等離子射頻消融術(shù)對(duì)小兒扁桃體腺樣體肥大的療效

史欣 蔣源 孫繼周 陳進(jìn)偉

扁桃體腺樣體肥大屬于耳鼻喉科常見癥,兒童為該病的高發(fā)群體[1]。該病患兒可出現(xiàn)鼻塞、張口呼吸以及打鼾等臨床表現(xiàn),部分患者伴有發(fā)熱以及咽喉腫痛等癥狀,嚴(yán)重的可能引起呼吸功能障礙,甚至?xí)斐芍卸准爸夤苎椎萚2]。有研究指出,扁桃體及腺樣體肥大若不能及時(shí)給予治療,患兒長期處于呼吸道感染刺激狀態(tài),可導(dǎo)致其扁桃體腫脹癥狀進(jìn)一步加重,阻礙患者正常呼吸[3]。既往臨床治療扁桃體腺樣體多采用常規(guī)扁桃體剝離術(shù)的方式,但該療法易給患兒造成較明顯創(chuàng)傷[4]。而且,該術(shù)式對(duì)于患兒術(shù)中配合度的要求較高,手術(shù)操作有較大難度,耗費(fèi)時(shí)間較長,極易造成術(shù)中出血量增加,并可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),存在一定局限性[5]。低溫等離子射頻消融術(shù)作為科學(xué)的新型手術(shù)療法,基于低溫消融的原理,借助低溫等離子射頻產(chǎn)生的能量,在低溫狀態(tài)下對(duì)組織進(jìn)行手術(shù)切割,可有效減少對(duì)周圍組織造成的損傷,具備微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì),有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[6,7]。本研究嘗試在小兒扁桃體腺樣體肥大治療中應(yīng)用等離子射頻消融術(shù),觀察其應(yīng)用效果,并將其與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)進(jìn)行對(duì)比,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月至2022年2月我院收治的84例小兒扁桃體腺樣體肥大,隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組,每組42例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=42

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為小兒扁桃體腺樣體肥大,臨床診斷與《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[8]中關(guān)于小兒扁桃體肥大、腺樣體肥大[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,并經(jīng)手術(shù)病理學(xué)確認(rèn);對(duì)研究中所用手術(shù)療法能夠耐受;患兒家屬了解研究內(nèi)容并自愿參與研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):合并凝血功能障礙;并發(fā)實(shí)質(zhì)性臟器功能障礙;過去曾接受咽喉手術(shù)治療;無法全程配合本研究。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組治療方法為常規(guī)扁桃體剝離術(shù)。手術(shù)選用的麻醉方式為氣管插管全身麻醉,采用平臥、墊肩、頭后仰體位, 注意頭勿過度后仰,頸部勿懸空,可加用頸墊,并用頭墊固定頭部,防止頭部左右偏移。術(shù)者位于患兒頭端。根據(jù)兒童的年齡和體型選擇合適的開口器和壓舌板,壓舌板的大小可依據(jù)年齡和體型選擇。開口器充分暴露咽腔,提前備好扁桃體抓鉗,于術(shù)中夾持患兒扁桃體上極,將其朝前方向內(nèi)適當(dāng)牽拉,顯露扁桃體上極與舌腭弓界限,鐮狀刀將其黏膜切開至扁桃體被膜顯露,使用剝離器對(duì)患兒扁桃體與咽側(cè)壁間隙進(jìn)行分離,分離至扁桃體下極,通過圈套器將下極套牢,收緊鋼絲圈,對(duì)扁桃體進(jìn)行摘除,仔細(xì)檢查有無扁桃體組織殘留,確認(rèn)無殘留后進(jìn)行手術(shù)切口壓迫止血。對(duì)于活動(dòng)性出血,可通過電凝止血或縫合止血方式進(jìn)行止血。分別經(jīng)雙側(cè)鼻腔導(dǎo)入一次性導(dǎo)尿管,拉起軟腭,固定導(dǎo)尿管,暴露鼻咽腔。70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)患兒口腔將腺樣體刮匙放入患兒鼻咽部,將其腺樣體刮除,并通過棉球?qū)嵤浩戎寡幚怼Ｐg(shù)后給予常規(guī)抗感染。

1.3.2 研究組治療方法為低溫等離子射頻消融術(shù)。引導(dǎo)患者取平臥位,行氣管插管全身麻醉,墊肩、頭后仰體位,消融能量級(jí)別通常設(shè)置為7級(jí),凝血能量級(jí)別設(shè)置為3級(jí),刀頭接通0.9%氯化鈉溶液。用扁桃體抓鉗提起扁桃體,并向?qū)?cè)牽拉,使扁桃體底部與前弓被膜形成一凹痕,然后等離子刀頭(踩消融檔位)沿前弓凹痕作一弧形切口,再用刀頭沿著切口一邊翻轉(zhuǎn)扁桃體,一邊沿著扁桃體的被膜層消融分離,消融方向可自上極向下,亦可自下極向上,直至完全切除扁桃體。在消融切割的過程中,注意保護(hù)上下極的黏膜皺襞,如遇到較大的血管出血,此時(shí)把刀頭緊貼出血點(diǎn),踩踏凝血檔位持續(xù)1～2 s,即可止血。對(duì)于較劇烈的出血,或者看不清楚出血點(diǎn)時(shí),可采用棉球壓迫止血,待出血減緩或者能夠看清出血點(diǎn)時(shí),再使用等離子刀頭凝結(jié)止血,必要時(shí)血管鉗夾閉血管,縫扎或結(jié)扎。

1.3.3 2組均進(jìn)行6個(gè)月的術(shù)后隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) (1)療效:參考方崢嶸等[9]相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)判斷患兒療效。痊愈:治療后患兒病灶被完全切除,且患兒打鼾及鼻塞等臨床癥狀基本消失;有效:治療后患兒病灶縮小幅度≥60%,且患兒打鼾及鼻塞等臨床癥狀大幅緩解;無效:治療后患兒病灶縮小幅度<60%,且相關(guān)臨床癥狀無變化甚至出現(xiàn)加重。總有效率=痊愈率+有效率。(2)通氣功能指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月,通過Alice PDx 便攜式睡眠監(jiān)測儀(品牌:飛利浦)檢測2組氧減指數(shù)(ODI)、呼吸紊亂指數(shù)(AHI)及最長呼吸暫停時(shí)間(LAT)。(3)圍術(shù)期指標(biāo):觀察2組術(shù)中出血量及切口愈合時(shí)間,將其手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。(4)并發(fā)癥:觀察2組術(shù)后出血、周圍組織受損及感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 研究組痊愈22例,有效18例,治療總有效率為95.24%,對(duì)照組痊愈15例,有效17例,總有效率為76.19%,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 n=42,例(%)

2.2 2組患兒通氣指標(biāo)比較 2組術(shù)前各項(xiàng)通氣指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);隨訪6個(gè)月,2組患兒各項(xiàng)通氣指標(biāo)均較術(shù)前降低,且研究組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較,研究組術(shù)中出血量明顯更少,切口愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間等各項(xiàng)圍術(shù)期時(shí)間指標(biāo)更短,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患兒通氣指標(biāo)比較 n=42,

表4 2組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較 n=42,

2.4 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組術(shù)后出血1例,無1例感染及周圍組織損傷,總并發(fā)癥發(fā)生率為 2.38%;對(duì)照組術(shù)后出血3例,感染2例,周圍組織損傷1例,總并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.896,P<0.05)。

3 討論

扁桃體腺樣體肥大即扁桃體肥大伴腺樣體肥大,屬于兒科常見癥之一,主要由反復(fù)炎癥刺激造成病理性增生和肥大,多數(shù)患兒伴有鼻塞流涕、咽部不適以及耳悶耳痛等癥狀,雖然不至于威脅患兒生命安全,但若不能及時(shí)進(jìn)行有效治療可能導(dǎo)致下呼吸道刺激癥狀加重,不利于保障患兒健康和發(fā)育[10,11]。研究表明,小兒扁桃體炎、腺樣體肥大可能造成阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征,極易影響患兒通氣功能及正常生長發(fā)育,危害患兒身體健康[12,13]。扁桃體腺樣體肥大經(jīng)保守藥物治療難以獲得理想效果,臨床多采用手術(shù)方式進(jìn)行治療[14]。

常規(guī)扁桃體剝離術(shù)是臨床治療扁桃體腺樣體肥大的傳統(tǒng)術(shù)式,能夠獲得一定的療效,但該手術(shù)方式存在出血量大、手術(shù)時(shí)間長等不足,且難以完全摘除腺樣體,療效有限。同時(shí),該手術(shù)方式電刀切除溫度過高,易導(dǎo)致周圍組織受損,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),不利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[15]。低溫等離子射頻消融術(shù),能夠?qū)﹂g隙間組織聯(lián)系進(jìn)行有效阻斷,使病變組織發(fā)生凝固并壞死,從而對(duì)病變組織與正常組織進(jìn)行有效分離,實(shí)現(xiàn)治療目的[16]。與常規(guī)扁桃體剝離術(shù)相比,低溫等離子射頻消融術(shù)對(duì)患兒造成的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小,具備微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[17]。研究發(fā)現(xiàn),研究組取得的療效良好,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)扁桃體剝離術(shù)低。低溫等離子射頻消融術(shù)治療期間,溫度可維持在50～70℃,溫度相對(duì)較低,可避免因高溫造成病灶附近正常組織受損,有助于減少術(shù)中出血量和手術(shù)并發(fā)癥,治療安全性較高。該手術(shù)治療中采用的刀頭長度充足,同時(shí)可實(shí)現(xiàn)自由彎曲,有利于徹底切除扁桃體內(nèi)病灶,且術(shù)中可實(shí)現(xiàn)切割、消融與止血一體化治療,對(duì)于提高手術(shù)療效,縮短手術(shù)時(shí)間有積極作用。扁桃體腺樣體肥大患兒多伴有鼻塞、張口呼吸及打鼾等癥狀,故臨床治療該病時(shí)需注意患兒鼾癥的改善情況[18]。本研究中,扁桃體腺樣體肥大患兒接受低溫等離子射頻消融術(shù)治療后,其ODI、AHI及LAT等通氣指標(biāo)均得到顯著改善。提示該手術(shù)方式確實(shí)能夠促進(jìn)患兒通氣狀況的改善,有利于緩解患兒鼾癥。低溫等離子射頻消融術(shù)在治療過程中始終遵循低溫消融的操作原理,對(duì)所用電能頻率進(jìn)行科學(xué)控制,確保其<100 kHz,在介質(zhì)刺激下可形成等離子體,等離子體本身帶有高速帶電離子,能夠破壞分子鍵,并對(duì)蛋白質(zhì)組織等進(jìn)行裂解,使其轉(zhuǎn)化為低分子量氣體,實(shí)現(xiàn)對(duì)病變組織的有效消融。通過這種治療方式,能夠最大限度避免正常組織受損,提高治療有效性和安全性,從而促進(jìn)患兒術(shù)后切口早期愈合,加速患兒病情康復(fù),使患兒通氣指標(biāo)得到有效改善,緩解其鼾癥。顏小梅[19]研究發(fā)現(xiàn),小兒腺樣扁桃體肥大患兒接受低溫等離子消融術(shù)治療后,其手術(shù)時(shí)間、咽痛時(shí)間、鼻腔恢復(fù)通氣時(shí)間及住院時(shí)間均較傳統(tǒng)手術(shù)治療短,且手術(shù)并發(fā)癥較少。表明低溫等離子消融術(shù)確實(shí)能夠促進(jìn)扁桃體腺樣體肥大患兒康復(fù)進(jìn)程的縮短,且有利于預(yù)防各種手術(shù)并發(fā)癥。此外,賈圓圓[20]研究發(fā)現(xiàn),低溫等離子消融術(shù)治療小兒扁桃體腺樣肥大可顯著減輕患兒疼痛,改善患兒預(yù)后,更有利于提高患兒接受度,便于臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述,小兒扁桃體腺樣體肥大臨床治療工作中,使用低溫等離子射頻消融術(shù)可明顯提高患兒臨床療效,有助于改善患兒通氣狀況,減輕其鼾癥,并可減少手術(shù)出血量,促進(jìn)患兒術(shù)后早期康復(fù),降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,臨床應(yīng)用有效性和安全性均較高。