正壓振動排痰對良性中心氣道狹窄術后患者排痰和肺功能的影響

許曉嵐 葉麗云 任雪珠 李海濤 蔡志剛

大氣管狹窄是一種阻塞性呼吸系統疾病,以氣管狹窄為特征;可以導致發聲困難和呼吸困難,并具有潛在威脅生命的風險[1]。造成良性大氣管狹窄的原因很多,包括插管時間過長、氣管切開、良性增生、氣道損傷后及特發性病例[2]。良性的大氣管狹窄常常表現為呼吸困難、發聲困難、慢性咳嗽、異物感,甚至出現喘鳴和呼吸窘迫[3]。狹窄的氣道,會導致大量痰液潴留,壓迫纖毛,使得纖毛無法正常運動以促進痰液的清除;未能及時清除的黏液分泌物可能會阻塞遠端氣道,造成細菌和其他病原體的滋生[4]。感染和反復的炎癥發生,最終會導致治療失敗、氣道黏膜損傷、肺功能的下降[5]。近些年,經球囊擴張、冷凍消融、藥物注射、支架置入等方式在臨床上廣泛的應用。支架置入術后,患者圍手術期管理成為一個巨大挑戰。術后肺部并發癥,尤其是痰液潴留以及由此導致的肺部感染等并發癥,影響患者的預后和肺功能的恢復,也增加了患者住院費用。清除黏液和氣管分泌物,是氣管狹窄患者術后治療和護理的一個關鍵的部分[6]。治療和護理的目標在于,清除滯留的痰液,改善氣體交換,盡量減少定植感染等[7]。正壓振動排痰是一項新型的康復治療技術,通過不同頻率的聲波直接作用于氣管內,交感共振作用在人體內部促使氣道產生振動,有效的減輕了痰液的附著,將松散的分泌物推送入大的氣道,促進痰液的排出[8]。正壓振動排痰裝置在整個治療過程中,應用了廣泛的且逐漸增加的振動頻率,而不是單一頻率;這樣的次序頻率技術使得不同管徑的氣道段腔都可以產生振動[9]。為了更有效地振動盡可能多的不同大小管腔的氣管段,正壓振動排痰裝置從一組低頻脈沖發展到越來越高的脈沖;在此基礎上,還加入了呼氣正壓,可以在呼氣時擴張氣道,以緩解氣道塌陷,更有效促進痰液排出[10]。正壓振動排痰在心、胸外科術后患者康復治療取得了很好的效果,對于預防術后感染、幫助患者咳痰、改善患者肺功能起到了一定的作用[11]。而在呼吸介入方面尚無應用。有研究表明,正壓振動排痰對清除小氣道積蓄分泌物及痰痂有顯著的作用,有助于患者呼吸道通暢[12]。因此,本研究的目的是探討正壓振動排痰的安全性及治療數據,明確其在氣道狹窄患者術后恢復過程中的治療及康復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集河北醫科大學第二醫院呼吸內一科2019年9月至2020年12月接受硬質支氣管鏡加電子支氣管鏡介入治療的氣道狹窄患者32例。患者隨機分為試驗組和對照組,每組16例。其中男24例,女8例;年齡22～68歲,平均(56±9)歲;2組患者年齡、性別比、體重指數、手術原因等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料 n=16

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①各種原發或繼發因素引起的良性氣管狹窄患者;②經保守治療氣促癥狀不能緩解的患者;③不能耐受手術的良性氣管狹窄患者;④拒絕接受外科手術治療而選擇接受支氣管鏡介入治療良性氣道狹窄的患者。

1.2.2 排除標準:①年齡<18歲;②肺癌患者;③存在嚴重基礎疾病或凝血功能障礙不能耐受支氣管鏡下診治患者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備:2組患者入院后,均積極完善各項術前檢查,包括:血氣分析、凝血常規、血常規、心電圖、頸、胸部平掃+強化CT及三維重建等。

1.3.2 氣管鏡介入治療方案:選擇良性氣管狹窄的患者,術前經頸胸部平掃+強化CT、三維重建技術及支氣管鏡檢查,并測量氣管狹窄段的部位、長度及狹窄程度,根據測量結果選擇合適型號的氣管支架;在全麻下行硬質支氣管鏡加電子支氣管鏡聯合治療,置入氣管支架。

1.3.3 術后治療:①對照組:患者均行常規圍手術期處理,包括術后宣教、腹式呼吸訓練、咳嗽訓練、圍手術期疼痛管理等一系列內容。②試驗組:在上述常規圍手術期處理的基礎上,進行振動正壓排痰訓練。訓練步驟:a 逆時針調節正壓振動裝置,將頻率和阻力降為最低點。b 患者緊閉雙唇口含咬嘴保持裝置的氣密性。c 指導患者平靜呼吸,吸氣后屏氣2～3 s。d 指導患者呼氣,持續呼吸3～4 s。e 逐漸調節頻率,將吸氣:呼氣調至1∶3～1∶4,持續10～20次呼吸。f 取下裝置,有效咳嗽2～3次。訓練3～4次/d,10～20 min/次。CG組在上述常規圍手術期處理的基礎上,進行霧化吸入激素治療;霧化吸入2次/d。

1.4 療效觀察 (1) 2組患者在術后24 h～4周觀察自主咳嗽咳痰及痰液性質;并詢問患者咳痰次數及痰量是否改善。術后每1～2周復查一次電子支氣管鏡,評估氣道內肉芽及瘢痕組織生長情況,觀察氣管支架有無移位,清除氣道內分泌物。2組患者在術后1周復查肺功能[第1秒用力呼氣容積(FEV1)、第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、呼氣峰值流速實測值/預計值的百分比(PEF)],評估并記錄。(2)2組患者術后1周記錄呼吸頻率、PaCO2、血氧飽和度(SaO2)并比較組間差異。

2 結果

2.1 2組排痰效果比較 觀察2組患者術后24 h至4周痰液顏色、鏡下表現及咳痰效果,記錄并比較患者24 h排痰量。試驗組24 h平均排痰量高于對照組(P<0.05)。見表2、3。

2.2 2組肺功能比較 術后1周,對照組肺功能指標水平稍低于試驗組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.3 2組療效指標比較 與術前比較,2組患者術后1周呼吸頻率、PaO2均好轉,差異有統計學意義(P<

表2 2組患者術后痰液變化比較 n=16

表3 2組患者排痰量比較 n=16,ml,

表4 2組患者肺功能比較 n=16,

0.05)。術后1周2組患者組間比較,治療組好于試驗組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組呼吸頻率、SaO2、PaCO2比較 n=16,

3 討論

清除氣管內黏液和分泌物,是氣管狹窄患者術后治療和護理的一個關鍵的部分;患者自主有效的咳嗽、排痰是術后恢復的重要部分。目前術后治療多通過化痰、祛痰藥物幫助患者排痰,其次是物理祛痰治療,包括術后宣教、腹式呼吸訓練、咳嗽訓練、人工輔助排痰等方式,療效并不確切。正壓振動排痰裝置依照物理治療定向叩擊技術,通過氣流的振動使黏滯附著的分泌物松動排出,幫助患者清除氣道內黏附的分泌物及壞死物質的排出,從而保持患者氣管通暢。其工作原理是清除氣道黏附分泌物,重新打開氣道,這對患者的康復至關重要;通過振動流經肺部的氣流來松解氣道黏附的黏稠分泌物,然后將松散的分泌物推入較大的主氣道,在這里分泌物就很容易通過咳嗽動作排出[13]。研究表明,正壓振動排痰治療可以幫助氣道內黏液分泌物排出,降低分泌物黏度,改變痰液的流變性和黏彈性,改善患者通氣功能[14]。此外,呼氣正壓還可以幫助促進肺泡復張,改善通氣和換氣功能,提高氧合,促進術后呼吸功能恢復。

本研究共納入32例氣管狹窄、電子支氣管鏡介入治療支架置入術后患者,2組患者均未出現明顯并發癥。術后恢復過程中,本研究認為正壓振動排痰裝置在清除分泌物方面是很有效果的,盡管痰液性質和量的改變為描述性證據,但在鏡下直視觀察依然發現對該裝置對清除痰液的明顯效果。術后治療組復查電子支氣管鏡我們發現,正壓振動排痰裝置更好的減少了附著于支架位置的痰液,減輕了氣管黏膜炎癥。

肺功能作為臨床常用檢測指標,能夠在一定程度上反映患者咳嗽、咳痰能力。正壓振動排痰裝置對呼吸功能方面的改善是短期的效果,可以在一定程度上提高患者的排痰能力;但我們認為該裝置臨床療效還是優于常規的物理治療技術的。雖然患者術后肺功能組間比較差異無統計學意義(P>0.05),正壓振動排痰裝置并不能對患者長期肺功能及生活質量的改善起到決定性作用。正壓振動排痰裝置對術后促進患者有效咳嗽,改善患者呼吸頻率,改善氧合及促進CO2排出效果明顯。說明該裝置在改善患者呼吸狀態、促進肺復張、避免低氧血癥及CO2潴留等方面具有積極作用。

本研究還存在如下不足:在考慮不同氣管清除裝置改善患者長期預后及生活質量時,我們的研究時間太短暫,長期的隨訪研究是更必要的。