基于成果導向教育理念的案例教學法在兒科護理臨床教學中的應用

李釵 穆艷 魏平珠 潘佳文

2015—2016 年國家陸續出臺重大政策，提出“推進高等醫學院校兒科人才培養，定向支持兒科專業規范化培訓，提高隊伍整體素質”等兒科醫護人員隊伍建設的意見[1-2]。兒科護理作為一個特殊的護理領域，由于服務對象的特殊性，導致兒科護理工作難度增加[3]，對護士的理論知識、專業技術及臨床護理能力的要求要高于其他科室。成果導向教育（outcome-based education,OBE）是一種基于學習成果的教育理念，是以學生為中心，以學生預期最終獲得的核心能力為目標設計課程體系的一種教育模式，該模式重點關注學生核心能力的產出和自我效能感的提升[4]。案例教學法（case-based learning,CBL）是圍繞一定的教學目的，以學生為主體，以臨床案例為基礎，把實際中真實的臨床情景加以典型化處理，引導學生分析、討論和思考，以提高護生臨床思維和臨床能力[5-7]。本研究以OBE理念為基礎，對兒科實習護生開展案例教學，探討其可行性，以期為臨床護理教學提供參考借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年6 月—2022 年6 月在福建省某三級甲等醫院兒科實習的護理本科生60 名為研究對象。納入條件：全日制護理本科生；首次進入兒科實習；自愿參加并簽署知情同意書。排除條件：在本研究之前已經接受過OBE 理念教學或案例教學；無法完成實習，中途退出研究，或出勤率低于90%；正在參與其他教學改革課題。

按照組間基本資料匹配的原則將研究對象分為觀察組和對照組，各30 例，每5 名護生為一小組。對照組中男4 名，女26 名；平均年齡21.77±0.63 歲。觀察組中男4 名，女26 名；平均年齡21.90±0.71歲，兩組護生一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 對照組一對一臨床跟班帶教，采用多媒體課件進行集中授課的教學模式，講解理論知識和技能培訓。

1.2.2 觀察組 在傳統教學模式的基礎上采用基于OBE 理念的案例教學法。共分為4 個步驟，實施過程如下：

（1）成立基于OBE 理念的案例教學小組：由兒科護士長、總帶教和5 名臨床帶教老師組成教學小組，共7 名成員，其中碩士2 名、本科5 名，均經過統一的培訓和考核。

（2）明確教學成果，制訂教學目標：以OBE理念為依據，從臨床（外部）需求和護生需求出發，通過設計教學案例，構建臨床情境，以提高護生臨床能力和共情能力為最終教學成果，以護生掌握兒科常見病護理常規和操作技術為教學目標，實施基于OBE 理念的案例教學法。

（3）構建教學案例庫：根據以上的教學成果，構建相關的教學案例。構建教學案例的步驟：①收集案例素材，教學小組選取兒科常見的6 種案例，包括惡性腫瘤、先天性腎積水、先天性膽道閉鎖、先天性尿道下裂、先天性巨結腸及急性闌尾炎等，根據教學目標設計典型案例；②撰寫案例樣本，從教學和培養目標出發，根據前期收集的案例素材，以臨床典型真實病例為基礎，編寫信息完整的典型病例，內容涵蓋病例進展全程、病例重點、難點、疑點、思考題、討論題及課程思政綱要，支持護生充分使用學校及醫院的網絡資源，提供查閱資料所需的鏈接及網址等重要知識點；③構建索引性問題，通過在案例中設置問題，引導護生發現問題，分析并解決問題，如在“先天性尿道下裂術后尿瘺”案例中，設置問題為：出現尿瘺的原因有哪些？術后持續導尿管中少尿或無尿的原因及處理步驟？面對患兒及家長的焦慮，如何設身處地幫助他們？如何幫助患兒克服遭遇同伴嘲笑等心理障礙？如何解決家長擔心疾病影響將來生育問題？患兒的護理診斷有哪些？可采取哪些相對應的護理措施？等等。教學成員同時設定案例編寫應遵循的六大原則，即①以典型真實案例為基礎，從臨床實踐出發，體現專科特色，可對不同病例進行整合；②以問題為索引，圍繞病情發展，設置不同問題引導護生思考討論；③以臨床思路為主線，案例體現臨床進展，符合患兒及家長心理變化過程，逐步引導護生臨床能力提升；④以相關知識為支撐，將不同領域知識與教學目標關聯，縮短理論到實踐、基礎到臨床的距離，以提升臨床能力和共情能力；⑤以整合與互動為手段，案例的設計要引導護生討論、思考，建立臨床思路，解決臨床問題；⑥體現課程思政要素，案例中結合臨床實踐，穿插思政元素，體現課程思政實施綱要。最終教學小組匯集不同的案例形成案例庫。

（4）教學實施：每周進行1 次案例教學，①課前預習，根據臨床實踐及教學進度，帶教老師從案例庫選取典型案例和課件資料提前下發給護生，明確教學目標，引導護生根據案例中設置的問題進行自主學習，做好課前準備。②現場教學，根據選取的案例及預習成果，護生間相互匯報各自學習成果，其他組員可進行提問，匯報結束后對于異同之處及存在的問題相互討論，并根據選取的案例到患兒床旁進行進一步分析。整個教學過程中以護生自行分析和討論為主，教師于必要情況下提供一定幫助，在其中起到引導及總結作用，并適當引入新知識和新進展。③課后反饋，帶教老師梳理案例中關鍵點和難點，以臨床思路為主線串聯知識體系，形成小結交予護生強化復習；最后帶教老師對護生的學習情況和表現給予點評和指導，重點關注臨床能力和共情能力。④案例情景模擬演練，在實習最后1 周，讓護生通過情景模擬演練，將典型案例場景重現，護生以真實案例主線，扮演患兒、家長、醫生、護士等角色，圍繞患兒住院過程中治療、護理、溝通、宣教、心理等內容進行情景模擬演練，通過角色的塑造和體驗來提高臨床能力和共情能力。

（5）階段性評價：教學過程中，教學小組通過多樣的評估策略對實習護生進行階段性評價，將護生的學習成果與教學目標進行評估比較，逐步引導護生取得進步。

1.3 評價指標與方法

（1）理論和技能操作考核：實習最后1 周，對兩組護生進行統一的理論和技能操作考核。考核內容、方式均由教學小組統一設計，理論考核為閉卷考，包括選擇題、填空題、簡答題及病例分析題。技能操作考核項目為兒科專科項目，包括小兒頭皮靜脈穿刺、小兒霧化等。理論和技能操作考核各為100 分。

（2）臨床能力評估：本研究采用的是周厚秀等[8]研制的護理學本科生臨床能力評價指標體系，總帶教老師對兩組護生在兒科實習前后進行評價。該評價指標體系Cronbach’sα系數為0.93，信度系數為 0.90。包含7 項指標,每項指標9.0～10.0 分為優秀，8.0～8.9 分為良好，7.0～7.9 分為中等，6.0～6.9分為及格，低于6.0 分為不及格。量表總得分是所有條目得分之和，分數越高說明臨床能力水平越高。問卷全部采取現場集中發放、現場回收的方式。

（3）共情能力評估：本研究采用李霞等人翻譯的杰弗遜共情量表（護生版），對護生的共情能力進行測量，包括3 個維度，共20 個條目。采用Likert 7 級評分,從“完全同意”到“完全不同意”分別計1～7 分，量表總得分即為所有條目得分總和，總分在20～140 之間，分數越高說明共情水平越高。該量表的Cronbach’sα系數為0.836，分半信度為0.830[9]。問卷全部采取現場集中發放、現場回收的方式。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行統計學處理，計量資料均符合正態分布，采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊采用t’檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生出科考核成績比較

觀察組護生的理論和技能操作考核成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護生理論及技能操作考核成績比較（分）

2.2 兩組護生臨床能力評分比較

教學前兩組護生的臨床能力總分及各維度得分均無統計學意義（P＞0.05）；教學后觀察組護生臨床能力總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護生臨床能力評分比較（分）

2.3 兩組護生共情能力評分比較

教學前兩組護生的共情能力總分及各維度得分均無統計學意義（P＞0.05）；教學后觀察組護生共情能力總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護生共情能力評分比較（分）

3 討論

3.1 基于OBE 教育理念的案例教學法有助于提高實習護生的理論與操作成績

有研究[10]顯示，OBE 理念聯合案例教學法是一種有效的教學法，本研究中，觀察組護生理論與操作成績均高于對照組，這與蔣卓娟等[11]將成果導向理念結合案例為基礎的教學法應用于新入科護士培訓中的效果一致，可能與OBE 理念強調以護生為中心，注重護生獲得能力及成果，對護生進行階段性評價，及時發現護生的不足，并給予評估指導有關。且案例教學法以臨床病例為基礎，讓護生帶著問題進行臨床實習，將理論與臨床實踐結合，需要護生不斷思考和自主學習，不僅能幫助護生加深對相關知識的理解和掌握，還能幫助護生養成良好的學習習慣，進而有利于提高護生理論和操作成績。總之，基于OBE 理念的案例教學法，既能發揮以結果為基礎的OBE 教學模式的優勢，同時也能發揮案例教學法的優勢，促進護生理論與操作成績的提高。

3.2 基于OBE 教育理念的案例教學法有助于提高實習護生的臨床能力

研究[12]表明，教學方式與學生能力的培養存在關聯性。國內肖惠敏等[13]學者對護理實踐教學體系研究顯示，實習護生各種能力的培養除了學校教育和護生自身因素外，臨床護理教學也是關鍵途徑和環節。護理臨床能力是指護理人員解決患者問題的技術和能力，是培養合格醫護人員的重要內容之一。本研究中，觀察組護生臨床能力的提升高于對照組，其主要原因為基于OBE 理念的案例教學法中，OBE 理念從臨床需求出發，明確學習成果，聚焦護生綜合素質能力的培養，通過真實臨床環境，以典型案例為基礎，實習護生既有課前自主自學、課中小組討論分享，又有臨床真實場景的實踐和參與，層層遞進式引導教學，使實習護生將理論知識與臨床實踐緊密結合，將所學知識融會貫通，積極性和主動性有所提高，從而引導護生建立整體的臨床思維，提高臨床能力。臨床能力既是評價護理學畢業生是否合格的一個重要指標，也是評價護理教學質量的一個標尺，臨床能力的提高，可以更好地滿足患者的個性化需求，為患者提供更優質的護理，同時也可縮短護生過渡到護士的社會化進程。

3.3 基于OBE 教育理念的案例教學法有助于提高實習護生的共情能力

本研究結果顯示，觀察組護生共情能力得分較對照組均有提高。共情被廣泛認為是有效護理的必要條件，也就是護理的核心因素，醫護人員共情能力的提升有利于提高患者滿意度[14]。王鑫星[15]將護生的共情定義為促使其站在患者的角度感知心理與情緒變化，并給予一定的理解和幫助，使患者的痛苦心理和消極狀態得以減輕和緩解的一種能力。護生共情能力的培養對提高其綜合素質、提升護理服務質量至關重要。兒科病房作為環境特殊的工作場所,剛步入臨床的實習護生對兒科病房的工作流程、兒科護士的角色職責及患兒和家長的應激狀態并不了解,無法真切地體會到患兒及家屬的感受,導致感知情緒能力較差,影響護生共情能力的培養和引導。本研究在OBE 理念下，從臨床需求和護生個人需求出發，通過精心設計的典型案例，有目的將臨床教學與臨床情境或氛圍相融合,充分利用臨床資源,以真實兒科病房環境為教學場所,讓護生獲得共同參與、分享體會和總結經驗的機會,通過真實案例的實踐及案例模擬表演，使護生在親身體驗兒科患者、家長及兒科護士的過程中深刻感受到住院患兒和家長的痛苦及護士職業存在的重要意義,從而自覺提高學習主動性和服務能力,并提高護生的共情能力。共情能力的提升有助于護生對患者及家長的心理狀態、需求和感受有更深的理解和推斷，從而向他們提供更有效的幫助[16]。

3.4 基于OBE 教育理念的案例教學法可為臨床護理教學提供新視角

本研究將基于OBE 理念的案例教學法引入到臨床實習教學中，以臨床需求作為實習教學的起點和人才培養的終點，通過圍繞護生的學習成果來逆向設計教學內容以及教學活動，以臨床真實案例為基礎，進行觀察、分析和解決臨床護理問題，由于對于學習成果的界定綜合考慮社會以及護生的需求，且教學內容與臨床病例緊密相連，因此這種教學法能夠激發學生學習興趣，培養出擁有專業核心能力與素質的高水平人才。大多數傳統臨床護理實習教學模式，能培養適應社會需求的人才，而不能培養滿足社會需求的人才，本研究證明，基于OBE 教育理念的案例教學法對臨床護理教學有著重要的指導作用，可為傳統臨床護理教學的革新提供一些新的視角。

4 小結

基于OBE 理念的案例教學法堅持以護生為中心，以需求為出發點，在臨床實踐教學中，促進理論與臨床實踐的有效銜接，提高護生臨床能力和共情能力。但本研究的不足之處在于僅在一個科室進行實踐，結果可能會有所偏差。今后應擴大研究范圍，進一步探討其對護生臨床能力的影響。