醫護一體化護理模式在無創呼吸機治療COPD合并呼吸衰竭患者中的效果評價

孫社梅 徐鳳 周媛媛 呂敏 郭桂霞

流行病學最新調查數據顯示[1]，我國慢性呼吸系統性疾病死亡人數占城市總死亡率的11.57%，占農村總死亡率的14.96%，成為重大公共衛生難題之一。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是常見的慢性呼吸系統性疾病，以持續氣流受限且不完全可逆，同時伴有肺組織對氣體或顆粒的異常嚴重反應為主要臨床特征[2]。臨床以無創呼吸機輔助通氣為主要治療方式，能夠提高氧合，糾正缺氧，緩解臨床作用，且臨床療效得到認可，但是在救治過程中醫護協作至關重要[3]。而醫護之間良好的溝通協作是醫療工作安全的有效保障。美國護理協會將醫護一體化定義為醫生和護士之間的可靠合作過程，在雙方認可并接受各自行為及職責、保護雙方利益的前提下共同實現目標[4]。醫護一體化是指醫生和護士雙方共同合作、醫療以及護理相互交流，共同為患者提供護理服務的工作模式。醫護一體化普遍應用于腫瘤疾病、骨科術后康復等領域，有效改善患者抑郁情緒，提高康復質量[5]。為此，本文就醫護一體化在無創呼吸機治療COPD 合并呼吸衰竭患者中的價值進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2022 年5 月在泰州市中醫院肺病科治療的90 例COPD 患者為研究對象。患者及家屬對本次研究知情同意，并獲得醫院倫理委員會的批準；患者符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》中相關診斷標準[6]；經胸部X 線、實驗室等檢查確診。納入條件：符合上述診斷標準；患者意識清晰；患者年齡≥65 歲；有一定的自主咳痰能力。排除條件：合并嚴重心腎功能不全者；活動性肺結核伴咯血者；精神異常者；智力障礙者；聽視力功能障礙者；嚴重骨關節病變者；腦血管疾病者；上消化道出血合并休克者；Rikcker 鎮靜躁動評分≤4 分；拒絕使用呼吸機治療者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各45 例。兩組患者基線資料見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 干預方法

兩組均給予支氣管擴張、抗感染以及營養支持治療。同時均給予無創呼吸機（濟南駿馳生物科技有限公司 PA-900A）經口鼻面罩治療。呼吸機參數設置：吸氣壓力初始值設定為6～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）,呼吸頻率設置為12～20 次/min，設置呼氣壓初始值為2～3 cmH2O，根據病情調整參數，呼氣壓最大值可調整為5～6 cmH2O，吸氣壓最大值為15～20 cmH2O，病情穩定可調低參數。

1.2.1 對照組 實施常規護理，具體如下。

（1）心理護理：向患者講解呼吸機治療作用以及各種管道治療的重要性，減輕患者焦慮及抑郁情緒，并向患者講解治療成功案例，幫助患者樹立治療信心；對配合治療患者給予表揚和鼓勵。

（2）吸痰護理：向患者講解吸痰必要性，取得患者配合。吸痰時密切監測患者的生命體征、患者表情及肢體表現。

（3）體位護理：協助患者做好肢體擺放， 避免過度屈曲或外展。幫助患者按摩四肢，并協助患者做四肢主被動運動。

1.2.2 觀察組 實施醫護一體化護理干預模式，具體如下。

（1）建立醫護一體化專項管理小組：小組成員工作年限均在10 年以上，業務經驗豐富且具備中級職稱。其中護士長1 名，負責調配相關工作；主任醫師1 名，負責開具呼吸機參數調整等醫囑；1 名護士負責組織與策劃肺康復內容；其余2 名護士負責執行護理任務及研究數據的調查和分析，達到護理人員和醫生全方位合作目的。

（2）制訂流程：小組成員通過查閱資料及根據自身臨床經驗制訂具體護理流程。

（3）質量管理及成員溝通方式：對組內成員實施崗前培訓，主要分為醫護一體化流程、醫護一體化實施目的及意義和操作技術水平3 個部分，考核成績合格后方可上崗。建立微信群、QQ 群，便于組員溝通交流，同時每周召開例會匯報醫護一體化開展情況。

（4）醫護一體化干預實施：①一體化接待，首先由醫生和護士共同接待，通過溝通取得患者的信任與配合；其次評估患者潛在心理問題，通過病例分析、心理疏導等方式消除患者疑惑和心理恐懼，提高患者治療信心。②一體化病情探討，無創呼吸機治療時，醫護人員共同查房，及時掌握患者動態變化。醫生針對患者病情特點對護士實施專業知識講解，提出合理建議。及時將病情傳達給醫生，醫護靈活調整護理方案。③一體化健康宣教，由醫生向患者和家屬講解COPD 合并呼吸衰竭相關知識，講解無創呼吸機治療的優勢、重要性以及治療過程中的注意事項，無創呼吸機治療過程中可能存在的不良反應、并發癥，如排痰障礙、胃腸脹氣以及口咽干燥的處理方法。強調吸煙對疾病康復的影響，并勸阻吸煙患者戒煙。④一體化撤機指導，由醫護人員共同評估患者血氣分析指標，醫生負責告知撤機后可能發生的情況及應對方式。護士講解撤機后注意事項和強調呼吸訓練重要性，制訂康復方案，指導、督促患者實施訓練。撤機后護士密切監測患者生命體征，隨時做好上機準備。訓練內容主要包括胸式呼吸、腹式呼吸、縮唇式呼吸等自我呼吸控制訓練，每次訓練10～15 min，3 次/d；有效咳嗽咳痰訓練，患者取坐位雙腳著地，身體稍微前傾，雙手環抱1 個枕頭，有助于膈肌上升，進行數次深而緩慢的呼吸，于深呼吸末屏氣然后縮唇慢慢通過口腔盡可能地呼氣，再深吸氣后屏氣3～5 s，從胸腔進行2～3 次短促有力的咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌或者用自己的手壓上腹部幫助咳嗽或者患者取仰臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮增加負壓，有效咳出痰液。醫護人員共同向病情加重無法撤機患者及家屬解釋，做好心理安撫工作。

1.3 觀察指標

（1）肺功能：患者入院后1 d 和干預1 周后，護士應用肺功能檢測儀（山東高芯傳感器研究院有限公司 BK-LFT-Ⅰ）檢測患者第1 秒用力呼吸容積占預計值百分比（FEV1%pred），每分鐘最大通氣量占預計值百分比（MVV%pred），第一秒用力呼吸容積與肺活量比值（FEV1/FVC）。

（2）血氣分析：患者入院后1 d 及干預1 周后，護士采用血氣分析儀（深圳市西爾曼科技有限公司G100）分析PaO2、PaCO2及pH 值。

（3）生活質量：患者入院后1 d 及干預1 周后，護士采用慢性呼吸問卷（CQR）評價。問卷采用7分制（1～7 分）評分。問卷包括呼吸困難（5 個條目,1～35 分）、乏力（4 個條目，4～28 分）、情緒（7個條目，7～49 分）以及疾病控制能力（4 個條目，4～28 分）4 個維度共20 個條目，總分20～140 分，分數越高表示患者生活質量越高。量表Cronbach’sα為0.895，結構效度0.874，量表內部一致性較高[7]。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析方法，由雙人錄入，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肺功能指標比較

入院1 d 兩組患者肺功能指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預1 周后，觀察組各項指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺功能指標比較

2.2 兩組患者血氣分析比較

入院1 d，兩組患者血氣分析指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預1 周后，兩組均優于干預前，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血氣分析比較

2.3 兩組患者生活質量（CQR）評分比較

入院1 d 時，兩組患者CQR 量表的呼吸困難、乏力、情緒、疾病控制能力4 個維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預1 周后，兩組患者CQR 量表各維度評分均明顯升高，表明兩組患者的生活質量均有改善，但觀察組各維度評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質量評分比較（分）

3 討論

調查研究顯示[8]，在60 歲以上老年人群中，COPD 發病率高達7%，成為影響呼吸系統的高發病。由于患者呼吸功能減退，其血氧水平出現紊亂，導致組織缺氧，引起代謝物堆積，繼而引起呼吸衰竭的發生。目前，無創呼吸機是治療COPD 合并呼吸衰竭有效的治療方式，通過提高肺呼氣末正壓預防患者氣泡萎縮，調整呼吸肌功能，達到改善患者通氣功能、恢復血氧指標的治療效果[9]。但由于COPD 病情易反復，住院時間較長，患者長期受疾病折磨導致其對治療依從性降低，且在接受無創呼吸機治療后出現焦慮、煩躁等不良心理。國外報道研究顯示[10]，合理使用無創呼吸機和積極有效的護理能夠有效控制患者癥狀，減輕患者經濟負擔。有研究[11]結果顯示，有效的護理干預是影響COPD 患者治療效果的關鍵，能夠提高患者治療耐受性，對疾病的轉歸具有積極的作用。目前國內對于COPD 的護理工作多數由護士遵照醫囑簡單地執行護理行動，缺乏針對性和實用性。醫護一體化護理干預模式與傳統護理模式不同，其強調以患者為中心，醫護團結協作，調動患者及家屬積極性，全方位完成醫療服務過程的護理活動[11]。本研究醫護一體化干預模式由醫生和護士協作制定、實施無創呼吸機治療COPD 合并呼吸衰竭患者的康復干預措施。

3.1 醫護一體化護理模式可改善患者肺功能和血氣分析指標

本次研究結果顯示，干預1 周后，觀察組肺功能優于對照組，且兩組均優于入院1 d；兩組血氣分析指標均優于干預前，觀察組優于對照組，這與Duffy 等[12]研究結果相似。說明醫護一體化可促進患者肺功能及血氣分析指標的恢復。原因分析為醫護一體化護理模式是由醫護在相互尊重和信任的前提下，雙方共同具備一定專業知識和能力通過團結協作實現醫護知識及技能互補，能夠為患者提供良好的治療環境，幫助患者盡快康復。本研究中，COPD合并呼吸衰竭患者在醫護一體化護理模式下，醫護人員能夠共同對患者病情進行監測，及時獲取患者病情恢復進展，并根據疾病變化及時調整診治及護理方案，能夠預防患者出現并發癥的發生風險，縮短治療病程。其實施護理措施由醫護共同制訂，在患者入院后既能得到科學有效的健康指導，提高患者治療依從性，又能提高患者治療信心。同時配合適量的呼吸功能訓練指導能夠在一定程度上逆轉或穩定患者病理、生理改變，緩解患者的臨床癥狀，促使呼吸功能的恢復，改善肺功能[13]。

3.2 醫護一體化護理模式可提高患者的生活質量

本次研究結果還顯示，入院1 d 兩組呼吸困難、乏力、情緒、疾病控制能力比較差異無統計學意義，干預1 周后，兩組均高于干預前，且觀察組高于對照組 。這與楊霞等[14]研究結果相似。說明醫護一體化可提高患者生活質量。原因分析為COPD 患者主要表現為呼吸困難，運動耐力下降，導致患者生活質量降低。在醫護一體化護理干預中，注重對患者疾病宣教，提高患者對疾病認知和治療依從性，從而提高治療效果，改善呼吸困難及乏力等臨床癥狀[15]。同時醫生參與護理全程，醫生參與心理疏導起到事半功倍的效果，有效緩解患者負面情緒。并為患者提供呼吸功能訓練指導，其呼吸功能鍛煉能夠促使患者吸氣肌得到鍛煉，促進其功能的恢復，幫助患者胸式呼吸的呼吸形式向腹式呼吸模式轉變，提高患者肺活量，有助于患者肺功能的改善，促使患者氣流受限導致肺功能不全耐受性提高，從而有效提高患者的生命質量。綜上所述，無創呼吸機治療COPD 合并呼吸衰竭患者實施醫護一體化治療可促進血氣指標及肺功能的恢復，有效改善患者生活質量。但本研究由于條件和時間有限，研究對象僅為泰州市90 例COPD合并呼吸衰竭患者，且干預時間較短，研究結果缺乏全面、遠期評價，尚無法代表全部COPD 合并呼吸衰竭患者的整體情況。在今后的研究中，應延長隨訪時間，對患者康復情況及疾病預后持續跟蹤隨訪，并嘗試構建COPD 合并呼吸衰竭患者院外隨訪體系以及醫護一體化為一體遠程康復護理體系，進一步完善慢阻肺合并呼吸衰竭的護理模式。