精神分裂癥住院患者危險行為發生情況及相關因素分析

□ 王書華 WANG Shu-hua 阮帥 RUAN Shuai 張小娟 ZHANG Xiao-juan 盧琴 LU Qin 饒瑩 RAO Ying

精神分裂癥是以精神活動與環境不協調為特征的精神疾病，其病因尚未完全查明，主要是生物學和心理社會環境因素相互作用的結果[1]。精神分裂癥臨床表現復雜多變，不同個體在前驅期、顯癥期和慢性期等不同階段具有不同的表現，部分患者可出現激越癥狀，沖動控制能力減退，社交敏感性降低，嚴重者可出現自殺、攻擊和暴力等危險行為[2]。危險行為在法律、精神病學和公共衛生學中有著不同的界定范圍，本研究中將言語威脅、危害自己或他人的健康和安全、危害周圍設施和公共財產、危害社會等行為定義為危險行為。由于精神分裂癥住院患者的危險行為常具有突發性，會造成人員生命財產損失及社會恐慌，因此一直是臨床重點管理及防控的工作內容。為進一步減少精神分裂癥住院患者的危險行為發生，本研究擬對江西省康寧醫院的精神分裂癥住院患者進行調查，分析其危險行為的發生情況及相關危險因素，以期甄別高風險患者，為制定相應防范措施提供參考。

資料與方法

1.研究對象。選取2020 年1 月—2022 年6 月江西省康寧醫院收治的精神分裂癥住院患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡18 ～70 歲，符合國際疾病分類(international classification of diseases，ICD-10)[3]中有關精神分裂癥(F20)的診斷標準；(2)發作時間＜72 小時，入院PANSS陽性量表分≤35 分；(3)臨床資料完整；(4)患者及其監護人均知情同意。排除標準：(1)處于精神分裂癥衰退期；(2)合并腦卒中、癲癇、嚴重的顱腦外傷、軀體疾病等；(3)合并精神發育遲滯、情感障礙、精神活性物質所致精神障礙等；(4)患者及其監護人合并嚴重的視聽障礙；(5)合并惡性腫瘤、嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全等；(6)拒絕配合研究及失訪者。共納入126 例精神分裂癥住院患者，男74 例，女52 例，平均年齡36.35±11.07 歲，本研究已經我院倫理委員會審批通過。

2. 研究方法

2.1 分組標準。參照《重性精神疾病管理治療工作規范(2012 年版)》[4]對患者是否發生危險行為進行評估，基于此將患者分別納入非危險組和危險組。

2.2 資料收集。本研究采用問卷調查的形式進行資料收集。(1)問卷設計：由精神科2 名高級職稱醫生和1 名高級職稱護士組成專家組，結合臨床經驗和優質文獻，對問卷進行制定、評價和修正，經研討后一致認為問卷滿足本研究需求。(2)問卷內容：性別、年齡、病程、文化程度、工作狀態、婚姻狀態、費用支付方式、吸煙史、精神分裂癥家族史、發病前是否受刺激(周圍人語言、行為、動作或生活事件刺激)、就醫態度、社會支持評定量表(social support rating scale，SSRS)評分、家庭支持自評量表(perceived social support from family scale，PSS-Fa) 評分、Morisky 用藥依從性問卷(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)評分、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分。其中SSRS 共10 個條目，總分40 分，得分＜20 分表示社會支持較少，≥20 分表示良好的社會支持度[5]。PSS-Fa 共15 個條目，總分15 分，＜6 分表示低家庭支持水平，≥6 分表示良好的家庭支持水平[6]。MMAS-8 共8 個條目，總分8 分，得分＜6 分表示依從性差，≥6 分表示依從性良好[7]。SDS 共20 個條目，得分＜53 分表示無抑郁狀態，≥53 分表示抑郁狀態[8]。(3)問卷實施：于患者入院時，使用統一指導語，經患者及監護人同意后發放，所有問卷填寫由調查員、患者和監護人當場完成。

3.統計學方法。采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，計數資料以頻數體現，組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗。采用Logistic回歸分析危險因素，以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.精神分裂癥住院患者危險行為發生率。126 例精神分裂癥住院患者中住院期間發生危險行為的有35 例，發生率27.8%，基于此將患者分為危險組(n=35)和非危險組(n=91)。

2.精神分裂癥住院患者發生危險行為的單因素分析。單因素分析結果顯示，兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、工作狀態、婚姻狀態、費用支付方式、吸煙史、精神分裂癥家族史和就醫態度資料間差異無統計學意義(p＞0.05)。兩組患者發病前是否受刺激、SSRS 評分、PSS-Fa 評分、MMAS-8 評分和SDS 評分間差異有統計學意義(p＜0.05)，見表1。

表1 精神分裂癥住院患者發生危險行為的單因素分析[n(%)]

3.精神分裂癥住院患者發生危險行為的多因素分析。以危險行為發生情況為因變量，以單因素分析中有統計學意義的項目為自變量(具體賦值見表2)，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示發病前受刺激、SSRS 評分＜20 分、PSS-Fa 評分＜6 分、MMAS-8 評分＜6 分和SDS 評分≥53 分是精神分裂癥住院患者發生危險行為的獨立危險因素(p＜0.05)，見表3。

表2 變量賦值

表3 精神分裂癥住院患者發生危險行為的多因素Logistic回歸分析

討論

精神分裂癥是臨床常見的慢性遷延性精神疾病，其一般認為是遺傳、神經發育異常、生物、社會心理等多種因素共同作用的結果[9]。危險行為是精神分裂癥住院患者常見的臨床表現，經統計，本研究中精神分裂癥住院患者危險行為的發生率為27.8%，低于代雨岑等[10]報道的35.6%的發生率，略高于靳玉宏等[11]報道的24.8%，這可能與不同研究的受試者特征、數量、隨訪方式、危險行為界定標準等不同有關，但均表明精神分裂癥住院患者發生危險行為的風險較高。由于精神分裂癥的發病機制尚不明確，臨床在控制精神分裂癥發作方面尚未有明顯突破，因此，探討精神分裂癥住院患者危險行為的影響因素并制定相應的干預措施一直是臨床研究的熱點。

本研究篩選出發病前受刺激、SSRS 評分＜20 分、PSS-Fa 評分＜6 分、MMAS-8 評分＜6 分和SDS 評分≥53 分是精神分裂癥住院患者發生危險行為的獨立危險因素。既往研究[12]顯示，精神分裂癥住院患者發病前受周圍人語言、行為、動作或生活事件的不良刺激會增加危險行為的發生風險，與本文結果一致。精神刺激可引起人體內分泌功能和植物神經功能的改變，導致大腦功能的紊亂，故其是精神分裂癥發病的誘因。而精神分裂癥住院患者通常存在思維、情感等障礙，面對應激事件時可產生不協調性興奮、激惹、狂躁等情感癥狀，從而易發生危險行為。精神分裂癥住院患者由于發病時各方面行為異常，缺乏正常人獲得的情感體驗和滿意度，導致社會功能存在不同程度的缺損[13]。當社會支持較少時，尤其面臨公眾歧視，會造成患者自我效能感較低，對治療和生活失去信心，或對周圍人或事物產生敵視，從而易誘發攻擊、暴力、自殺等危險行為。楊瓊花等[14]報道不良的家庭關系會增加精神分裂癥住院患者暴力行為的發生風險，支持了本文結果。家人是精神分裂癥住院患者主要的生活物質提供者和情感支持來源，良好的家庭支持水平可以幫助患者提高應對突發事件和挫折的能力，以及增強其治療信心和維持良好的社會功能。反之，低家庭支持水平的患者由于缺乏相關幫助，情緒更易波動，從而易出現危險行為。精神分裂癥是一種有慢性疾病，藥物治療是其主要的治療方式。大量研究[15-16]報道用藥依從性與精神分裂癥住院患者危險行為的發生風險密切相關，與本文結果一致。患者用藥依從性差可造成病情控制不佳，導致幻覺妄想、情感激越、焦慮抑郁等精神病性癥狀發作和加重的風險增加，從而更易出現危險行為。柴娜等[17]報道抑郁是精神分裂癥住院患者自殺的危險因素，Cassidy 等[18]報道絕望感是精神分裂癥住院患者自殺最為相關的危險因素，Chang 等[19]報道對于精神分裂癥疾病和生活感覺到絕望的患者更易自殺，均與本文結果相似。精神分裂癥住院患者由于對疾病的錯誤認知和不接受、生活受挫、社會歧視、前途絕望等因素常存在抑郁癥狀，而抑郁狀態最核心的表現是情緒低落和興趣減退，極易導致患者出現自傷自殺等危險行為[20]。

護理人員應根據可控的危險因素進行針對性干預，如加強與患者的溝通，緩解其不良情緒，針對發病前的應激事件進行個體化心理護理。為患者爭取更多的社會支持，如殘疾福利和醫保政策等，并營造良好的治療環境，指導其進行各項社會功能的康復訓練。對患者及其家屬進行健康知識宣教，鼓勵其進行雙向溝通，貫徹家庭護理理念，并指導監護人合理管理患者。實行從醫院到家庭的延續性護理，督促患者定期復查，規律用藥。針對抑郁患者應先與其建立良好的治療性人際關系，鼓勵患者抒發自身的想法，強化認同感，并普及精神分裂癥相關疾病知識，塑造治療成功典型案例，增加其治療信心。同時應對所有患者實施全方位的預見性護理，對高風險患者進行約束性監控，從源頭上提高安全性。

綜上所述，精神分裂癥住院患者發生危險行為的風險較高。臨床應對發病前受刺激、SSRS 評分＜20 分、PSS-Fa 評分＜6 分、MMAS-8 評分＜6 分和SDS 評分≥53 分的精神分裂癥住院患者予以高度重視，警惕其出現危險行為。本研究的局限性：樣本量有限，無法代表所有的精神分裂癥住院患者；隨訪時間僅為住院期間，缺乏遠期評估，未來將擴大樣本量、擴充變量以及延長隨訪時間進一步探究影響精神分裂癥住院患者發生危險行為的因素。