危重癥患者失禁相關(guān)性皮炎預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)

甘曉慶 胡麗立 王芬 嚴洋 胡琴 石澤亞

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮膚頻繁接觸于大便和或小便中的炎性刺激物質(zhì)，致使患者肛周、會陰、腹股溝、臀部或大腿內(nèi)側(cè)受到刺激，使皮膚發(fā)生炎性反應(yīng)和損害[1]。調(diào)查顯示[2]，IAD 的患病率為5.6%～50%，發(fā)病率為3.4%～25%，危重癥患者IAD 發(fā)生率高達36%～50%[3]，一旦發(fā)生IAD，不僅會給患者帶來心理上的不愉快，增加壓力性損傷風(fēng)險[4]，降低生活質(zhì)量[5]，影響睡眠和行走，還會增加住院費用，延長患者住院時間。有研究表明[6]臨床護理人員缺乏對IAD 相關(guān)專業(yè)知識的儲備，對IAD 的認知和護理方法主要來源于以往護理經(jīng)驗，缺乏循證依據(jù)，導(dǎo)致不同的醫(yī)療機構(gòu)的護理管理措施差異較大。目前，國內(nèi)外缺乏危重癥成人患者IAD 管理的專業(yè)共識或指南，醫(yī)護人員以循證證據(jù)為指導(dǎo)，制訂出科學(xué)、有效、正確的預(yù)防及管理措施來處理患者IAD 的問題，顯得至關(guān)重要。因此，本研究通過循證醫(yī)學(xué)的方法檢索國內(nèi)外有關(guān)危重癥成人患者IAD 預(yù)防與管理的相關(guān)證據(jù)，運用“6S”方法提取匯總最佳證據(jù)，從而為臨床工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

采用PIOST模式[7]構(gòu)建循證問題，P（population）為證據(jù)的應(yīng)用人群，即發(fā)生IAD 的成人危重癥患者；I（intervention）表示干預(yù)措施，為皮膚護理方法、IAD 評估工具、IAD 護理產(chǎn)品、大小便收集工具、IAD 護理制度；P（professional）表示醫(yī)院管理者、醫(yī)/護人員等應(yīng)用證據(jù)的實施者；O（outcome）表示結(jié)局指標，IAD 發(fā)生率、IAD 發(fā)生時間、IAD 嚴重程度、IAD 愈合時間、護士知曉率等；S（setting）表示監(jiān)護室等應(yīng)用證據(jù)的場所；T（type of evidence）表示證據(jù)類型，即BMJ 指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識和與本研究內(nèi)容密切相關(guān)的原始研究。

1.2 證據(jù)檢索策略

基于證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型[8]進行危重癥成人IAD 患者預(yù)防和管理的最佳證據(jù)檢索。 以“inconvenience dermatitis、inconvenience associated dermatitis、fecal inconvenience、urinary inconvenience、moisture injury、nursing、management、treatment”為英文關(guān)鍵詞；以“失禁相關(guān)性皮炎、失禁性皮炎、大便失禁、尿失禁、潮濕性皮膚損傷、護理、重癥”為中文檢索詞，檢索Up To Date，BMJ best practice ，Cochrane，OVID，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究官網(wǎng)，國際指南協(xié)作網(wǎng)，加拿大安大略注冊護士協(xié)會（registered nurses’association of ontario，RNAO）網(wǎng)站，世界造口師治療協(xié)會，美國傷口造口失禁護士協(xié)會，國際造口協(xié)會，美國指南網(wǎng)，中國指南網(wǎng)，Pubmed，Web of Science ，CBM，萬方，維普，CNKI 等數(shù)據(jù)庫，檢索均采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方法。檢索時間范圍為2012 年2 月—2022 年2 月。

1.3 證據(jù)納入及排除條件

納入條件：研究對象為危重癥成人IAD 患者；年齡≥18 歲；研究內(nèi)容涉及IAD 評估與干預(yù)；研究結(jié)局指標涉及IAD 發(fā)生率、IAD 發(fā)生時間、IAD嚴重程度、IAD 愈合時間、護士知曉率等；文獻類型為BMJ、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識；語言為中/英文。排除條件：無法獲得全文、內(nèi)容不全的文獻；指南解讀類或簡要版本的文獻；文獻類型為研究草案、計劃書、文獻綜述、摘要、案例報告等；未通過質(zhì)量評價的文獻。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價標準

本研究納入的指南采用AGREE Ⅱ評價工具，該工具包括6 個領(lǐng)域：范圍和目的、嚴謹性、適應(yīng)性、清晰性、獨立性以及相關(guān)人員，總23 個條目，附加2 個總體評價條目，每個條目的評分為1～7 分，各領(lǐng)域分數(shù)的計算：[（實際分數(shù)—最低可能分數(shù)）/（最高可能分數(shù)—最低可能分數(shù)）]×100%，評分越高表示該條目符合程度越高[9]。推薦的依據(jù)為：6 個維度得分均＞60%，為強烈推薦（A 級）；有3 個或3 個以上維度得分＞30%，且有維度得分＜60%，為推薦（B 級）；有3 個或3 個以上維度得分＜30%，為不推薦（C 級）。

對臨床決策類證據(jù)，國內(nèi)外缺乏一致的證據(jù)質(zhì)量評價工具，對權(quán)威數(shù)據(jù)庫來源的證據(jù)則視為高質(zhì)量證據(jù)，反之則由2 名研究人員獨立閱讀全文信息，采用 澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心 的質(zhì)量工具，追溯原始文獻質(zhì)量， 未執(zhí)行證據(jù)制定的標準與流程則視為低質(zhì)量證據(jù)。

系統(tǒng)評價采用（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）評價工具[10]，該評價工具共包括11 個條目，評價選項及得分分別為“是（1 分）、否（0 分）、不清楚或未提及（0.5 分）”，總分11 分。其中，0～4 分為低質(zhì)量，5～8 分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。

采用2016 版JBI 循證質(zhì)量評價工具[11]對專家共識、RCT、類實驗、橫斷面研究進行質(zhì)量評價，以“是、否、不清楚、不適用”6 個條目為評價標準。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評價過程

2 名循證護理專業(yè)人員根據(jù)評價標準將納入的證據(jù)單獨開展質(zhì)量評價，當意見不同時，由第3 名循證護理成員介入，終極結(jié)果由小組討論是否納入。

1.6 證據(jù)的提取和整合

通過內(nèi)容分析法對納入證據(jù)及證據(jù)的基本信息、質(zhì)量評價結(jié)果、結(jié)局指標、研究結(jié)論等進行提取和匯總。英文文獻證據(jù)首先由2 名研究人員提取英文原文，翻譯后將原稿和翻譯稿給循證護理小組專家進行指導(dǎo)，最終形成中文版推薦意見。提取證據(jù)后，2 名研究人員將整合證據(jù)。標準如下：如果某一研究內(nèi)容只有1 篇文獻推薦，則直接納入；如果某一研究內(nèi)容中有2 篇及以上的文獻提出了類似的建議，經(jīng)研究人員討論分析后，將其合并為一條推薦意見；如證據(jù)內(nèi)容互補時可直接合并，根據(jù)匯總結(jié)果，將采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[12]對納入證據(jù)進行等級劃分，可分 為1～5 級，Level 1 為最高級,Level 5 為最低級,預(yù) 分級后，基于JBI 的FAME[12]結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，將證據(jù)分為強推薦（A 級）和弱推薦（B 級）。

2 結(jié)果

2.1 納入證據(jù)的一般特征

通過“6S”方法初步檢索出共1025 篇文獻，經(jīng)NoteExpress 軟件查重，閱讀標題摘要后，納入98 篇文獻，閱讀全文后納入1 篇指南[13]，1 篇系統(tǒng)評價[14]，7 篇證據(jù)總結(jié)[15-21]，2 篇專家共識[22-23]，共11 篇文獻。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入證據(jù)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價 本研究納入指南1 篇[13]，來源于NICE 網(wǎng)，經(jīng)評價指南總體質(zhì)量為B 級，各領(lǐng)域標準化百分比及2 項評價結(jié)果，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究共納入1 篇來自Pubmed 的系統(tǒng)評價[14]，1 篇來源于JBI 證據(jù)追溯的原始文獻，除條目10 為“否”外，剩余條目結(jié)果均為“是”，準予納入。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價 本研究納入專家共識共2 篇[22-23]，1 篇來源于Pubmed，1 篇來源于美國傷口造口失禁護理學(xué)會，6 個條目的評價結(jié)果均為“是”，予納入。

2.2.4 隨機對照文獻質(zhì)量評價 本研究共納入1篇來源于JBI 的RCT[24]，除條目6 結(jié)果為“否”外，剩余條目結(jié)果均為“是”，準予納入。

2.2.5 類試驗的質(zhì)量評價 本本研究納入類實驗共2 篇[25-26]，1 篇來源于中國知網(wǎng)，1 篇來源于JBI證據(jù)追溯的原始文獻，經(jīng)評價，所有條目結(jié)果均為“是”，準予納入。

2.2.6 橫斷面研究的質(zhì)量評價 本研究納入橫斷面研究共1 篇[27]，來源于JBI 證據(jù)追溯的原始文獻，除條目4 和6 為“否”和“不清楚”外，剩余條目結(jié)果均為“是”，準予納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述

經(jīng)過科學(xué)、全面、嚴格的對成人危重癥IAD 患者失禁相關(guān)性皮炎的證據(jù)進行檢索、評價、分析、提取和整合，最終形成了20 條推薦意見的最佳證據(jù)，并將其歸納為IAD 的評估和預(yù)防（內(nèi)容包括1～5）、失禁護理（內(nèi)容包括6～9）、IAD 的皮膚護理方法（內(nèi)容包括10～18）和IAD 護理人員培訓(xùn)與管理（內(nèi)容包括19～20）4 個方面，見表3。

表3 危重癥患者IAD 預(yù)防和管理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 危重癥成人患者IAD 預(yù)防和管理證據(jù)總結(jié)的目的

目前，我國缺乏規(guī)范的護理程序和完善的管理體系[28]。危重患者有很高的IAD 風(fēng)險，盡早識別和干預(yù)IAD，可有效降低醫(yī)院獲得性壓力性損傷的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量[29]。有研究[30-31]顯示，在臨床上，IAD 的預(yù)防和護理往往全被忽視，長期以來，臨床護士對IAD 的認識不足，常與壓力性損傷相混淆，導(dǎo)致部分IAD 患者的皮膚護理措施不及時、不正確，護士難以識別和評價IAD，缺乏防護意識，最終加重患者病情，影響生存質(zhì)量。這與Pather 等[32]研究結(jié)果一致，將最佳證據(jù)應(yīng)用，開展IAD 循證護理實踐，可以強化護士對患者皮膚損傷評估能力，并提高護理操作的規(guī)范性。本研究對危重癥成人IAD 患者的證據(jù)進行總結(jié)，指導(dǎo)護士為患者進行日常皮膚保護，并進行嚴格的質(zhì)量控制，為臨床護士在處理IAD 問題時提供依據(jù)，按照規(guī)范化的流程進行，以縮短患者的康復(fù)時間，提高患者生存質(zhì)量。

3.2 本研究總結(jié)的最佳證據(jù)具有科學(xué)性

通過證據(jù)的科學(xué)檢索、篩選和評價，對涉及危重癥成人IAD 患者預(yù)防和管理的相關(guān)證據(jù)進行全面提取并匯總最佳證據(jù)。本研究共納入指南1 篇[13]、系統(tǒng)評價1 篇[14]，專家共識2 篇[22-23]，最佳證據(jù)總結(jié)7 篇[15-21]。納入的1 篇指南[13]其評價結(jié)果為B 級，表明指南在制訂過程與方法學(xué)運用上較為科學(xué)嚴謹，質(zhì)量可靠。本研究所納入的系統(tǒng)評價[14]經(jīng)嚴格的方法學(xué)評鑒后文獻質(zhì)量較高；2 篇專家共識[22-23]圍繞IAD 患者進行描述的，文獻整體質(zhì)量較高。證據(jù)的提取、翻譯、整合過程均由2 名具有循證醫(yī)學(xué)背景的研究人員合作進行，可以最大程度高質(zhì)量、客觀、全面地呈現(xiàn)該領(lǐng)域的最佳證據(jù)情況。本研究得到的20 條證據(jù)，提供了危重癥成人IAD患者評估、預(yù)防、管理、治療的方法。思路清晰、結(jié)構(gòu)性強，能夠幫助醫(yī)護人員更好的認識IAD 的知識，改進臨床護理措施。

3.3 本研究總結(jié)的最佳證據(jù)具有實用性

證據(jù)1～5 闡述了IAD 的評估和預(yù)防，主要包括評估的必要性、評估的工具以及評估的方法。證據(jù)建議，采用標準化的IAD 評估工具對危重癥患者進行識別護士每天定期檢查、動態(tài)評估和描述患者會陰皮膚情況，如有異常，詳細記錄破損位置、面積、性質(zhì)、外觀，并做好記錄和處理。

證據(jù)6～9 闡述了大小便失禁患者的評估和護理。證據(jù)表明，護士為患者提供治療和制訂管理計劃時，最常用的方法仍然是根據(jù)患者失禁狀態(tài)和偏好選擇合適的失禁護理產(chǎn)品。目前使用吸收性產(chǎn)品設(shè)計和使用的臨床研究也鮮有報道。

證據(jù)10～18 闡述了IAD 患者皮膚保護和清潔的方法，研究顯示，不同pH 值皮膚護理產(chǎn)品對皮膚屏障功能的影響有差異，pH 4.0 的產(chǎn)品效果更佳。Brook 等[25]指出為避免老年患者皮膚進一步干燥，應(yīng)用pH 5.5 的免沖洗清潔劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肥皂清潔，這與Hodgkinson 等[33]研究一致。2017 年王冷等[34]在研究中分析了Beeckman[35]總結(jié)的IAD 最佳證據(jù)，強調(diào)IAD 的早期識別與干預(yù)需要通過多方位綜合尿失禁護理計劃，以降低皮膚與相關(guān)刺激物的接觸，但分析中發(fā)現(xiàn)盡管有這些策略，目前仍然缺乏具體實施計劃。

證據(jù)19～20 闡述了醫(yī)務(wù)工作者需要周期性接受失禁相關(guān)性皮炎診斷和評估的教育和培訓(xùn)學(xué)習(xí)，照顧尿失禁的患者時，建議臨床護士和患者家屬都接受失禁管理和護理的教育。有研究表明，護士應(yīng)具備識別和診斷IAD 的能力。護士對IAD 的認識不足會導(dǎo)致在臨床工作中將患者的IAD 與壓力性損傷的混淆，同時浪費護理資源，因此，準確評估IAD 非常重要。

4 小結(jié)

本研究對預(yù)防和管理危重癥患者IAD 相關(guān)的最佳證據(jù)進行了匯總，為臨床實踐方案的制定提供了一定的理論依據(jù)。出于對中西方不同背景的差異，建議醫(yī)護人員在循證證據(jù)轉(zhuǎn)化的過程中，需要依據(jù)證據(jù)的具體內(nèi)容對患者進行全面評估，充分考慮科室的人員、設(shè)備、財務(wù)、患者意愿及經(jīng)濟條件等因素，制訂個性化的預(yù)防和管理措施，合理進行臨床實踐，改善患者癥狀，降低IAD 發(fā)生率，以提高患者生存質(zhì)量。