腹腔鏡肝左外葉切除聯合膽總管切開取石術治療肝內外膽管結石的臨床療效觀察

劉學武 陳智明 雷海峰

(1.合陽縣中醫醫院外一科,陜西 渭南 715399;2.延安市安塞區人民醫院普外科,陜西 延安 717400;3.銅川礦務局中心醫院普外科,陜西 銅川 727000)

隨著近期人們生活作息和飲食結構的改變,消化系統疾病的發病率明顯增多,其中以膽結石較為常見。尤其是肝內膽管結石的難度系數較高,同時多合并肝外膽管結石[1]。目前手術仍是治療這類疾病的主要措施。自微創理念融入臨床后,加上腔鏡技術的不斷完善,腹腔鏡技術已成為臨床醫者重點關注的項目,在“可視化”基礎上完成精細操作,逐漸成為標準化術式[2]。有學者提出將膽總管切開取石術與LC的聯合應用可以在保障結石清除效果的同時有效降低患者術后并發癥的發生率[3]。因此,本文旨探討腹腔鏡肝左外葉切除+膽總管切開取石術治療肝內外膽管結石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2020年4月至2022年4月收治的肝內外膽管結石患者110例,依據手術方式差異分為腔鏡組和開腹組,各55例。腔鏡組中男28例、女27例,年齡35～68歲、平均年齡(44.05±3.72)歲,結石直徑6～30 mm、平均結石直徑(19.54±3.02)mm;Child-Pugh分級:A級30例,B級25例;開腹組中男29例、女26例,年齡31～70歲、平均年齡(44.12±3.82)歲,結石直徑6～29 mm、平均結石直徑(19.52±3.06)mm,Child-Pugh分級:A級31例,B級24例。納入標準:均符合肝內外膽管結石診斷標準[3];病變經保守治療無效者;符合手術治療指征;患者知情同意。排除標準:合并嚴重的心臟或腎臟病變;嚴重肝硬化失代償期;合并其他惡性腫瘤;肝膽管彌漫性結石;臨床資料不完整。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 腔鏡組采用腹腔鏡肝左外葉切除+膽總管切開取石術,囑患者取仰臥位,向左側傾斜,頭高腳低,體位完成后行氣管插管全麻,分別在患者肚臍下2指做長弧形切口用于建立氣腹,長度約1 cm,置入10 mm Trocar,另外分別于劍突下、右上腹、左上腹各建一孔(左上腹同時建立兩孔),依次放置10 mm Trocar、5 mm Trocar、12 mm Trocar、5 mm Trocar。逐層進鏡探查確認腹腔臟器的狀況,明確手術病灶部位,發現膽囊結石后予以切除,并在腔鏡下離斷肝臟韌帶,逐層解剖一二肝門,找到膽總管和肝左靜脈,并標記好肝臟切除線,用超聲刀將肝實質切開,由淺入深,用可吸收夾對肝創面血管進行夾閉,暴露左肝管,游離并夾閉肝左靜脈及其分支,將膽總管切開后在膽道鏡下完成取石,必要時從左肝管斷端進入探查取石,確認結石完全取凈無殘留后,保持膽總管暢通,縫合肝斷面膽管并放置T管,經T管注水確認T管固定良好且縫合嚴密,充分止血,術后常規放置腹腔引流管,給予常規護理措施和抗感染治療。開腹組:在開腹下行肝左外葉切除+膽總管切開取石術,患者手術體位及麻醉方式同腔鏡組,于右側肋緣下做一切口,沿左側肋緣延伸,進腹后常規切除左肝外葉和膽囊后,探查膽總管無異常后放置T管和腹腔引流管,逐層縫合,其他手術步驟同腔鏡組。

1.3觀察指標及評價工具 對比兩組患者術中和術后各指標,包括術前禁食時間、手術用時、術中出血量、切口長度;術后包括生命體征恢復時間、下床活動時間以及住院天數、疼痛程度(采用視覺模擬評分VAS,分值范圍在0～10分,分值越高表示痛感越強[4])以及住院天數;統計兩組術后并發癥發生率,直至出院結束。

2 結 果

2.1兩組患者各手術指標相比 相比開腹組,腔鏡組雖然手術操作耗時更長,但該組術中出血量更少、切口小、禁食時間短,且術后恢復時間更短(P<0.05);在術后疼痛評分上,腔鏡組術后24 h VAS評分更低,上述指標組間對比差異均有意義(P<0.05),但兩組腹腔引流管時間對比無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各手術指標相比(n=55)

2.2兩組患者并發癥比較 腔鏡組發生膽漏、結石殘留、急性胰腺炎各1例,并發癥總發生率3.64%;開腹組發生膽漏、術后膽管炎各3例,腹腔感染2例,急性胰腺炎1例,并發癥總發生率16.36%。腔鏡組并發癥總發生率低于開腹組(χ2=4.981,P<0.05)。

3 討 論

近年來,肝切除術由傳統的開腹操作轉變為微創治療,不僅安全性大大提高,術后恢復進程也明顯加快[5]。腹腔鏡將特質導管分別經人體腹部4個洞口,置入腹膜腔內,建立氣腹,解剖膽囊三角區,再根據病變狀況切開/切除膽囊進行治療,本文結果顯示,相比開腹組,腔鏡組雖然手術操作耗時更長,但該組術中出血量更少、切口小、禁食時間短,且術后恢復時間更短(P<0.05);在術后疼痛評分上,腔鏡組術后24 h VAS評分更低,腔鏡組并發癥總發生率低于開腹組,上述指標組間對比差異均有意義(P<0.05),與拓婷等研究成果相符[6]。分析原因,在肝葉切除術中借助腹腔鏡不僅可以擴大手術視野,有效避免手術操作對患者病灶周圍組織器官造成誤傷,減少術中出血量;而且CO2氣腹的建立還可以保障手術視野的清晰度,確保主刀醫生可以在無障礙的情況下順利進行手術;同時腹腔鏡手術的切口較小,對人體的損傷較輕,不僅有利于減少出血量,還有利于患者術后的恢復,加快患者的康復進程,縮短其住院時長,減少術后疼痛[7]。本文結果還發現,腔鏡組的手術時間更長,主要由于該治療方式對技術要求較高,取石較困難、費時費力,且術中容易發生難以控制的大出血,手術步驟復雜,需要操作醫師掌握熟練的技術,學習曲線長,因此,需要嚴格掌握手術適應癥,對患者進行準確評估[8]。

綜上,腹腔鏡肝左外葉切除+膽總管切開取石術治療肝內外膽管結石不失為一種理想的治療方式,不僅能減少手術創傷和并發癥發生,同時促進術后胃腸功能恢復,在符合適應癥的患者中值得推廣。