按病種分值付費的醫(yī)院成本管理探討

□ 李磊磊 LI Lei-lei 敖曄 Ao Ye 劉培艷 LIU Pei-yan 郭宇超 GUO Yu-chao

With the deepening of the reform of medical insurance payment methods, such as diagnosis-intervention packet,cost management has become an important part of modern hospital operation management. Hospitals have begun to comprehensively analyze and control costs, aiming at further improving the quality and efficiency of medical services on the basis of reducing operating costs. Based on the background of diagnosis-intervention packet, this paper deeply analyzed the current situation of hospital cost management, adopted the management mode of integrating industry and finance, and constructed a refined management path of the whole cost process through reasonable budgeting, accurate cost accounting,strengthening cost control, improving performance management and building an information platform, so as to provide reference for the high-quality development of hospitals.

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入進行，國家醫(yī)療保障局于2021 年11 月印發(fā)《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》。要求到2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋[1]。按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)機制促使醫(yī)院運營模式從粗放式管理轉(zhuǎn)向精細化運營，創(chuàng)新了醫(yī)院成本管理路徑，提高了醫(yī)院成本管理精細化程度。成本管理是指醫(yī)院通過成本核算與成本分析，找出存在的問題，采取控制措施，達到降低醫(yī)療成本目的。隨著《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》等文件的下發(fā)，醫(yī)院如何打破傳統(tǒng)成本管理思維限制，在按病種分值付費背景下，實施全過程、全方位的精細化成本管理，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，成為醫(yī)院運營管理中需要考慮的核心問題。

醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀分析

不同于過去推行的按照項目付費模式，按病種分值付費的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)域同類病種的均次費用計算，醫(yī)院盈余取決于服務(wù)數(shù)量以及病種的成本結(jié)構(gòu)，醫(yī)院的收益即使低于支付標(biāo)準(zhǔn)的合理部分，若醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)及資源超過支付標(biāo)準(zhǔn)，會導(dǎo)致醫(yī)療成本無法獲得全部補償，影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益。過去財務(wù)視角下的以收付實現(xiàn)制為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)模型與業(yè)務(wù)管理嚴重脫節(jié)，致使成本目標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)融合性差，醫(yī)院醫(yī)療成本投放力度過大，虧損嚴重。在按病種分值付費方式下，醫(yī)院的成本精細化管理面臨著諸多問題。

1.管理體系不健全。醫(yī)院對成本管理工作重視不夠，沒有成立科學(xué)化的組織機構(gòu)和制定全面成本管理制度來指導(dǎo)和監(jiān)督工作的執(zhí)行。傳統(tǒng)工作模式是財務(wù)部門作為成本管理工作的責(zé)任主體，其他職能部門輔助完成，基層業(yè)務(wù)單元全程未參與成本管理，導(dǎo)致醫(yī)院成本發(fā)展戰(zhàn)略無法落實到基層業(yè)務(wù)單元層面，全面成本管理工作成效不彰。

2.成本核算不完善。現(xiàn)行的成本核算體系不夠完善，無法滿足按病種分值付費支付方式的需求，多數(shù)醫(yī)院的成本核算仍停留在醫(yī)院總成本和科室醫(yī)療成本兩個方面，相對顆粒度更細的病種成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目成本核算則重視度不足[2]，這就使得成本核算工作仍停留在表面，無法及時將深層次的病種成本、項目成本問題及時地反饋到相應(yīng)部門或業(yè)務(wù)單元，致使醫(yī)院成本管理受到約束。

3.成本數(shù)據(jù)質(zhì)量低。成本管理工作涉及醫(yī)院內(nèi)各類復(fù)雜的成本項目和數(shù)據(jù)，在實際工作中，由于醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)種類千差萬別、系統(tǒng)接口錯綜復(fù)雜、數(shù)據(jù)查詢腳本眾多等原因，導(dǎo)致很難對成本數(shù)據(jù)進行直接提取，即使提取到數(shù)據(jù)，也因為數(shù)據(jù)間的統(tǒng)計口徑不一致，導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)無法匹配，嚴重制約成本核算的準(zhǔn)確性和成本分析的及時性。

4.成本控制不嚴格。現(xiàn)行的醫(yī)院成本管理體系重點在于事后成本核算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，缺乏對事前與事中的成本管控。目前，多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)完成了全面預(yù)算管理系統(tǒng)的建設(shè)工作，在系統(tǒng)中對院級成本和科室成本進行了預(yù)算控制和監(jiān)測，但顆粒度更細化的項目成本、病種成本的成本控制還處于摸索階段。醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行時剛性約束力不足，無預(yù)算、超預(yù)算的成本項目頻繁產(chǎn)生，致使醫(yī)院運營過程中不能有效發(fā)揮成本管控的作用[3]。

5.績效評價不充分。醫(yī)院缺乏精準(zhǔn)的成本管理績效評價指標(biāo)體系。目前醫(yī)院采用的評價指標(biāo)體系過于粗放，基本都是以科室為單位，考核難以下鉆到項目成本、病種成本層級，導(dǎo)致績效報告不全面、不及時、質(zhì)量差。因此，醫(yī)院的成本管理績效評價指標(biāo)體系需要進一步延伸和調(diào)整，建立多維度的指標(biāo)體系有助于提高醫(yī)院成本考核評價的全面性與準(zhǔn)確性，為有效的成本管理提供充分的數(shù)據(jù)支撐。

按病種分值付費下加強醫(yī)院成本控制的舉措

按病種分值付費的實施必將會導(dǎo)致醫(yī)院成本管理從傳統(tǒng)成本管理轉(zhuǎn)向戰(zhàn)略成本管理。醫(yī)院需要根據(jù)自身的發(fā)展戰(zhàn)略，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下細化成本管理顆粒度，以按病種分值付費為中心構(gòu)建有效的成本管理機制，采用業(yè)財融合管理模式，有效控制成本，提升運行效率。

1.完善成本管理體系。全面成本管理要求全員、全口徑和全業(yè)務(wù)的參與，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立以運營管理委員會、運營管理辦公室、歸口部門、基層業(yè)務(wù)單元組成的四級組織架構(gòu)對成本管理工作予以監(jiān)督、管控。完善制度保障體系，明確按病種分值付費機制下成本控制的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)完善成本管理機制，綜合考慮醫(yī)院不同發(fā)展階段的成本戰(zhàn)略目標(biāo)和醫(yī)療業(yè)務(wù)情況，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化，及時調(diào)整成本管理的制度、流程。同時，通過確定成本控制責(zé)任人，明確成本管理工作人員的崗位職責(zé)，提高職工參與成本控制的積極性。

2.合理編制預(yù)算。依據(jù)業(yè)財融合管理理念，合理、完整、細化預(yù)算編制。以醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和年度工作計劃為基礎(chǔ)，以醫(yī)院歷史的病種結(jié)構(gòu)、收支結(jié)構(gòu)為參考，以低、中、高病種實際發(fā)展趨勢為方向，基于大數(shù)據(jù)構(gòu)建DIP 全面預(yù)算模型[4]。將戰(zhàn)略目標(biāo)分解為具體的病種指標(biāo)體系和目標(biāo)值，形成年度預(yù)算控制數(shù)，作為成本支出的標(biāo)準(zhǔn)。

3.精細化成本核算。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)戰(zhàn)略成本管理需要，精細化成本核算規(guī)則，依據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2021〕4 號)的要求，對醫(yī)療成本進行合理匯集與分攤，掌握人力資源、藥品、衛(wèi)生材料、固定資產(chǎn)折舊等醫(yī)療成本類型，細化成本顆粒度，逐層將成本分解至院級、科室、床日、診次、醫(yī)療服務(wù)項目、病種成本層次，構(gòu)建科學(xué)合理的病種成本核算體系。

4.強化成本控制。完善財務(wù)系統(tǒng)審批流程、保證所有支出項目在預(yù)算內(nèi)執(zhí)行，堅持無預(yù)算不支出、無預(yù)算不采購的剛性約束機制。通過信息技術(shù)建立成本監(jiān)控系統(tǒng)以及預(yù)警機制，對成本進行全流程管理，針對不同的成本大類、不同的成本項目配置不同的控制方案。在物資領(lǐng)用系統(tǒng)中監(jiān)控藥品、衛(wèi)生材料、設(shè)備等物資的采購、使用和請領(lǐng)，制定關(guān)鍵控制點，當(dāng)超定額領(lǐng)用時出現(xiàn)預(yù)警機制。在醫(yī)生工作站嵌入病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)模型，當(dāng)系統(tǒng)中輸入非路徑中的藥品、衛(wèi)生材料、檢查檢驗等項目時，出現(xiàn)彈窗預(yù)警。

5.優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。醫(yī)院要在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下，通過提升人力效率，床位使用率、手術(shù)間使用率、醫(yī)療設(shè)備動用率來降低變動成本。利用本量利分析模型，對醫(yī)院、科室、病種等不同層次的邊際貢獻進行分析，通過多種管理工具的運用，調(diào)整工作的內(nèi)容和方式，促進收入和成本的結(jié)構(gòu)改變。如采用5S 管理模式，即從整理、整頓、清潔、清掃、素養(yǎng)五個環(huán)節(jié)規(guī)范科室活動，采用PDCA 循環(huán)方式，對每個環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的問題，找出問題根源，制定對策，進行成本管理的持續(xù)改進。

6.完善成本績效管理。醫(yī)院要遵循SMART 原則，建立以醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)為根本，以全面預(yù)算管理為核心，以成本控制為導(dǎo)向的績效管理目標(biāo)體系(見表1)，運用關(guān)鍵績效指標(biāo)考核法進行績效考核，在指標(biāo)維度上進行多元化設(shè)置并設(shè)定目標(biāo)值，定期收集相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)實際值與目標(biāo)值間的比較，結(jié)合病種疑難程度與醫(yī)保支付價格偏離度，分析成本執(zhí)行偏離預(yù)算目標(biāo)情況。根據(jù)績效評價結(jié)果對相關(guān)人員進行物質(zhì)獎勵、精神獎勵、職稱晉升等多種方式相結(jié)合的正向激勵，通過績效考核驅(qū)動員工行為的轉(zhuǎn)變，達到提高醫(yī)療服務(wù)性收入、控制檢查檢驗收入、降低藥品成本比、衛(wèi)生材料成本比等監(jiān)測指標(biāo)的持續(xù)改善，保證成本管理合理化，實現(xiàn)預(yù)算目標(biāo)不偏離。

表1 績效管理目標(biāo)體系

7.建設(shè)信息化。利用大數(shù)據(jù)智能分析、數(shù)據(jù)可視化等技術(shù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享化、報表生成自動化、數(shù)據(jù)分析敏捷化，落地成本控制流程、滿足成本管理要求。將醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)、資源管理系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)等連接起來，打破數(shù)據(jù)的系統(tǒng)界限，實現(xiàn)醫(yī)院業(yè)務(wù)流、資金流、管理流的有機整合，構(gòu)建“全院-科室-醫(yī)療組-項目-病種”業(yè)財融合管理模式下的一體化成本管理體系。深度挖掘數(shù)據(jù)價值，利用統(tǒng)計分析方法，將病種臨床路徑及成本數(shù)據(jù)模型嵌入到醫(yī)院信息系統(tǒng)，完善住院病人預(yù)分組功能，實時輸出預(yù)算執(zhí)行分析、成本結(jié)構(gòu)分析等報表，分析病種實際成本與醫(yī)保結(jié)算、預(yù)算目標(biāo)之間的差異。建立收入、成本追蹤功能，保證成本支出能夠下鉆到每一個病種、項目。

8.培養(yǎng)人才。組織的能力是保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)的根本推動力，為了保障醫(yī)院成本管理的順利開展，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視內(nèi)部的人力資源發(fā)展，建立一支具備財務(wù)、醫(yī)學(xué)、醫(yī)保、信息等知識的復(fù)合型人才隊伍。采取“引進來”和“走出去”相結(jié)合的培訓(xùn)策略，推進學(xué)習(xí)型組織建設(shè)，通過創(chuàng)新優(yōu)化人才選擇及晉升機制的方式廣泛吸納人才，通過建立專家講座、對外交流學(xué)習(xí)、集中培訓(xùn)、臨床科室輪崗等多元化的創(chuàng)新學(xué)習(xí)方式來豐富人員的知識儲備，轉(zhuǎn)變思維模式和行為模式，提升團隊成員的專業(yè)水平和職業(yè)能力，使團隊以核心競爭力為導(dǎo)向，注重對成本的科學(xué)化管理。

結(jié)語

按病種分值付費機制下，醫(yī)院的收益最優(yōu)化需要業(yè)務(wù)增長和成本降低一體化實現(xiàn)。醫(yī)院要想保持高質(zhì)量、高效率的發(fā)展，成本管理尤為重要。醫(yī)院需要搭建制度體系，制定規(guī)章制度，建立統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、全員參與、戰(zhàn)略引領(lǐng)、業(yè)財融合、績效導(dǎo)向、全程監(jiān)督的管理模式，實現(xiàn)對成本從計劃、控制、反饋、評價、考核的全過程、多維度管理。嚴格的成本控制是確保最終醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要手段。在事前，充分考慮醫(yī)院內(nèi)外部的環(huán)境，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，依據(jù)病種范圍、病種臨床路徑、病種目標(biāo)成本、能力指標(biāo)、效率指標(biāo)，制定符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的預(yù)算編制，進行有效的資源分配，提高資源利用率。在事中運用成本管理系統(tǒng)等信息化手段對患者就醫(yī)全過程進行監(jiān)督，基于病種臨床路徑實時監(jiān)控關(guān)鍵節(jié)點資源使用情況，對風(fēng)險點進行智能輔助預(yù)警，強化預(yù)算剛性約束力。在事后，通過績效管理目標(biāo)體系進行效率、服務(wù)質(zhì)量、目標(biāo)成本差異等分析，通過積極主動地制定科學(xué)、有效的成本管控策略，達到優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)、成本控制的持續(xù)改善。保證醫(yī)院在運營效率和經(jīng)濟效益雙提升的同時，為患者帶來高質(zhì)量、高效率、低花費的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。