參附注射液聯合氫化可的松對重癥肺炎患者CD62E、vWF水平及心功能的影響

莘翼翔 劉恒 于禎 楊亞楠 云佩佩 豐永娟 左江平

重癥肺炎是常見危重癥感染性疾病,患者因肺組織炎癥擴散,可導致多器官功能障礙,病情發生急劇惡化,病死率可>50%[1]。心功能障礙是重癥感染性疾病常見、可逆的臟器功能損傷,在重癥肺炎患者中較常見,可直接影響患者預后,因此控制心功能損害在重癥肺炎治療中十分重要[2]。氫化可的松是一種常見糖皮質激素,具有較強的抗炎、抗休克作用,對重癥感染患者預后有積極意義[3]。參附注射液是提取自紅參、附片的一種復方制劑,現代藥理認為其有擴張冠狀動脈、改善心肌缺血、減輕心肌損傷以及提高機體免疫等作用[4]。本研究將參附注射液聯合氫化可的松用于重癥肺炎治療,旨在觀察其臨床療效及對患者心功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年12月張家口市第一醫院收治的94例重癥肺炎患者為研究對象,患者按住院順序奇偶數法分成治療組與對照組,每組47例。治療組中,男31例,女16例;年齡46～77歲,平均(61.84±8.72)歲;病程3～16 d,平均(7.82±2.46)d;類型:社區獲得性肺炎35例,醫院獲得性肺炎12例;單肺感染17例,雙肺感染30例;肺炎嚴重指數(PSI)分級[7]:Ⅱ～Ⅲ級24例,Ⅳ～Ⅴ級23例。對照組中,男26例,女21例;年齡45～80歲,平均(62.29±10.95)歲;病程3～14 d,平均(7.25±2.14)d;類型:社區獲得性肺炎39例,醫院獲得性肺炎8例;單肺感染20例,雙肺感染27例;PSI分級[7]:Ⅱ～Ⅲ級28例,Ⅳ～Ⅴ級19例。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 診斷標準[5]:即符合以下1項主要標準或≥3項次要標準。主要標準:①需行氣管插管機械通氣;②感染性休克經液體復蘇后需使用血管活性類藥物;次要標準:①呼吸頻率≥30次/min;②氧合指數≤250 mm Hg;③伴多肺葉受累;④意識或定向障礙;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥低血壓需行液體復蘇。⑦符合中醫陽虛、氣虛之證[6]。

1.2.2 納入標準:①年齡≥18歲;②生化指標、超聲心動圖等提示存在心肌損傷;③簽署知情同意;④符合診斷標準。

1.2.3 排除標準:①白細胞計數<1×109/L、中性粒細胞計數<0.5×109/L;②骨髓移植或器官移植術后;③伴嚴重免疫系統疾病、血液疾病;④對治療藥物過敏;⑤住院24 h內死亡或自動出院。

1.3 方法 2組均有西醫基礎治療,包括:(1)抗感染:依據指南、本院病原菌情況給予經驗性抗感染治療,或得病原學結果后進行目標性抗感染治療;(2)氧療:結合患者血氧水平給予氧療或無創通氣,氧合狀態、呼吸頻率等仍無法改善者給予氣管插管呼吸機輔助呼吸;(3)對癥支持:結合臨床癥狀,給予祛痰、平喘等對癥處理;(4)輔助治療:根據生命體征、血氣指標等各項檢查結果,給予輔助治療。

1.3.1 對照組:在基礎治療之上,給予氫化可的松注射液(天津金耀藥業有限公司,國藥準字H12020885,規格2 ml∶10 mg)100 mg/次+200 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注,2次/d,血流動力學穩定后及時停藥。

1.3.2 治療組:在對照組基礎上,加用參附注射液(雅安三九藥業有限公司,國藥準字Z51020664,規格10 ml/支)100 ml+100 ml 5%葡萄糖溶液持續靜脈泵注,20 ml/h,連續用藥7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 血管內皮細胞功能:于治療前、治療后3 d、治療后7 d采集患者外周靜脈血5 ml,采用酶聯免疫吸附試驗法檢測血清E選擇素(CD62E)、血管性血友病因子(vWF)水平。

1.4.2 心肌損傷標志物:于治療前、治療后3 d、治療后7 d采集患者外周靜脈血5 ml,采用全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特AU5800)檢測患者肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CKMB)水平。

1.4.3 心功能:于治療前、治療后7 d采用超聲心動圖儀(HPSonos-5500型)測定患者心功能指標,包括左心室射血分數(LVEF)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、心臟排血指數(CI)。

1.4.4 臨床轉歸[8]:好轉:治療后,患者呼吸窘迫、咳嗽、咳痰等癥狀明顯緩解,X線檢查提示肺陰影基本吸收,生命體征平穩;遷延:患者呼吸窘迫、咳嗽、咳痰等癥狀無明顯緩解甚至加重,X線檢查提示肺陰影無明顯吸收或擴大,持續發熱。

2 結果

2.1 2組不同時間點血管內皮細胞功能指標比較 治療前,2組血清CD62E、vWF水平無差異(P>0.05);治療后3、7 d,2組血清CD62E、vWF水平顯著低于治療前(P<0.05),治療組血清CD62E、vWF水平顯著低于對照組同時間點(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點血管內皮細胞功能指標比較 n=47,ng/ml,

2.2 2組不同時間點心肌損傷標志物比較 治療前,2組心肌損傷標志物CK、LDH及CKMB水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后3、7 d,2組CK、LDH及CKMB水平均呈下降趨勢,且顯著低于治療前(P<0.05),治療組CK、LDH及CKMB水平顯著低于對照組同時間點(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時間點心肌損傷標志物比較 n=47,U/L,

2.3 2組治療前后心功能指標比較 治療前,2組心功能指標LVEF、SV、CO及CI水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后7 d,治療組LVEF、SV、CO及CI水平均優于治療前(P<0.05),對照組SV、CO及CI水平均優于治療前(P<0.05),且治療組LVEF及SV水平優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后心功能指標比較 n=47,

2.4 2組臨床轉歸比較 治療7 d后,2組臨床轉歸比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床轉歸比較 n=47,例(%)

3 討論

心功能受損在重度肺炎病情進展中十分常見,其發生機制主要涉及以下幾方面:(1)機體發生嚴重感染時,可導致炎性因子如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β等大量釋放,這些炎性因子可毒害心肌細胞,對心肌產生抑制,引起心功能受損;(2)炎性介質可導致氧自由基堆積,是的心肌細胞線粒體功能損傷;(3)感染可導致血管容量下降、外周血管擴張,繼而引發心肌缺血、循環功能障礙;(4)感染導致心肌缺血缺氧時可激活天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶家族級聯反應,誘導心肌細胞凋亡,進而加重心肌細胞損害[9]。緩解心肌損傷、改善心功能已成為重癥肺炎治療的重要環節,也是改善患者預后的關鍵。糖皮質激素有強大的抗炎、抗過敏、免疫抑制作用,對重癥肺炎合并心肌受損患者而言,其應用可抑制炎性介質釋放、穩定細胞膜、降低毛細血管通透性,對解除心肌抑制物對心肌抑制作用、維持血流動力學穩定性有積極意義,且糖皮質激素還能通過抑制線粒體凋亡、調節糖皮質激素受體等途徑來拮抗心臟損傷,故最終有利于緩解心肌細胞損傷,促進心功能恢復[10]。但糖皮質激素可引起機體代謝紊亂、免疫力下降等不良反應,并不適合長時間、大劑量應用,因此臨床也常結合其他治療手段緩解心肌損傷、促進心功能恢復。

重癥肺炎治療方法應包含祛邪、清熱、解毒、化痰,此外扶正祛邪、救逆固脫亦是關系到重癥患者病情轉歸的重要環節[11]。參附注射液主要提取自中藥材紅參、附子,紅參有復脈固脫、益氣攝血、大補元氣之效,附片有回陽救逆、補火助陽、逐風寒濕邪之功;現代藥理研究也證實,紅參、附子有效成分為生物堿、皂苷,不僅可直接作用于心肌、血管,發揮強心、抗休克、改善微循環作用,還具有抗炎、清除自由基、抑制脂質過氧化反應等功效,可發揮心肌保護作用,改善心功能[12]。既往有報道顯示,參附注射液可降低膿毒癥患者血清肌鈣蛋白、B型腦鈉肽水平,提高左室射血分數,有效改善患者心功能[13]。還有研究指出,參附注射液用于伴心肌損傷的重癥肺炎患者中,可降低患者氧化應激反應,提高心功能[14]。

血管內皮細胞損傷及功能障礙,是重癥感染患者病情進展、惡化、多器官功能障礙形成的重要環節,其發生機制涉及血管張力變化、Toll樣受體通路過度激活、內皮細胞凋亡等[15]。CD62E是僅限于活化內皮細胞表達的黏附分子,vWF是血管內皮功能異常時表達的特異性分子,二者常作為血管內皮細胞損傷標志物,可用于評價患者病情嚴重程度[16]。本研究結果顯示,治療后3、7 d,2組血清CD62E、vWF水平均呈下降趨勢,但治療組血清CD62E、vWF水平顯著低于對照組同時間點,說明參附注射液聯合氫化可的松能更好減輕重癥肺炎患者血管內皮細胞損傷。分析2組治療前后心肌損傷標志物及心功能指標變化發現,治療組治療后3、7 d,CK、LDH及CKMB水平均顯著低于對照組同時間點,治療后7 d,LVEF及SV水平優于對照組,提示參附注射液聯合氫化可的松治療更利于減輕重癥肺炎心肌損傷、促進患者心功能恢復,與孫建英等[17]報道類似。比較2組臨床轉歸發現,參附注射液聯合氫化可的松治療對促進重癥肺炎患者轉歸有積極意義,可能與患者血管內皮功能障礙及心功能得到更好改善有關。

綜上所述,參附注射液聯合氫化可的松用于重癥肺炎患者治療,可緩解患者血管內皮細胞功能損傷、心肌損傷,對改善患者心功能、促進臨床轉歸有積極意義,值得臨床應用。