新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛對(duì)單胎足月初產(chǎn)婦分娩方式及母嬰結(jié)局的影響

張銘娜 李毅飛 王紅艷 蘇小娟

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)更新了活躍期宮口定義及產(chǎn)程異常范圍,醫(yī)師在產(chǎn)程管理時(shí),應(yīng)采取新產(chǎn)程處理理念,研究顯示,其應(yīng)用可改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局[1-3]。單胎足月初產(chǎn)婦分娩經(jīng)驗(yàn)不足,疼痛尤為明顯,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行分娩也難以有效減輕產(chǎn)婦疼痛,可嚴(yán)重降低產(chǎn)婦配合度,甚至影響胎兒娩出。為產(chǎn)婦提供舒適的分娩環(huán)境,有助于產(chǎn)婦自然分娩,為產(chǎn)科關(guān)注的重點(diǎn),臨床中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛可通過(guò)使用鎮(zhèn)痛、麻醉藥物使產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛減輕甚至消失,可使得產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程避免較早過(guò)度用力,保存體力,為第二、三產(chǎn)程順利娩出胎兒奠定基礎(chǔ),但目前新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用效果尚未完全探明。本研究回顧性納入初產(chǎn)婦400例進(jìn)行對(duì)照研究,旨在分析新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛對(duì)單胎足月初產(chǎn)婦分娩方式及母嬰結(jié)局的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年10月至2022年4月我院產(chǎn)科收治的在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦200例作為研究組,另?yè)裢谛庐a(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下未使用分娩鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦200例作為對(duì)照組,回顧性收集其臨床資料。對(duì)照組：年齡21～45歲,平均年齡(29.16±2.61)歲;孕周37～42周,平均(39.02±0.65)周;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[4]分級(jí)Ⅰ級(jí)161例,Ⅱ級(jí)39例;孕前體重指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2,平均(21.79±1.20)kg/m2;文化程度：初中及以下24例,高中及以上176例。研究組：年齡20～44歲,平均(28.91±2.43)歲;孕周37～42周,平均(38.93±0.62)周;ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)155例,Ⅱ級(jí)45例;孕前BMI 19～27 kg/m2,平均(22.02±1.39)kg/m2;文化程度：初中及以下30例,高中及以上170例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次生產(chǎn)者;單胎、足月、活胎生產(chǎn)者;②符合陰道試產(chǎn)條件者;③無(wú)抑郁、焦慮等精神疾病用藥史者;④臨床資料完整者等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在宮頸手術(shù)史、子宮切開(kāi)史者;②肝腎功能障礙者;③合并硬膜外麻醉禁忌癥證者;④合并惡性腫瘤者;⑤影像學(xué)檢查顯示骨盆狹窄、巨大兒者等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：接受新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下未使用分娩鎮(zhèn)痛分娩,產(chǎn)前指導(dǎo)其放松,監(jiān)測(cè)陰道、產(chǎn)程圖、產(chǎn)婦身體情況及胎兒狀態(tài)等;新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩過(guò)程中主要差異性指導(dǎo)意見(jiàn)包括：①潛伏期：潛伏期使宮口開(kāi)大至 5 cm,且時(shí)間延長(zhǎng),即初產(chǎn)婦>20 h不作為剖宮產(chǎn)指征,破膜后至少給予縮宮素注射液(天津生物化學(xué)制藥有限公司,1 ml：5單位)靜脈滴注12～18 h,方可診斷引產(chǎn)失敗;②活躍期：以宮口擴(kuò)張5 cm至全開(kāi)作為活躍期的標(biāo)志,使宮口全開(kāi)直至胎兒娩出。活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥5 cm后,如宮縮正常,而宮口停止擴(kuò)張≥4 h可診斷活躍期停滯;如宮縮欠佳,宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷活躍期停滯;活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。

1.3.2 研究組：接受新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛分娩,第一產(chǎn)程潛伏期時(shí),使宮口開(kāi)大至5 cm,連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈搏血氧飽和度,間斷測(cè)量無(wú)創(chuàng)血壓、胎心率,產(chǎn)婦宮口開(kāi)至1～5 cm時(shí),取左側(cè)臥位常規(guī)行L3～4或L2～3間隙硬膜外穿刺,成功后給予2%鹽酸利多卡因注射液(天津金耀藥業(yè),5 ml：0.1g)3 ml,觀察5 min,確定有平面,無(wú)特殊情況后給予0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥,10 ml：100 mg)8～10 ml,接電子鎮(zhèn)痛泵,輸注量為8～12 ml/h(根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)),追加量為5 ml,鎖時(shí)15～30 min。鎮(zhèn)痛泵配藥方法：1支鹽酸羅哌卡因注射液(廣東嘉博制藥,10 ml：50 mg)+氯化鈉注射液(石家莊四藥,100 ml：0.9 g)63 ml+1支枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè),1 mg)共75 ml。2組產(chǎn)后均隨訪6～8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 分娩方式：分析2組分娩方式,包括自然陰道分娩、產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.4.2 不同產(chǎn)程疼痛情況：分析2組產(chǎn)前、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程疼痛情況,以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)估產(chǎn)婦疼痛,得分0～10分,得分越高產(chǎn)婦疼痛感受越強(qiáng)烈。

1.4.3 母親結(jié)局：分析2組產(chǎn)程中(剖宮產(chǎn)前試產(chǎn)時(shí)間、會(huì)陰側(cè)切率、宮口開(kāi)全時(shí)間、縮宮素應(yīng)用率)及產(chǎn)后(會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留、宮內(nèi)感染等)發(fā)生情況。

1.4.4 新生兒出生情況：比較2組新生兒出生后1、5 min阿氏(Apgar)[6]評(píng)分,評(píng)分包括膚色、心率、呼吸、肌張力、對(duì)刺激的反應(yīng)情況的評(píng)價(jià),得分0～10分,得分越高新生兒狀況越好。采集新生兒臍動(dòng)脈血Cobas b全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(美國(guó)羅氏公司)檢測(cè)動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、酸堿度(pH值),分析新生兒窒息(新生兒出生后1 min Apgar<7分伴臍動(dòng)脈血pH值<7.20)、出生體重、轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房情況。

2 結(jié)果

2.1 2組分娩結(jié)局比較 研究組自然陰道分娩比例更高,中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比例更低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組分娩結(jié)局比較 n=200,例(%)

2.2 2組不同產(chǎn)程疼痛情況比較 研究組不同產(chǎn)程VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組不同產(chǎn)程疼痛情況比較 n=200,分,

2.3 2組母親結(jié)局比較 研究組人工破膜、會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組母親結(jié)局比較 n=200,例(%)

2.4 2組新生兒出生情況比較 2組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分,臍動(dòng)脈血PCO2、PaO2、pH值、新生兒窒息、出生體重、轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組新生兒出生情況比較

3 討論

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在保證母兒安全的情況下,建議給予產(chǎn)婦更多的試產(chǎn)時(shí)間,并規(guī)范“產(chǎn)程異常”的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[7-9]。但單胎足月初產(chǎn)婦沒(méi)有分娩經(jīng)驗(yàn),對(duì)分娩過(guò)程存在過(guò)度的緊張、焦慮情緒,加之分娩過(guò)程中的劇烈宮縮、胎兒壓迫等刺激,均可導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生劇烈生理疼痛,還可能加重肌肉痙攣疼痛,嚴(yán)重者可出現(xiàn)酸中毒或胎兒缺氧等情況,危及母嬰安全,本研究在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下對(duì)單胎足月初產(chǎn)婦應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛取得一定成果。

研究顯示,大部分胎足月初產(chǎn)婦具有陰道試產(chǎn)意愿,但術(shù)中劇烈疼痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生體力過(guò)度消耗,提高了活躍期停滯、產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展的發(fā)生率,進(jìn)而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)[10,11]。本研究結(jié)果顯示,研究組自然陰道分娩比例更高,中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比例更低,且研究組一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程VAS評(píng)分低于對(duì)照組,提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛可緩解產(chǎn)婦各個(gè)產(chǎn)程階段的疼痛,提高單胎足月初產(chǎn)婦自然陰道分娩率,降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。分析其原因?yàn)?新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)不將潛伏期延長(zhǎng)作為剖宮產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn),調(diào)整活躍期停滯及延長(zhǎng)、第二產(chǎn)程定義,可一定程度降低剖宮產(chǎn)率;同時(shí)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用麻醉藥物,芬太尼作為阿片受體,極易穿透硬脊膜、作用于脊髓,與相關(guān)阿片受體蛋白結(jié)合阻斷感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo),可緩解患者疼痛[12-14];羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥,可同時(shí)阻滯腰椎交感神經(jīng)及頸旁神經(jīng)叢,降低平滑肌痙攣程度,且?guī)缀鯚o(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用,不會(huì)影響分娩用力,最終緩解產(chǎn)婦疼痛,提高分娩質(zhì)量,促進(jìn)陰道自然分娩[15-17]。

本研究結(jié)果還顯示,研究組人工破膜、會(huì)陰裂傷、產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組(P<0.05),2組新生兒出生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛可改善單胎足月初產(chǎn)婦結(jié)局,且加用麻醉藥物并未影響新生兒出生情況。分析其原因,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用芬太尼、羅哌卡因行硬膜外阻滯,屬于區(qū)域性鎮(zhèn)痛,產(chǎn)婦盆底及會(huì)陰部肌肉松弛度高,一定程度上減少了會(huì)陰裂傷及產(chǎn)后出血,產(chǎn)婦可在產(chǎn)程早期正常飲食,自行排尿,保存產(chǎn)婦的體能,降低分娩過(guò)程中的疲勞感,緩解產(chǎn)婦的緊張情緒,促進(jìn)自行破膜[18,19]。同時(shí)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼、羅哌卡因在獲得良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí),能保證足夠的心肌氧供應(yīng),作用時(shí)間長(zhǎng),降低了麻醉藥物用量,不良反應(yīng)小[20]。

綜上所述,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩鎮(zhèn)痛可提高單胎足月初產(chǎn)婦自然陰道分娩率,降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率,緩解產(chǎn)婦各產(chǎn)程疼痛,改善母親結(jié)局,且加用麻醉藥物并未影響新生兒出生情況。