思維導圖引導早期康復訓練對踝關節骨折患者術后功能恢復的影響

王興歌 鄧歡 宋瑩瑩 張春雷

外科手術為臨床治療踝關節骨折的重要手段，但術后仍存在踝關節功能障礙情況。康復訓練為踝關節功能恢復正常的核心內容，有利于改善踝關節背伸功能不良等情況[1]。目前臨床上對于該類患者的早期康復訓練尚無統一標準及流程，僅通過指導患者進行肌力訓練和協助患者進行被動屈伸練習遠遠不夠，患者存在踝關節功能恢復不良情況[2]。并且常規口頭指導康復訓練缺乏條理和重點，不易于理解和記憶。思維導圖是一種知識可視化工具，通過將分散信息整合為富有邏輯的圖形，以圖文并茂方式表達，方便患者理解和記憶，同時也能進一步增強干預效果。因此，本研究探討思維導圖引導早期康復訓練對踝關節骨折患者關節活動度及踝關節功能影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2022 年3 月本院診治的112例踝關節骨折患者作為研究對象。納入條件：經X線、CT 檢查確診為踝關節骨折；入院時伴有踝關節腫脹、疼痛、功能障礙及畸形；受傷至手術時間在1 周內。排除條件：病理性骨折或開放性骨折；患有嚴重心、肝、腎功能不全；認知功能障礙。按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組與對照組 ，各56 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。納入本研究患者均簽署知情同意書，且本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 康復訓練方法

1.2.1 對照組 予以常規康復訓練，如術后通過口頭和發放宣教手冊等指導患者進行肌力訓練，家屬協助患者進行被動屈伸練習，出院后在家自行訓練，由家屬監督。

1.2.2 觀察組 予以思維導圖引導患者早期康復訓練。

（1）組建護理團隊：小組成員由主治醫師、責任護士、護士長組成，由護士長擔任組長，且負責思維導圖早期康復訓練中的監督工作；主治醫師負責康復訓練的指導工作；責任護士負責干預措施的具體落實與效果評價。

（2）前期準備工作：結合患者身體情況、年齡、骨折情況、手術方式及軟組織損傷情況等設計關于早期康復訓練的思維導圖（圖1），設計時遵循主要到次要、一級到三級的原則，即將康復訓練分為住院期間和出院2 個模板，選擇簡單易懂關鍵詞、顏色豐富線條展示內容，提高患者注意力；其中，出院功能訓練通過電話、微信等方式進行指導。

（3）干預措施

1）住院期間：①術后1～2 d，指導家屬為患者行踝關節、足趾被動活動，2 次/d，10～15 min/次，同時針對患者病情和疼痛情況進行下肢按摩，以此放松肌肉并促進下肢血液循環。②術后3～4 d，指導患者進行踝關節主動活動，如背伸、跖屈活動等，禁止旋轉或內外翻，2 次/d，10～15 min/次。③術后5～7 d，逐步增加患者跖趾和踝關節屈伸運動強度、時間及次數，如3 次/d，20～30 min/次；同時指導患者進行直腿抬高和踝關節內外翻、旋轉等運動，2 次/d，10～15 min/次。

2）出院期間：①術后第2～3 周，持續進行踝關節的背伸、跖屈活動，4～5 次/d，20～30 min/次；并根據患者承受能力逐漸增加直腿抬高和踝關節內外翻、旋轉的運動量運動角度及力度，3次/d，20 min/次。②術后第4～5 周，在踝關節消腫、無明顯壓痛的前提下指導患者行拄拐活動，并嘗試腳尖落地行走，1 次/d，5～10 min/次。③術后第6～7 周，增加腳尖落地行走活動量，3 次/d，15～20 min/次。④術后第8 周，在X 線檢查恢復良好的前提下指導患者落地活動，3 次/d，10 min/次，并逐漸增加活動量。

1.3 觀察指標

（1）踝關節功能：于術前、術后3 個月采用量角器測量患者踝關節背伸、跖屈角度，測量時踝關節中立位0°，連續測量3 次，取平均值為最終結果。于上述時點采用美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評分量表[3]評估患者踝關節恢復情況，評估內容包括9 個維度，30 個條目，總分值為100 分，以得分越高表示踝關節功能恢復越好。

（2）疼痛程度：于術前、術后1 d、術后3 d、術后7 d、術后4 周采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[3]評估兩組患者疼痛，分值0～10 分，得分越高表示疼痛越重。

（3）踝關節腫脹程度：于術后即刻及術后1 d、3 d、7 d、4 周采用軟尺測量踝關節腫脹程度，以脛腓骨間溝外踝尖端水平起點，測量健側和患側的足內、外踝腫脹最高點，共測量3 次，取均值，并以患側和健側差值為腫脹值結果。

（4）平衡功能：于術前、術后3 個月采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）[4]和Pro-Kin 平衡測試儀（意大利Tecnobdy 公司）評定[5]。BBS 量表評估內容包括14 個條目，每個條目按照0～4 分計分，總分值56 分，以得分越高表示患者平衡能力越好。Pro-Kin 平衡測試儀在患者睜眼雙足站立情況下測量，分別包括前后軸穩定指數、左右軸穩定指數、A2～A6 穩定指數、A4～A8 穩定指數、圓周穩定性指數，以穩定指數數值越大表示穩定指數越好。

（5）步行能力：于術前、術后3 個月采用Tinnetti 平衡步態量表評估[4]，評估內容包括8 個條目，總分值為12 分，以得分越高表示步行能力越強。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較行獨立樣本t檢驗，組間及各時點間均數比較采用雙因素重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t法檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術前術后兩組踝關節功能比較

術前，兩組踝關節背伸、跖屈角度及AOFAS 踝-后足功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，觀察組的踝關節背伸、跖屈角度及AOFAS 踝-后足功能評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 術前術后兩組VAS 評分比較

雙因素重復測量方差分析顯示，兩組VAS 評分存在時間、組間及時間與組間交互作用，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，術后1 d、3 d、7 d、4周的VAS評分比較，以觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組術后3 d、7 d、4 周的VAS 評分呈明顯下降趨勢，均低于術后1 d（P＜0.05），見表3。

表3 術前術后兩組不同時點的VAS 評分比較（分）

2.3 術后兩組踝關節腫脹程度比較

雙因素重復測量方差分析顯示，兩組踝關節腫脹程度存在時間、組間及時間與組間交互作用，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，術后1 d、3 d、7 d、4 周的踝關節腫脹程度比較，以觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后3 d、7 d、4 周的踝關節腫脹程度呈下降趨勢，均低于術后1 d，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 術后兩組踝關節腫脹程度比較（cm）

2.4 術前術后平衡與步行能力比較

術前，兩組前后軸穩定指數、左右軸穩定指數、A2～A6 穩定指數、A4～A8 穩定指數、圓周穩定性指數、BBS、Tinnetti 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，觀察組的前后軸穩定指數、左右軸穩定指數、A2～A6 穩定指數、A4～A8 穩定指數、圓周穩定性指數、BRS、Tinnetti 評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 術前術后兩組平衡與步行能力比較

3 討論

踝關節骨折為臨床常見骨科疾病，通常是由直接或間接暴力因素所致。經流行病學調查，踝關節骨折約占全身骨折的3.92%[3]。患者可表現為踝部疼痛、腫脹、皮下淤斑、青紫及無法行走等一系列癥狀。現階段，臨床上針對該病多采取外科手術治療，如閉合復位經皮空心螺釘內固定術，既往研究[6]已證實其療效確切。但由于該類患者術后恢復周期較長，若得不到及時、有效的康復訓練可能會對患者踝關節恢復造成不利影響[7-8]。另外，有研究指出，該類患者對術后功能鍛煉的認知不足和缺少專業的指導，也是導致骨折后對位及功能鍛煉不理想的重要原因[2]，同時也會引發諸多并發癥，如患肢感染、下肢靜脈血栓、壓力性損傷、僵硬等，均會對患者日后的生活造成不利影響，因此臨床上應加以重視踝關節骨折患者的術后鍛煉。

康復訓練為臨床促進踝關節骨折患者踝關節功能恢復正常的重要措施。常規康復訓練更多的是通過口頭指導和宣教手冊完成，雖然簡單易行，但由于其內容冗雜，加之患者對醫學知識的不了解，往往不能很好地理解和記憶。因此本研究探索了一種思維導圖引導早期康復訓練用于踝關節骨折患者中，結果顯示，術后3 個月，觀察組的踝關節背伸、跖屈角度及AOFAS 踝-后足功能評分高于對照組，說明思維導圖可以提高對患者早期康復訓練指導的有效性。究其原因，可能是思維導圖圍繞康復訓練具體內容設計，以知識可視化的形式將康復訓練內容、訓練時間、訓練頻率等內容羅列出來，患者再通過查詢思維導圖充分了解此時應該進行的康復內容，進而使早期康復訓練知識更具有邏輯性和條理性[9-11]。加之考慮到患者對醫學名詞的不理解，選擇簡單易懂關鍵詞展示內容和顏色豐富線條展示分級所屬關系，讓患者更容易理解并建立記憶鏈接，以便患者及時獲取知識，達到增強干預效果的目的[12-13]；同時也能通過激發患者的積極性，讓其更加主動地參與到康復過程中。

本文思維導圖引導早期康復訓練主要是分為住院期間和出院期間兩大板塊。其中，住院期間的康復訓練內容包括踝關節、足趾被動活動、背伸、跖屈主動活動及直腿抬高、踝關節內外翻、旋轉等[14]；出院康復訓練內容是在上述基礎上增加運動力度、頻率，并逐漸過渡為腳尖落地行走、負重全腳掌落地行走[15]。為了使患者更好地記憶，本研究采取遞進式設計理念，通過環環相扣、層層遞進展示康復訓練內容，并通過思維導圖式形成教與學的直觀畫面，使患者充分掌握運動康復知識，并積極配合[16-17]。除此之外，可幫助患者更好地了解和掌握康復訓練的流程和目標，增強患者的自我管理和參與意識，使康復訓練更加系統化、科學化和高效化；通過循序漸進的訓練，可避免因過度訓練而導致患者疲勞、受傷等問題的發生，這對促進患者肢體功能恢復具有重要意義。在上述措施的干預下，觀察組患者的術后1 d、3 d、7 d、4 周VAS 評分、踝關節腫脹程度呈逐漸減輕趨勢，提示循序漸進的早期康復訓練有利于促進血液、淋巴液回流，減輕腫脹，緩解疼痛。

有研究指出[18]，踝關節周圍組織中含有大量的本體感受器，當其出現損傷時，則會使本體感覺反饋減退，并通過減弱神經肌肉的控制能力，引起關節周圍肌肉力量不平衡和功能性關節不穩；而平衡功能是決定患者術后步行能力恢復良好的關鍵，在患者接受手術治療后實施系統、全面、合理的康復訓練顯得十分重要。本研究所采取的思維導圖引導早期康復訓練與傳統的康復訓練不同，不僅重視住院期間的康復訓練，同時也將康復訓練延續至院外，根據患者承受能力逐漸增強訓練活動量，在漸進式康復訓練的引導下更有利于改善患者的平衡和步行能力[19-20]。本研究結果顯示，觀察組術后3 個月的前后軸穩定指數、左右軸穩定指數、A2～A6 穩定指數、A4～A8 穩定指數、圓周穩定性指數、BBS、Tinnetti 評分均高于對照組，說明思維導圖引導早期康復訓練更能進一步促進患者的平衡能力和步行能力恢復。

綜上所述，思維導圖引導早期康復訓練用于踝關節骨折患者中有利于促進踝關節恢復、減輕疼痛程度及緩解腫脹。由于本研究所選取病例均來自同一家醫院，樣本量較少，可能存在一定偏差，尚需開展大樣本多中心前瞻性研究。