無創性氣囊腹壓帶使用時間對自然分娩初產婦產后出血的預防效果

李慧 艾君 周平 溫濟英

產后出血是常見產科并發癥,為產婦死亡的主要原因[1]。導致產后出血的原因較多,其中70%～80%為子宮收縮乏力性出血[2]。目前臨床上多采用注射催產素的方法來預防產后出血,但是受個體差異、藥物劑量、給藥部位等因素的影響,預防效果受到一定限制[3]。手法按摩子宮可促進子宮修復并能減少子宮出血,是預防產后出血有效且便捷的物理治療手段[4]。但是產科工作繁忙,醫務人員往往難以做到及時且持續地子宮按摩,使其無法達到理想的干預效果。預防產后出血實際上就是止血,而壓迫止血是最常見的止血手段[5]。根據此原理,本科室設計了無創性氣囊腹壓帶,通過均勻、持續壓迫宮體部位,替代手法按摩,有利于排出胎盤、恢復子宮,減少產后出血。在前期研究中已經證實無創性氣囊腹壓帶可加快自然分娩產婦第三產程進展和減少產后出血[6,7],但仍有一些技術問題尚未完全解決,如腹壓帶使用時間等。既往研究表明,氣囊腹壓帶持續使用2～6 h對產后出血的預防效果較好,但是僅關注了止血效果,未重視對產婦生命體征的影響[8]。為了更好的臨床推廣,本研究將無創性氣囊腹壓帶使用持續時間分別設置為產后2、4、6 h,旨在評價該腹壓帶的最佳使用時間,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月至2022年6月廣東省婦幼保健院產科分娩的160例初產婦作為研究對象。將160例產婦按照隨機數字表法分為觀察1組、觀察2組、觀察3組和對照組,每組40例。本研究經廣東省婦幼保健院醫學倫理學委員會審核批準(審批號:醫倫第201901103號)。4組產婦年齡、孕周、孕次、入院時體重指數等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組產婦一般資料比較 n=40,

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①年齡≥18歲;②單胎頭位、無妊娠合并癥的足月初產婦;③符合自然分娩要求;④產婦及家屬被告知無創性氣囊腹壓帶的使用目的、方法、益處和潛在風險,并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①孕中期引產史;②產婦產道、外陰異常;③腹脹氣、腸脹氣或產婦加腹壓無效;④胎兒異位,包括臀圍、頭盆不稱、枕橫位等;⑤瘢痕子宮、先兆子宮或胎兒窘迫。

1.3 方法

1.3.1 分娩鎮痛:產婦均給予硬膜外麻醉鎮痛:宮口>2 cm時開始監測心電圖、血壓、血氧飽和度。取左側臥位,于腰椎L1～2硬膜外間隙穿刺,置入導管后改平臥位,使用10 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋8 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)+10 mg 1%羅哌卡因(欣辰藥業股份有限公司),靜脈滴注。30 min后借助電子鎮痛泵實施自控鎮痛,輸注速度7 ml/h,間隔時間15 min,4～5 ml/次,直至第二產程結束。

1.3.2 縮宮素及無創性氣囊腹壓帶使用方法:①對照組第三產程開始時肌內注射20 U縮宮素(馬鞍山豐原制藥有限公司);或將20 U縮宮素溶于500 ml 0.9%氯化鈉溶液,靜脈滴注。同時助產士按摩子宮,促進宮縮。產婦胎盤娩出后,常規檢查產道及胎盤完整性,縫合。②觀察1組、觀察2組、觀察3組在縮宮素基礎上加用無創性氣囊腹壓帶。本研究使用的無創性氣囊腹壓帶獲得國家實用新型專利證書(ZL 2016 2 0086662.X)。使用方法:將腹壓帶環繞于產婦劍突—臍部之間,纏繞腹壓帶時注意向下傾斜25°～30°(與產婦腹部隆起角度相適應),松緊適宜(上緊下松)。胎兒娩出后開始向氣囊內充入氣體,使囊內壓力達90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),之后視產婦情況調整氣囊壓力,再根據宮底位置調整腹壓帶位置,每10分鐘放氣減壓3 min。觀察1組使用氣囊腹壓帶從第三產程開始持續至產后2 h,觀察2組持續至產后4 h,觀察3組持續至產后6 h。

1.4 觀察指標 (1)分娩指標:包括第二產程時間、第三產程時間、胎頭撥露時間、新生兒Apgar評分、新生兒體重、分娩鎮痛時間 會陰側切率等。(2)生命體征:記錄4組產婦產后2、4、6 h心率、血壓、血氧飽和度等指標的變化。(3)產后出血量:記錄4組產婦產后2、4、6 h陰道出血量。陰道出血量采用紗布稱重法[9]:在產婦臀下墊上計量型產褥墊,出血量=(染血敷料重量-敷料自身重量)/1.05。

2 結果

2.1 4組產婦分娩指標比較 4組產婦第二產程時間、新生兒Apgar評分、新生兒體重、分娩鎮痛時間、會陰側切率等差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察1組、觀察2組、觀察3組第三產程時間少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);但觀察1組、觀察2組、觀察3組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 4組產婦生命體征比較 4組產婦心率、收縮壓、血氧飽和度的分組和時間交互作用差異常無統計學意義(P>0.05)。心率、收縮壓、血氧飽和度的時間效應有統計學意義(P<0.05)。心率、收縮壓、血氧飽和度的分組效應差異有統計學意義(P<0.05)。具體時間點比較:產后2 h、4 h,4組產婦心率、收縮壓、血氧飽和度差異無統計學意義(P>0.05);產后6 h,觀察3組心率、收縮壓高于其余3組,血氧飽和度低于其余3組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 4組產婦分娩指標比較 n=40,

表3 4組產婦產后不同時段生命體征比較 n=40,

2.3 4組產婦產后陰道出血量比較 4組產婦陰道出血量的時間效應、分組效應和交互效應差異均有統計學意義(P<0.05)。具體時間點比較:產后2、4、6 h,觀察1組、觀察2組、觀察3組陰道出血量均少于對照組(P<0.05);產后4、6 h,觀察2組、觀察3組陰道出血量又少于觀察1組,差異有統計學意義(P<0.05);但觀察2組和觀察3組產后各時段陰道出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組產婦產后陰道出血量比較 n=40,ml,

3 討論

3.1 無創性氣囊腹壓帶可加速產程 產程延長是導致宮縮乏力和產后出血的主要原因。研究顯示,產后出血率與第三產程時間呈明顯正相關,以增加5 min作為單位計算,第三產程20～25 min組產后出血風險為15.9%,顯著高于<20 min組的8.5%(OR=2.38,95%CI:1.18～4.79)[10]。雖然催產素可預防宮縮乏力,對產后出血有一定預防作用,但是受劑量飽和、個體差異等因素影響,催產素臨床應用受到一定限制[3]。無創性氣囊腹壓帶利用“牛頓第三定律”,通過施加腹壓對子宮進行持續按摩,有利于加速產程進展。同時腹壓帶受力面積大,纏繞于宮底和宮體部位,壓力分布均勻,可向腹壁持續提供穩定的機械壓力。本研究結果,表明無創性氣囊腹壓帶可有效促進初產婦分娩進程。這是因為纏繞腹壓帶可避免腹壁的外展,降低向下力的分散,促進子宮收縮,增強生理性的推力而加速產程[11]。

3.2 無創性氣囊腹壓帶使用時間越短,安全性越高 腹壓帶的使用會影響心血管系統,這對心功能不全的產婦可能有明顯影響。Zhao等[12]報道稱,氣囊腹壓帶可導致中心靜脈壓升高,特別是在充氣加壓2～4 h之后,血壓和心率開始增加,并持續到放氣。本研究結果表明無創性氣囊腹壓帶持續使用至產后4 h內并不會對心血管系統造成顯著影響,但使用至產后6 h可明顯增加循環的波動,造成生命體征相對不穩。這是因為腹壓帶使用時間長,血液容量會從中心分流至四肢,同時四肢蓄積的代謝產物迅速進入體循環,造成血流動力學波動,進而導致心臟局部缺血,繼發性引起心率加快、血壓升高[13]。因此,從生命體征角度看,無創性氣囊腹壓帶持續使用時間不超過產后4 h是相對安全的。

3.3 無創性氣囊腹壓帶使用時間越長,產后止血效果越好 研究顯示,宮縮乏力性出血是產后出血的主要原因,而分娩鎮痛會進一步抑制子宮收縮力,增加產后出血風險[14]。無創性氣囊腹壓帶充氣后可產生向內、向下的持續壓力,對子宮底和子宮體產生間歇性按摩,促進分娩鎮痛的初產婦子宮收縮,達到預防產后出血的目的[15]。本研究結果表明無創性氣囊負壓帶可有效預防初產婦產后出血,與既往報道[16]一致。進一步研究提示腹壓帶持續使用時間至產后4、6 h對產后止血的效果優于產后2 h。這是因為初產婦宮縮乏力的高峰期一般集中在產后2～8 h[17],此階段也是修復子宮收縮的“黃金窗口期”。腹壓帶持續使用時間達產后4～8 h,延長對宮底和宮體機械性加壓時間,增強對胎盤剝離面的壓迫作用,從而達到止血效果[18]。但觀察2組和觀察3組產后各時段陰道出血量差異無統計學意義(P>0.05),表明腹壓帶使用至產后4 h和產后6 h可達到相似的預防產后出血效果。推測可能原因是腹壓帶使用至產后4 h已經使宮縮力得到恢復,達到了預防繼發性宮縮乏力的效果。因此,從預防產后出血效果看,無創性氣囊腹壓帶持續使用時間不低于產后4 h是有效的。

綜上所述,初產婦使用無創性氣囊腹壓帶持續至產后4 h,既能有效預防產后出血,又不會引起血流動力學波動。接下來將擴大樣本量,并聯合新生兒安全性指標,以更好的驗證無創性氣囊腹壓帶的最佳使用時間。