4.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<14歲;(2)臨床資料缺失。

三、研究方法

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集研究對(duì)象流行病學(xué)資料(年齡、BMI、性別、居住地、文化程度、婚姻情況、吸煙、飲酒、卡介苗接種史、結(jié)核病患者接觸史等)、并發(fā)癥(咯血、氣胸、肺部感染、慢性肺源性心臟病等)、合并癥(AIDS、糖尿病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、慢性腎病等)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHE-Ⅱ評(píng)分)、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)、IMV原因(急慢性呼吸衰竭、感染性休克、心力衰竭等)、實(shí)驗(yàn)室檢查(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白水平、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、N末端B型鈉尿肽前體、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血?dú)夥治觥⑻狄航Y(jié)核分枝桿菌檢查等)、臨床結(jié)局(死亡、存活)等,對(duì)比分析不同臨床結(jié)局患者上述各項(xiàng)指標(biāo)情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、基本情況

研究對(duì)象中農(nóng)村居民占53.3%(57例),初中及以下學(xué)歷者占39.3%(42例),已婚者占65.4%(70例),吸煙和飲酒者分別占64.5%(69例)和33.6%(36例);有卡介苗接種史者94例(87.9%),有結(jié)核病患者接觸史者20例(18.7%)。并發(fā)咯血15例(14.0%)、氣胸20例(18.7%)、肺部感染94例(87.9%)、慢性肺源性心臟病54例(50.5%);合并AIDS 11例(10.3%)、糖尿病27例(25.2%)、支氣管哮喘17例(15.9%)、慢性阻塞性肺疾病35例(32.7%)、慢性肝病21例(19.6%)、慢性腎病18例(16.8%)。IMV主要原因分別為急性呼吸衰竭37例(34.6%)、慢性呼吸衰竭37例(34.6%)、感染性休克14例(13.1%)、急性左心功能不全31例(29.0%)。入住重癥監(jiān)護(hù)室后所有研究對(duì)象48 h內(nèi)最高APACHE-Ⅱ評(píng)分為15.31(11.00,20.00)分、平均SOFA評(píng)分為(6.85±2.34)分。107例研究對(duì)象中,有42例(39.3%)死亡,65例(60.7%)存活。

二、TDL-IMV患者死亡的影響因素分析

1.單因素分析:死亡組與存活組在是否吸煙,是否并發(fā)慢性肺源性心臟病,是否合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病,是否因急性呼吸衰竭、急性左心功能不全行IMV,以及入住重癥監(jiān)護(hù)室24 h內(nèi)白蛋白、CD4+T淋巴細(xì)胞、N末端B型鈉尿肽前體、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、PaCO2水平等方面,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 行有創(chuàng)機(jī)械通氣的結(jié)核性毀損肺患者發(fā)生死亡影響因素的單因素分析

2.多因素分析:以臨床結(jié)局(存活和死亡)為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,納入非條件多因素logstic回歸分析,變量賦值見表2。結(jié)果顯示,合并慢性阻塞性肺疾病、因急性呼吸衰竭行IMV、低蛋白血癥、高水平N末端B型鈉尿肽前體是TDL-IMV患者發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表2 多因素logisitic回歸分析變量賦值表

表3 行有創(chuàng)機(jī)械通氣的結(jié)核性毀損肺患者發(fā)生死亡影響因素的多因素logisitic回歸分析

討 論

TDL系晚期繼發(fā)性肺結(jié)核,屬于重癥活動(dòng)性結(jié)核病[10],需要IMV治療的TDL患者為重癥監(jiān)護(hù)室收治范圍,由于缺乏相關(guān)診療指南及管理專家共識(shí),因此,重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)此類患者的診治及管理有極高的難度。

本次回顧性分析納入的107例研究對(duì)象,雖然經(jīng)積極治療,但死亡比例仍高達(dá)39.3%,明顯高于Wang等[11]報(bào)道的重癥監(jiān)護(hù)室中需要IMV治療的結(jié)核病患者的死亡率(25.61%),與Thomas等[12]報(bào)道的結(jié)果相似(42.00%)。本研究中,吸煙雖然不是TDL-IMV患者死亡相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但研究對(duì)象中死亡組吸煙所占比例明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與Sailaja和Rao[13]報(bào)道的一致。同時(shí),Hsu等[14]研究發(fā)現(xiàn),吸煙是TDL患者并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此,吸煙可能僅是TDL患者需要IMV治療的危險(xiǎn)因素,對(duì)此類患者預(yù)后沒(méi)有影響。本研究中,死亡組并發(fā)慢性肺源性心臟病比例明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但多因素分析后并未顯示并發(fā)慢性肺源性心臟病與患者預(yù)后相關(guān)。Gayathri[15]的研究也認(rèn)為并發(fā)慢性肺源性心臟病提示TDL患者病情更重,但對(duì)比未合并慢性肺源性心臟病TDL患者并未增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。Kumar等[16]在對(duì)印度和巴西合并糖尿病的肺結(jié)核患者研究中發(fā)現(xiàn),合并糖尿病的肺結(jié)核患者持續(xù)存在高水平炎癥因子,而持續(xù)存在高水平的炎癥因子可能更易造成永久性肺損傷。本研究中,死亡組合并糖尿病的比例明顯高于存活組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但進(jìn)一步多因素分析后,合并糖尿病并不是TDL-IMV患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,推測(cè)合并糖尿病可能會(huì)增加發(fā)生TDL的風(fēng)險(xiǎn),與TDL-IMV患者預(yù)后無(wú)關(guān)。慢性阻塞性肺疾病是發(fā)生TDL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,TDL合并慢性阻塞性肺疾病的患者肺功能更差、全因死亡率更高[17],在TDL-IMV患者死亡相關(guān)多因素分析中,筆者觀察到合并慢性阻塞性肺疾病的TDL-IMV患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是未合并者的4.999倍。

Tiberi等[18]報(bào)道,急性呼吸衰竭行IMV治療是TDL患者主要的死亡原因。因急性呼吸衰竭行IMV治療也是本研究發(fā)現(xiàn)的患者死亡相關(guān)的變量,納入的患者中有37例(34.6%)因急性呼吸衰竭行IMV治療,其中22例死亡。多因素分析顯示,因急性呼吸衰竭行IMV治療者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加7.548倍,與其他研究結(jié)果基本一致[19-20]。

對(duì)患者入住重癥監(jiān)護(hù)室24 h內(nèi)的首次抽血檢查結(jié)果分析觀察,死亡組和存活組的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有明顯差異,且大多低于正常值,但在納入多因素分析后,CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<400 個(gè)/μl并非TDL-IMV患者死亡的危險(xiǎn)因素。在對(duì)研究對(duì)象IMV治療前最近1次的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋邪l(fā)現(xiàn),死亡組比存活組的氧合指數(shù)更低、PaCO2更高,但多因素分析中均未顯示其影響患者的預(yù)后。但Park等[21]對(duì)38例TDL-IMV患者研究發(fā)現(xiàn),較高的PaCO2水平與患者存活率增加相關(guān)。究其原因,可能與其研究是納入所有TDL患者后再做亞組分析有關(guān)。白蛋白作為體內(nèi)重要的蛋白組分,既參與免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、與多種化合物結(jié)合,還是維持有效血容量及組織修復(fù)的重要成分,其半衰期長(zhǎng),在嚴(yán)重疾病狀態(tài)下也會(huì)迅速下降。因此,白蛋白水平既可以反映患者的基礎(chǔ)情況,也可以反映患者疾病嚴(yán)重程度[22]。本研究發(fā)現(xiàn),TDL-IMV死亡患者白蛋白水平明顯低于存活患者,多因素分析顯示,低蛋白血癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是非低蛋白血癥患者的13.069倍,可能與死亡患者基礎(chǔ)情況更差,再并發(fā)嚴(yán)重疾病有關(guān)。筆者還觀察到,雖然因急性左心功能不全行IMV治療并不是TDL-IMV患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但N末端B型鈉尿肽高水平者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,糾正TDL-IMV患者心功能不全不僅能降低其死亡風(fēng)險(xiǎn),還可能會(huì)降低TDL患者需要IMV治療的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定的局限性。首先,由于TDL-IMV患者治療時(shí)間較短,抗結(jié)核治療在其中的有效性無(wú)法評(píng)估。第二,本研究為回顧性研究,在資料收集準(zhǔn)確性方面存在一定的欠缺,如部分患者于早期即積極行IMV治療,而部分患者可能待已呼吸微弱或者消失方才插管上機(jī),因此導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高。這些因素的混雜,會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏倚。第三,由于本研究納入研究對(duì)象的數(shù)量不多,因此,未能進(jìn)一步做亞組分析。

綜上所述,TDL-IMV患者死亡風(fēng)險(xiǎn)大,尤其是合并慢性阻塞性肺疾病、因急性呼吸衰竭需要IMV治療、低蛋白血癥和高水平N末端B型鈉尿肽的患者。筆者建議,對(duì)TDL患者早期的管理和干預(yù)(控制基礎(chǔ)疾病、預(yù)防肺部感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等)可能將此類患者阻擋在IMV治療前,從而降低其死亡風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)程耀:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析、獲取研究經(jīng)費(fèi);陳洪德:實(shí)施研究、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、統(tǒng)計(jì)分析、行政/技術(shù)/材料支持;吳桂輝:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、行政/技術(shù)/材料支持;賴敏和李玉科:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析;羅海霞:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù);崔坤平:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、統(tǒng)計(jì)分析