ERAS 臨床護(hù)理路徑聯(lián)合情志護(hù)理在肝細(xì)胞癌介入術(shù)后患者中的應(yīng)用

李艷麗 高春輝 陶連元 付雯 盧沛 張璐

肝細(xì)胞癌（HCC）是一種肝細(xì)胞或膽道細(xì)胞的癌癥，早期一般無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、厭食、胸悶等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生命安全[1]。調(diào)查顯示，2020 年肝細(xì)胞癌發(fā)病率居全球第6 位，病死率居全球第3 位，患者人數(shù)逐年增加[2]。目前，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是治療肝細(xì)胞癌的有效方法，其操作簡便，創(chuàng)傷小，經(jīng)濟(jì)，適應(yīng)范圍廣，能延長患者生存時(shí)間，療效顯著[3]。但TACE 一般會(huì)對(duì)患者的身體造成不同程度的影響，帶來負(fù)面情緒，增加患者的心理壓力，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響，降低患者生活質(zhì)量[4]。因此，對(duì)接受TACE 的肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行科學(xué)合理的護(hù)理具有重要意義。

加速術(shù)后康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）實(shí)踐提高了術(shù)后快速、簡單恢復(fù)的機(jī)會(huì)，為患者帶來了短期和長期的益處[5]。數(shù)據(jù)表明，支持單位采用基于證據(jù)的ERAS 護(hù)理可將并發(fā)癥發(fā)生率降低10%～50%。ERAS 理念已應(yīng)用于大多數(shù)外科專業(yè)，在結(jié)腸切除術(shù)、直腸切除術(shù)等外科手術(shù)中均有研究。但迄今為止，ERAS 是否對(duì)TACE 患者有益尚不明確。此外，隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，研究表明疾病的康復(fù)與患者的心理、社會(huì)因素緊密相連，但在目前的臨床工作中，大多數(shù)患者只接受了常規(guī)的入院宣教，并未進(jìn)行合理且規(guī)范化的心理輔導(dǎo)，因此個(gè)體化情志護(hù)理對(duì)于緩解入院后患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，促進(jìn)疾病的緩解尤為重要，本研究探討基于ERAS 的臨床護(hù)理路徑聯(lián)合情志護(hù)理在肝細(xì)胞癌介入術(shù)后中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入我院2018 年1 月—2021 年1 月的肝細(xì)胞癌患者370 例為研究對(duì)象。納入條件：被診斷為肝細(xì)胞癌[6]并接受了TACE；TACE 后生命體征穩(wěn)定；具有獨(dú)立閱讀能力，能夠理解并完成問卷調(diào)查。排除條件：不需要TACE；生存時(shí)間＜3 個(gè)月；患有精神疾病；學(xué)習(xí)期間輟學(xué)；并且無法用正常語言交流。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，各185 例。對(duì)照組男102 例，女83 例；學(xué)歷：小學(xué)及以下56 例，初中78 例，高中及以上51 例；肝功能甲級(jí)140 例，乙級(jí)45 例；病理階段：I～I(xiàn)I 級(jí)101 例，III～I(xiàn)V 級(jí) 84 例；KPS 分?jǐn)?shù)72.61±8.04 分。觀察男101 例，女84 例；學(xué)歷：小學(xué)及以下63 例，初中69 例，高中及以上53 例；肝功能甲級(jí)143 例，乙級(jí)42 例；病理階段：I～I(xiàn)I 級(jí)104 例，III～I(xiàn)V 級(jí) 81例；KPS 分?jǐn)?shù)74.13±7.72 分。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

TACE 是基于通過導(dǎo)管將小顆粒輸送到腫瘤供血?jiǎng)用}中，以導(dǎo)致腫瘤動(dòng)脈供應(yīng)的栓塞或閉塞。該顆粒還含有用于特定腫瘤治療的化學(xué)治療劑。在無法手術(shù)的患者中，TACE 的生存率高于最佳支持治療[7]。最近公布的數(shù)據(jù)表明，與全身化療相比，使用藥物洗脫微珠進(jìn)行的載藥微球-TACE（Drug Eluting Beads TACE，DEB TACE）可以更好地控制局部腫瘤，并延長無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）[8]。副作用的發(fā)生率可被接受，因此，TACE 被認(rèn)為是盡可能長時(shí)間保持生活質(zhì)量的好方法[8]。

1.2.1 對(duì)照組 采取TACE 治療后的常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS 的臨床護(hù)理路徑聯(lián)合情志護(hù)理，具體如下。

1.2.2.1 基于ERAS 的臨床護(hù)理路徑案 ERAS 多模式循證恢復(fù)方案，是在選擇性結(jié)腸手術(shù)康復(fù)護(hù)理方案基礎(chǔ)上修改為涵蓋了TACE 手術(shù)的細(xì)節(jié)康復(fù)方案，見表1。

表1 基于ERAS 的臨床護(hù)理路徑方案

1.2.2.2 情志護(hù)理 包括說理開導(dǎo)法、順情解郁法、釋疑解惑法、移情易性法和暗示療法5 個(gè)方面。

（1）說理開導(dǎo)法：由于肝細(xì)胞癌的病情特點(diǎn)，多數(shù)患者可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，因此認(rèn)真分析疾病的特點(diǎn)以及患者的病情嚴(yán)重程度，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的了解程度，在說理開導(dǎo)中，對(duì)患者詳述日常調(diào)養(yǎng)和具體實(shí)施方法。

（2）順情解郁法：多數(shù)患者因肝細(xì)胞癌預(yù)后不良、病情的反復(fù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，可出現(xiàn)不健康心理狀態(tài)，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切注意患者的情緒變化，囑患者加強(qiáng)與其他人的溝通，可通過課堂的形式，在講解的過程中同時(shí)列舉成功克服不良心理狀態(tài)的成功案例，增強(qiáng)患者的自信心。此外，可鼓勵(lì)患者多聽旋律優(yōu)美的音樂，使患者心情舒暢，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

（3）釋疑解惑法：部分患者因?yàn)閷?duì)醫(yī)生產(chǎn)生猜忌、不信任等，甚至個(gè)別患者自行在網(wǎng)絡(luò)查找資料后，可能對(duì)疾病產(chǎn)生不客觀的誤解，甚至要求進(jìn)行根治性手術(shù)。針對(duì)出現(xiàn)上述狀況的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極進(jìn)行談心疏導(dǎo)，使患者能將不良情緒及相應(yīng)擔(dān)憂及時(shí)表達(dá)出來，解除患者的誤解和疑惑，以達(dá)到減輕其心理壓力、疏泄情志等目的。

（4）移情易性法：培養(yǎng)患者參加一系列可提高情趣高雅的活動(dòng)，如歌舞展示、音樂鑒賞、轉(zhuǎn)移患者自身的注意力，在放松過程中避免過度去關(guān)注自身的病情。

（5）暗示療法：醫(yī)務(wù)人員可通過語言或相應(yīng)行為使患者感知到預(yù)期表達(dá)的相應(yīng)觀點(diǎn)和建議。暗示療法的核心與醫(yī)護(hù)人員的感染力和穿透力息息相關(guān)，而非是單純的語言暗示。通過暗示療法，可進(jìn)一步增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，加強(qiáng)患者與醫(yī)護(hù)人員之間的配合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組惡心嘔吐、發(fā)熱、出血、腎功能損害等并發(fā)癥，并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

（2）疼痛：采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）[9]按照疼痛強(qiáng)度在10 cm 水平線上標(biāo)出疼痛程度，評(píng)分為0～10 分，評(píng)分越高表示疼痛越強(qiáng)。所有測量動(dòng)作均由同一操作員完成。

（3）睡眠質(zhì)量：應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[10]，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)長、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7 個(gè)條目。每項(xiàng)按0～3分等級(jí)評(píng)分，每項(xiàng)累計(jì)得分為PSQI 總分，0～21 分，得分越高表示睡眠越差。量表的 Cronbach’sα系數(shù)為0.845。

（4）生活質(zhì)量：應(yīng)用生活質(zhì)量量表（Quality of Life，QOL）[11]，包括身體機(jī)能、心理機(jī)能、社會(huì)機(jī)能、生活狀況，共74 項(xiàng)。總評(píng)分100 分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。Cronbach’sα系數(shù)為0.796。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者PSQI 各項(xiàng)評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組PSQI 各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組PSQI 各項(xiàng)分值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者PSQI 各項(xiàng)評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量和VAS 評(píng)分比較

介入術(shù)后，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組 ，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組QOL 評(píng)分（包括軀體功能、心理功能、物質(zhì)生活和社會(huì)功能）均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS 評(píng)分和QOL 評(píng)分比較（分）

3 討論

近年來，肝細(xì)胞癌的發(fā)病率逐漸上升，人群越來越年輕化[12]。TACE 是一種有效的肝細(xì)胞癌臨床治療方法，可通過中斷對(duì)腫瘤的供血并引起腫瘤組織壞死來延長患者的生存時(shí)間[13]。但由于肝細(xì)胞癌患者因病情進(jìn)展、治療過程中的不適及并發(fā)癥等原因，容易出現(xiàn)消極的心理狀況，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和預(yù)后[14]。因此，對(duì)接受TACE 治療的肝細(xì)胞癌患者采取有效的護(hù)理手段十分必要。

ERAS 作為一種新型的、科學(xué)的康復(fù)模式，是歐洲先進(jìn)的外科圍術(shù)期治療理論，廣泛應(yīng)用于普外科和婦產(chǎn)科圍術(shù)期[15]。其理念以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過優(yōu)化各種圍術(shù)期治療措施，結(jié)合外科、康復(fù)、麻醉、護(hù)理、心理學(xué)等多個(gè)獨(dú)立學(xué)科，協(xié)調(diào)配合以促進(jìn)患者康復(fù)，其臨床治療價(jià)值已被報(bào)道證實(shí)[16]。情志護(hù)理是一種整體性和創(chuàng)造性的護(hù)理模式，旨在使患者在身心上都感到舒適[17]。本研究通過ERAS結(jié)合情志護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組在聯(lián)合干預(yù)后的臨床療效高于對(duì)照組，患者的生活質(zhì)量得到改善。這主要是因?yàn)镋RAS 結(jié)合情志護(hù)理干預(yù)可以通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前健康教育和有效的心理護(hù)理來緩解患者的焦慮[17]。根據(jù)每位患者的情況進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，詳述了手術(shù)方案和康復(fù)措施，讓患者及家屬積極配合手術(shù)，安全度過圍術(shù)期[18]。

3.1 基于ERAS 的護(hù)理路徑聯(lián)合情志護(hù)理可以有效減少并發(fā)癥

本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（14.59%）低于對(duì)照組（33.51%）。表明，基于ERAS 的護(hù)理路徑聯(lián)合情志護(hù)理可以減少肝細(xì)胞癌TACE 患者的并發(fā)癥。原因如下：在臨床實(shí)踐中，對(duì)肝細(xì)胞癌行TACE 的患者通常進(jìn)行傳統(tǒng)護(hù)理。雖然在護(hù)理方面有一定的作用，但不能調(diào)動(dòng)患者的自我能力和意愿。圍術(shù)期疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的主要原因，也是阻礙患者盡快進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的主要原因。超前鎮(zhèn)痛可以減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[19]。圍術(shù)期過度補(bǔ)液會(huì)影響患者術(shù)后的康復(fù)過程，術(shù)后無限量補(bǔ)液也會(huì)延長住院時(shí)間。既往研究表明，ERAS 超前鎮(zhèn)痛減少了患者的補(bǔ)液，緩解了患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和認(rèn)知障礙，從而縮短了導(dǎo)管拔除時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，并減少了住院費(fèi)用[17]。Elsarrag 等[20]的薈萃分析顯示，ERAS 能縮短脊柱手術(shù)后的住院時(shí)間和降低患者再入院率；還減少了術(shù)后疼痛，節(jié)省了住院費(fèi)用，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，這與本研究結(jié)果一致。

3.2 基于ERAS 的護(hù)理路徑聯(lián)合情志護(hù)理可有效緩解疼痛

結(jié)果顯示觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組。原因如下：肝細(xì)胞癌TACE 患者常有不同程度的痛覺，這與化療藥物的種類和劑量密切相關(guān)，但護(hù)理措施只能在一定程度上緩解疼痛感。情志護(hù)理側(cè)重于向接受TACE 治療的肝細(xì)胞癌患者詳細(xì)介紹肝細(xì)胞癌知識(shí)，并提供充分的健康教育，幫助他們了解應(yīng)用TACE 手術(shù)的重要性。同時(shí)，情志護(hù)理可以引導(dǎo)患者從原動(dòng)力的挖掘中獲得啟發(fā)，使患者將注意力轉(zhuǎn)移到主動(dòng)抗癌上。此外，情志護(hù)理可以通過多種方式分散患者的注意力，使患者主動(dòng)尋求有效措施，減輕痛覺，提高疼痛耐受性，具有一定的改善作用。最后，基于ERAS 的護(hù)理路徑采用超前鎮(zhèn)痛，這也減輕了患者術(shù)后的疼痛。

3.3 基于ERAS 的護(hù)理路徑聯(lián)合情志護(hù)理可改善睡眠

由于肝細(xì)胞癌接受TACE 的患者對(duì)疾病的發(fā)展存在不確定感，容易出現(xiàn)各種不良心理問題，進(jìn)而導(dǎo)致入睡困難、睡眠淺、頻繁醒來等睡眠障礙。此外，疼痛刺激可能導(dǎo)致血清素系統(tǒng)及其受體功能障礙，導(dǎo)致快速眼動(dòng)睡眠剝奪，從而降低患者的睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在應(yīng)用ERAS 聯(lián)合情志護(hù)理后睡眠有所改善。ERAS 聯(lián)合情志護(hù)理可以影響人的心理健康，提高個(gè)人積極性，樹立克服困難的信心，有效緩解不良情緒。此外，睡眠質(zhì)量的改善與疼痛感降低相關(guān)[21]。

3.4 基于ERAS 的護(hù)理路徑聯(lián)合情志護(hù)理可有效提高生活質(zhì)量

基于ERAS 的護(hù)理路徑聯(lián)合情志護(hù)理可制訂科學(xué)可行的目標(biāo)，探索出現(xiàn)異常的做法，聽取反饋，總結(jié)評(píng)價(jià)，將患者注意力轉(zhuǎn)移到問題的解決方案上。此護(hù)理模式針對(duì)患者存在的問題進(jìn)行健康教育，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)其發(fā)現(xiàn)自己的進(jìn)步，并能增強(qiáng)抗擊疾病的信心，使患者實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)生活積極性，減少逃避和屈服的念頭，解決困難和問題，提高生活水平[22]。

4 結(jié)論

基于ERAS 的護(hù)理路徑聯(lián)合情志護(hù)理能夠有效減少肝細(xì)胞癌TACE 患者的并發(fā)癥，減輕疼痛，改善睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變和人民生活水平的提高，患者對(duì)住院期間的舒適度提出了更高的要求。通過基于ERAS 的護(hù)理路徑聯(lián)合情志護(hù)理的應(yīng)用，證明只要醫(yī)務(wù)人員有高度的責(zé)任感，以患者為中心，從細(xì)節(jié)上做好護(hù)理工作，就能夠滿足患者的健康需求。但需要注意的是，本研究為單中心研究，僅在短時(shí)間內(nèi)評(píng)估了患者的護(hù)理效率。因此，在未來的研究中，仍然需要進(jìn)行大樣本和長期的調(diào)查，這也將成為我們團(tuán)隊(duì)未來研究的重點(diǎn)。