以腎上腺意外瘤首診的早期腎上腺結核一例

王蓮地 向菲 田嘉嘉 吳學毅 盧瑞東

腎上腺結核起病隱匿,結核分枝桿菌破壞腎上腺早期可出現類似腫塊樣不對稱增大,極容易被誤診為腎上腺腫瘤,從而影響疾病的治療方案及預后,提示臨床醫師對此要高度警惕。現將我科收治的1例患者報告如下。

臨床資料

患者,女性,28歲,體檢發現“左側腎上腺占位5個月”,于2019年5月18日就診于貴陽市第二人民醫院內分泌科。既往史無特殊病史。結婚2年,配偶體格健康,未受孕。月經史:13歲初潮,平素月經規律,半年前開始出現月經紊亂,表現為周期延長(約45～50 d)。父親有高血壓病,母親死于宮頸癌。查體:身高1.54 m,體質量55.5 kg,腰圍89 cm,體質量指數(BMI)23.40,左上肢血壓126/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),右上肢血壓134/97 mmHg。全身皮膚顏色未見改變,無紫紋、黑棘皮征。無滿月臉、多血質外貌。心、肺、腹查體無異常。實驗室及影像學檢查:血尿常規、血生化未見異常。腫瘤標志物:糖類抗原125:42.68 U/L(參考值:0～35 U/L)。性激素:睪酮0.48 nmol/L(參考值:1.21～8.97 nmol/L),泌乳素948.26 mU/L(女性卵泡期參考值:<460 mU/L),促卵泡生成素6.88 mIU/ml(參考值:卵泡期3.85～8.78 mIU/ml)、促黃體生成素3.52 mIU/ml(參考值:卵泡期2.12～10.89 mIU/ml)、孕酮2.17 nmol/L(參考值:卵泡期:0.99～4.86 nmol/L)、雌二醇205.20 pmol/L(參考值:卵泡期:97.2～439.2 pmol/L)。17α-羥孕酮:1.88 nmol/L(參考值:卵泡期0.16～3.37 nmol/L)。硫酸脫氫表雄酮:0.28 μmol/L(參考值:25～34歲女性2.67～9.18 μmol/L)。血紅細胞沉降率:28.00 mm/1 h(參考值:0～20 mm/1 h)。血漿甲氧基腎上腺素結果正常。不同時間點及1 mg過夜地塞米松抑制試驗的促腎上腺皮質激素(ACTH)和皮質醇分泌結果見表1。臥位和立位腎素-血管緊張素-醛固酮未見異常。γ-干擾素釋放試驗陽性。結核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗陰性。動態血壓正常。婦科B超檢查:(1)子宮大小正常;(2)右附件區域鈣化灶。胸部高分辨率CT掃描:可見右肺上葉、左肺下葉多發陳舊鈣化灶、纖維化灶;右肺中葉內側段及左肺下葉后基底段微小結節,肺內淋巴結。提示陳舊性肺結核可能(圖1,2)。盆腔CT掃描:子宮左后方鈣化;右側附件區占位伴鈣化灶(圖3,4)。腎上腺CT增強掃描提示雙側腎上腺增粗,左側腎上腺占位(圖5～8)?；驒z測:全外顯子組測序結果未見異常。染色體核型:46XX,數目以及核型未見異常。

圖1～9 患者,女,28歲,體檢發現“左側腎上腺占位5個月”。圖1、2為胸部高分辨率CT掃描,左肺下葉見結節樣高密度影(圖1箭示),邊界清,左肺下葉見條索狀密度增高影,邊界模糊(圖2箭示)。圖3、4為盆腔CT掃描,子宮左后方見結節樣高密度影(圖3箭示)。右側附件區見團塊狀稍低密度影,大小約34 mm×25 mm,CT值20 HU,其內見結節樣高密度影(圖4箭示)。圖5為腎上腺CT掃描,雙側腎上腺增粗,左側腎上腺可見團塊狀軟組織密度影(箭示),CT值約30 HU,密度尚均勻,邊界欠清,形態尚規則,大小約30 mm×22 mm。圖6為CT增強掃描,增強后動脈期CT值約47 HU。圖7為靜脈期CT值(約73 HU)。圖8為延遲期CT值(約64 HU),其內可見多發小片狀無強化壞死區(箭示)。圖9 為抗結核治療12個月后復查腎上腺CT掃描,右側腎上腺大小形態正常,左側腎上腺見大小約5 mm×8 mm不規則結節狀影(箭示)

表1 不同時間和1 mg過夜地塞米松抑制試驗的促腎上腺皮質激素和皮質醇節律

經多學科討論后初步診斷:左腎上腺意外瘤:腎上腺結核不排除;生殖器結核可能;陳舊性肺結核。針對生殖器結核,婦科會診建議行腹腔鏡+宮腔鏡檢查+子宮內膜活檢?；颊呔芙^進行上述檢查,同意診斷性抗結核藥物治療。異煙肼0.3 g/d,利福平0.45 g/d,乙胺丁醇0.75 g/d,吡嗪酰胺1.5 g/d。1年后隨訪腎上腺CT掃描提示左側腎上腺腫塊顯著縮小,右側腎上腺形態恢復正常(圖9)。復查8時皮質醇365.68 nmol/L、ACTH 13.8 pmol/L、血紅細胞沉降率13.42 mm/1 h,月經周期恢復正常,考慮治療有效。堅持抗結核療程滿12個月停藥。因自然受孕困難,外院檢查后考慮輸卵管堵塞。2021年行人工輔助生殖技術懷孕,2022年產下1子。最終診斷:(1)腎上腺結核;(2)婦科結核:(3)陳舊性肺結核。

討 論

腎上腺意外瘤(adrenal incidentaloma)是指在因非腎上腺疾病的其他原因行腹部影像檢查時意外發現的腎上腺占位性病變,直徑通常>1 cm。近年來,影像學技術不斷發展,腎上腺意外瘤檢出率逐年上升[1]。腎上腺意外瘤屬于一種特殊疾病的定義,由于缺乏臨床表現,因此病因診斷及鑒別診斷比較困難。以腎上腺意外瘤首診患者,既需要仔細評估其有無內分泌功能,也需鑒別其良惡性[2]。目前報道的以腎上腺意外瘤首診最終證實為無功能腺瘤者居多[3]。其次是嗜鉻細胞瘤、亞臨床庫欣綜合征、原發性醛固酮增多癥、腎上腺皮質癌、轉移瘤、先天性腎上腺皮質增生癥等,早期腎上腺結核的相關報道罕見。

結核分枝桿菌通過血液傳播到腎上腺,但高達12%的腎上腺結核患者為無癥狀感染。只有超過90%的腎上腺被破壞時,原發腎上腺皮質功能減退的相關臨床癥狀才會變得明顯。早期腎上腺結核在疾病初期由于分枝桿菌細胞壁的成分脂多糖可通過白細胞介素-1、腫瘤壞死因子α等細胞因子介導激活下丘腦-垂體-腎上腺軸,導致機體對皮質醇的需求增加,腎上腺反應性增大[4]。此外,在病變早期,炎癥細胞的浸潤及肉芽腫亦會導致腎上腺增大[5]。早期腎上腺結核臨床表現不典型,診斷困難[6-8]。以腎上腺意外瘤首診的患者,在等待進一步檢查、再次就診的過程中可能會出現焦慮情緒。本例患者“腫瘤”體積較大,性質一時難以確定時,由于對惡性腫瘤的恐懼,更傾向于選擇手術治療。然而,手術并非治療腎上腺結核的首選方式,術中可能會出現腎上腺危象的發生[9-10],且術后可能面臨腎上腺功能低下需終身內分泌激素替代治療的風險。

本例患者因體檢發現腎上腺意外瘤,入院后非同日多次監測血壓未見異常,24 h動態血壓正常,排除高血壓診斷?；颊邿o低血鉀,也沒有庫欣綜合征的表現,兒茶酚胺及腎素、醛固酮檢查結果正常,結合影像學表現很容易排除嗜鉻細胞瘤及原發性醛固酮增多癥的診斷。實驗室檢查提示硫酸脫氫表雄酮及睪酮水平降低,相對于正常的皮質醇水平而言, ACTH水平升高,處于亞臨床腎上腺皮質功能減退狀態。患者系青年女性,合并不孕及月經周期延長,雙側腎上腺增粗合并左側腎上腺占位,需重點鑒別先天性腎上腺皮質增生癥(congenital adrenal hyperplasia,CAH)。CAH患者長期高水平的ACTH刺激會導致雙側腎上腺增生,進而在增生的基礎上出現腫瘤樣病變[11]。長期未經診治的CAH患者,尤其是21-羥化酶缺乏患者腎上腺部位易于形成腫瘤。完善染色體核型分析及基因檢測,排除CAH。追問病史,發現患者2年前有密切的結核接觸史。結合肺部及盆腔CT掃描提示多處鈣化灶,提示有腎上腺外結核感染的證據,加之γ-干擾素釋放試驗陽性,高度懷疑腎上腺病變系結核感染所致。給予診斷性抗結核治療后月經周期恢復正常,血ACTH水平恢復正常,影像學所見左側腎上腺瘤體直徑縮小,說明治療有效,臨床上診斷為腎上腺結核。由于本例患者皮質醇及其節律均無異常,因此未使用糖皮質激素替代治療。該患者不孕癥考慮為生殖器導致輸卵管粘連可能性大。

由于結核病灶容易播散,如腎臟、生殖器、腹腔、淋巴結、脊柱等多個部位,臨床表現常常涉及多個系統,亦缺乏特異性,因此,提高該類疾病的診斷率更需要重視疾病一元論的診斷原則。本例患者以腎上腺意外瘤首診,早期缺乏典型的臨床表現,明確診斷及治療有相當的難度,極易出現診斷延誤使病情變得更加復雜,患者易遭受身體及心理的雙重打擊。因此,早期診斷和治療需要充分發揮綜合醫院的團隊醫療作用,加強多學科協作[12]。此外,結核病患者中亞臨床腎上腺皮質功能不全發生率高,建議同一狀態下測量基礎血清皮質醇和低劑量ACTH刺激試驗篩查結核病患者腎上腺功能不全[13]。對于以腎上腺意外瘤首診的患者,如有以下表現:(1)有結核接觸史;(2)存在腎上腺以外結核感染的證據;(3)CT掃描示腎上腺腫物有鈣化、壞死;(4)γ-干擾素釋放試驗陽性、結核感染T細胞斑點試驗陽性、PPD皮膚試驗陽性、血紅細胞沉降率加快,臨床不能用腫瘤或其他疾病解釋者,不論是否有腎上腺皮質功能減退的臨床表現,應考慮早期腎上腺結核的診斷。正確識別早期腎上腺結核并積極給予抗結核藥物治療可最大限度地保留殘存腎上腺功能,減少腎上腺皮質危象的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻王蓮地:采集臨床資料、撰寫和修改文章;向菲、田嘉嘉、吳學毅:對文章的知識性內容做批評性審閱;盧瑞東:提供圖片并對影像學資料進行審閱