疏調氣機法在免疫性血小板減少癥中的應用

李治良　梁智蓉　張成績　劉建麗　郭利華

【摘要】氣機作為中醫學理論體系不可或缺的一部分，對疾病的診治起到了重要的指導作用。“氣機失調則百病生”，故調暢氣機治之法首當其沖，國醫大師張震先生根據多年臨床經驗總結認為要想疏通人體的氣機，非單純調肝理氣就能完全奏效，應在疏肝理氣的同時還需注重健脾補腎固護先后天之本，方能達到事半功倍之效，故提出了“以調肝疏肝為主體，健脾固腎為兩翼”的疏調氣機治療之法。文章從“一體兩翼”的學術思想出發，運用疏調氣機之法治療免疫性血小板減少癥（ITP），療效確切，為治療ITP提供了新的診治思路與方案。

【關鍵詞】免疫性血小板減少癥；疏調氣機；一體兩翼

【中圖分類號】R558+2【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）12-0090-04

Application of the Method of Dredging and Regulating Qi in Immune ThrombocytopeniaLI Zhiliang LIANG Zhirong ZHANG Chengji LIU Jianli GUO Lihua

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650500，China;

2.Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021，ChinaAbstract：As an indispensable part of the theoretical system of Traditional Chinese medicine，qi plays an important guiding role in the diagnosis and treatment of diseases. Living “disorder of qi activity is everything”，so the factors of cure method had borne the brunt of the national physician master Mr Chang according to many years clinical experience concluded to dredge the bodys qi activity，not simply the liver-qi can complete work，should be in the liver and qi also need to pay attention to spleen and kidney solid armor has day，can achieve the effect of get twice the result with half the effort，so put forward with liver liver adjustment as the main body，Invigorating the spleen and strengthening the kidney for the two wings of the treatment of antiregulating qi machine. This paper，based on the academic idea of “one body and two wings”，uses the method of regulating qi to treat immune thrombocytopenia （ITP），which has definite curative effect and provides a new diagnosis and treatment idea and scheme for ITP.

Keywords：Immune Thrombocytopenia; Drain Regulator; One Body with Two Wings

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是指由血小板抗體介導，血小板的生成受到抑制及血小板的破壞增加所導致的一類疾病，臨床表現主要呈現出皮膚粘膜的出血并伴隨嚴重的血小板減少，嚴重者可危及生命［1］。大約80%的ITP因為發病原因不明確，被稱為原發性ITP；約20% ITP是出現在淋巴組織增殖性疾病、感染等其他疾病的基礎上，被稱為繼發性ITP［1-2］。西醫學治療ITP具有十分豐富的經驗，主要通過激素、免疫抑制劑、促血小板生成藥物的使用及成分輸血等方法進行治療，雖能快速升高血小板數值，但存在維持時間短，病情易反復、藥物不良反應較多等問題，因此尋找更加優質的治療方案刻不容緩。中醫藥在治療ITP具有其獨特優勢，國醫大師張震根據多年臨床診療實踐經驗，認為氣機失調則百病生，由此提出的“一體兩翼”的疏調氣機治療之法，已廣泛用于指導臨床各科疾病的施治。筆者試從疏調氣機法論治免疫性血小板減少癥，以期為ITP提供新的臨床診療思路及方案。

1“一體兩翼”氣機之疏調

國醫大師張震先生具有豐富的臨床實踐經驗，學術造詣高深，對辨證論治有其獨到的見識與主張。根據其60余年的臨床診療經驗的總結與體悟，張震先生認識到“欲求臨床療效的提高，勿忘對病體氣機之疏調”，故提出了“一體兩翼”的基本治療法則，即調暢氣機應以疏肝調肝為體，固護脾腎為翼，同時兼顧其他病證統籌處理的治療方法。同時對疏調氣機理論進行了系統的闡述，并由此創建了“云嶺中醫疏調學派”［3-4］。

“氣者，人之根本也”［5］?！皻狻边\行不止，周流不息，是組成人體和維系生命活動的基本物質。正如《類經·攝生類》中所言：“人之有生，全賴此氣?！保?］張震先生認為由“人氣”（胚胎形成之初父母給予的腎中元氣），“地氣”（胃脾受納飲食后游溢散布出的水谷精氣與悍氣），“天氣”（肺吸入的空氣中之精氣）共同聚合而形成的氣是構成和維持人體生命活動的最基本的物質。此種“三合一”之氣，又可化分為作用各不相同但又相互聯系著的人身諸氣，其具有各自的運動形式和規律，最終形成一個相對平衡與協調的多元矛盾統一體［4，7］。人體諸氣的相互聯系與運行稱為氣機，從之則苛疾不起，逆之則百病叢生，故當其失常則疏調氣機之法主之。

1.1疏肝為體疏調氣機的核心在于舒展肝氣，恢復其正常的疏泄功能，以此維護人體氣機的正常運行［4］。張震先生認為五臟之中，肝臟具有特殊的功能。肝木居五行之首，其性曲直，為一年生氣之始，體陰而用陽，具升發、條暢之性，可促臟腑氣機之運行?！案魏蛣t生氣，發育萬物，為諸臟之生化”［8］。肝木又居于水火之間，左右逢源，陰陽相兼，容易發揮其相應的調節作用。而肝又為剛臟，肝氣易亢逆，肝病常常累及他臟，致病變恒生，故有“肝為五臟之賊”之說，因此疏肝調氣必為病變治療之核心。

1.2兩翼之脾腎《素問·至真要大論》中指出，治病用藥還需要“佐以所利，和以所宜，安其主客”［9］452，因此張震先生認為調暢人體氣機，應不忘先后天之本的固護以佐其所宜，從其所利［7］。這是因為脾為百骸之母，后天之本，只有當脾胃的功能運行正常，才能使氣血得以不斷化生，五臟六腑及四肢百骸才能得到滋養；而腎為性命之根，內育元陰元陽，所藏之精氣可滋潤濡養其他臟腑官竅，故五臟之病，窮必及腎?！罢龤獯鎯?，邪不可干”，元氣作為人體生命活動的原動力，可推動和促進各臟腑的功能活動及營衛之氣的正常循行與三焦之氣化作用等，而先后天之腎脾正是元氣化生與滋養之源，元氣充則正氣足，正氣足則抗邪強，所以疏調氣機應不忘固本之需［7，10］。

綜上所述，氣病是導致氣機發生異常的病理根源，而氣機失常則百病橫生；而為了使人體氣機的運行正常，需要氣機調節之樞的肝與先后天之腎脾的功能相互協調。張震先生基于“一體兩翼”疏調氣機的治療思想，研制了疏調氣機湯［7］。方中柴胡與枳實相互配伍，升降有序，可促氣機的調暢；香附與郁金相輔相成，以增疏肝活血理氣之功，佐薄荷少許，解郁以疏結滯之氣；并以白術、茯苓、仙靈脾健脾補腎固先后天之本，白芍與甘草酸甘化陰，以柔肝緩肝急；為防“久病入絡”，予丹參、川芎先安未受邪之地；全方融疏肝、健脾、補腎、行氣活血為一體，從而使疏調氣機之法更臻完美。

2追根溯源，明辨病機

中醫學對本病病名并沒有明確的記載，但因其主要表現為皮膚粘膜的出血及血小板的減少，故可將其歸屬于中醫學的“血證”“紫斑”“衄血”“虛勞”“血虛”等范疇，現今將ITP病名統稱為“紫癜病”［11］。中醫對于此類疾病的認識由來已久。早在《內經》中就有了對咳血、嘔血、便血等病證的記載，就如《靈樞·百病始生》中所言：“卒然多食飲……則絡脈傷?！保?］789指出了飲食、起居、勞力過度等因素均會導致出血［12］。歷代醫家對于本病的病機有著不同的認識，主要可概括為血熱妄行、陰虛火旺、瘀血內阻、氣不攝血或濕熱蘊毒而致血溢脈外［13-14］。這些觀點既是古人經驗的總結，也是當代醫家臨床實踐的結果，都具有一定的理論依據和臨床基礎，對于探索血小板減少癥的治療方法起到了重要的意義。然而，上述觀點不能夠全面的闡述紫癜病的產生，尚未抓住其病機的本質?！端貑枴づe痛論》中就指出：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。”［9］203黃元御［15］也認為：“肺竅于鼻……收斂失政，是以為衄?！倍跚迦危?6］則言：“元氣既虛……必停留而瘀?！庇纱丝梢姎獠〔攀菍е聶C體出血的關鍵所在，正如《素問·六微旨大論》中指出：“非出入無以生長壯老已，非升降無以生長化收藏。”［9］353只有氣的正常循環往復，組織官竅方能發揮其應有之作用，才能促進血液的生成，使血液運行于脈管之中而不逸于脈外，正所謂“五臟元真通暢，人即安和”。因此注重氣機的調暢應貫穿病程的始終。

3“一體兩翼”對血小板減少癥的理論指導

3.1氣為血之帥血液不斷的生成和運行需要氣的參與，正所謂“氣為血之帥”。肝既能藏血以調節血量又可疏利氣機，保持營血及衛氣循行之暢通。肝為血海，主疏泄而能藏血。在西醫學中，肝臟可助食物的消化，是新陳代謝最活躍的器官，對凝血與造血起到了十分重要的作用，能夠參與新血的生成，就如《素問·六節藏象論》中言：“肝者……以生氣血。”［9］55沈金鰲也指出了肝：“其職主藏血而攝血。”［8］肝疏泄條達，則氣機流暢，血循脈行，若肝失疏泄，血不得藏，血不藏則妄行而諸般出血，故云：“一切血證總不外理肝也。”［17］86

3.2固本培元脾乃后天之本，其所化的水谷精微是血液不斷得以化生的主要物質［18］?！毒霸廊珪づK象別論》中就指出：“血者水谷之精也……而實生化于脾”。［19］20因此，若脾氣虛弱則生血化血之功受限。同時，血液能夠正常循行于脈中而不外溢，當歸功于脾具有統血之功。正如張景岳所言：“脾氣虛則不能收攝……是皆血無所主?！保?9］351故可見若脾氣虛弱，不能攝血，則會致血不循經而出血。

腎乃先天之本，其間所蘊養之元氣乃諸氣之根，是人體生命之源。腎可參與血液的生成之中，是血液化生的本源和動力，《張氏醫通》中就曾指出：“血之源頭在乎腎?！保?0］腎藏先后天之精，精又化血，精足則血榮，精虧則血虛。腎精富足，骨髓才能得以滋養而盈滿。骨髓也是造血的主要器官，為骨所藏，為腎所主，強盛的腎之功能，能對骨髓的造血功能起到積極的促進作用［21］。

肝與脾腎的聯系十分緊密?！堆C論·臟腑病機論》中就指出：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。［17］11可見只有當肝氣能夠正常疏泄，氣機得以調達，才能促進和協調脾胃的升降運動，為脾胃的正常納運創造條件，促進水谷精微的化生。而精血同源于脾胃所化之水谷精微，且可相互轉化。即肝血充盈需腎精的充養，而腎精的強盛又依靠著肝血補充。正如張璐［22］所言：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血。”脾失健運，則水谷精氣生化乏力，腎間元氣不充，則元陰匱乏，水不涵木，肝失濡養則會導致疏泄之力缺乏。綜上所述，血液的化生離不開肝脾腎的共同參與，因此，在治療血證時應在注重調肝疏肝，暢達氣機的同時，健脾補腎顧護先后天之本，共同促進血液的化生，提升血小板計數。

4案例舉隅

患者馬某，男，57歲。2021年12月8日初診。主訴：確診慢性淋巴細胞白血病9月余，伴血小板減少9月余。現病史：2021年3月患者因發現全身皮膚瘀點瘀斑至云南省第一人民醫院就診，血常規提示：白細胞15.33×10⁹/L，中性粒細胞絕對值3.71×10⁹/L，淋巴細胞絕對值10.67×10⁹/L，血紅蛋白144g/L，血小板10×10⁹/L，完善相關檢查后確診為①慢性淋巴細胞白血病 Binet分期C期Rai分期IV期；②免疫性血小板減少癥?？紤]患者合并Coombs試驗陽性，予以氫化潑尼松70mg，1天一次治療，同時予以血小板輸注，卡絡磺鈉止血等處理，未行放化療，出院時復查血象示白細胞22.68×10⁹/L，中性粒細胞絕對值7.60×10⁹/L，血紅蛋白120g/L，血小板51×10⁹/L。出院后服用氫化潑尼松70mg，1天1次，并監測血常規。2021年11月1日復查，血小板29×10⁹/L，遂于11月2日至云南省第一人民醫院就診，予以氫化潑尼松65mg，一天1次及血小板輸注等對癥支持治療后血象恢復，11月17日復查血小板達135×10⁹/L。而2021年12月7日血小板又降至54×109/L。為求中醫治療遂于2021年12月8日至云南省中醫醫院腫瘤科就診，刻下癥見：情志抑郁貌，目灼熱，余無特殊不適，未見皮膚瘀點瘀斑，納眠尚可，二便尚調，舌質淡夾青，苔薄白，脈弦細。西醫診斷：①慢性淋巴細胞白血病 Binet分期C期Rai分期IV期；②免疫性血小板減少癥。中醫診斷：血積（中醫辨證：肝郁血虛證）。治法：疏肝解郁，補益氣血。處方：疏調生血湯加減。具體方藥：柴胡15g，炙黃芪30g，熟地黃40g，枳實20g，白芍30g，香附15g，郁金15g，丹參15g，川芎30g，黨參60g，白術30g，茯苓30g，山藥30g，當歸20g，鹿角膠20g，黃精20g，枸杞子30g，女貞子30g，墨旱蓮30g，菟絲子30g，補骨脂15g，淫羊藿15g，薄荷10g，紫草30g，雞血藤30g，阿膠30g，炒神曲30g，炒雞內金30g，甘松20g，生甘草15g。7劑，水煎服，3次/日，1劑服2日。

2022年1月12日二診：服上方7劑后，偶感眼睛干澀瘙癢，余無特殊不適，納可，眠可，大小便正常，舌質淡紅，苔薄白，脈浮。復查血常規，血小板已達106×10⁹/L。處方：上方減薄荷、鹿角膠、黃精，加龜甲50g、鱉甲50g、威靈仙30g。14劑，水煎服，3次/日，2日/劑。2022年4月28日，電話咨詢患者，知曉患者2月25日復查血常規，血小板已達186×10⁹/L，3月11日血小板達132×10⁹/L，3月25日血小板達111×10⁹/L，4月22日血小板達139×10⁹/L，患者知近期血象控制可，余無特殊不適，故未再予中藥內服治療。

按語：本病屬中醫“血積”范疇，是一種造血系統的惡性腫瘤，血小板減少是慢性淋巴細胞白血病的一個主要表現。惡性腫瘤患者本就氣機失調，并且病情反復常常導致患者情緒低落，心情苦悶，進一步加重氣機的阻滯，致肝氣郁結［23］?！爸尾”厍笥诒尽保?］24，故疏調氣機直中本病病機所在。而患者患病日久，肝氣郁結有化熱上攻于目之勢，故出現目灼熱；肝木失于疏泄，橫逆克于脾土，則致脾運化失常，氣血生化乏源，氣血生成不足，則血小板降低；久病及腎，必致腎精耗傷，精血不能互生，故治當疏肝解郁，補脾益腎，處方以疏調氣機湯為基礎，用來疏肝理氣，固護先后天之本；同時加當歸補血湯及八珍湯以加強補氣健脾，益氣生血之功；同時予以補益肝腎之品，以生陰血，而因肝開竅于目，也可具明目之功，加補骨脂等溫腎助陽之品，陽生陰長，可助陰血之生成；患者患病日久，氣滯血瘀化熱內生，故加紫草等涼血活血之品；因患者血象長期難以提升，加予阿膠、鹿角膠等血肉有情之品以增強益精填髓之力，雞血藤補而不滯，可避免過多補益藥易致氣血壅滯之弊；同時為防止藥物滋膩礙胃，加以山藥、神曲、雞內金、甘松健脾理氣和胃；薄荷氣味芳香，可調暢情志，解憂郁，與甘草共為使藥；諸藥合用，共奏疏肝解郁，補脾益腎，益氣生血之功。二診時，患者血小板已升高，但仍覺眼睛干澀瘙癢，予原方去除發散滋膩之物加威靈仙祛風止癢，龜甲、鱉甲等血肉有情之品增強補肝腎、益精血之功，故收效甚好。

5小結

免疫性血小板減少癥（ITP）的發病是由氣的運動變化失常而引起。氣機紊亂，致五臟六腑的功能失常，從而導致其失去生血、行血、攝血之功，最終導致血液的生成減少，血小板的降低，皮膚粘膜的出血。故氣機調暢是治療的關鍵，氣的運動變化正常，則血液的生成與運行方可無礙。張震先生的“一體兩翼”疏調氣機治療之法，以疏肝理氣作為治療異常氣機之主體，同時輔以健脾補腎固護先后天之本作為調攝之兩翼，并根據患者實際病癥加減化裁，選用相應藥物進行針對性治療，體現了對人體氣機失常病癥的一種較全面的治療理念，此理論的構建為難治性疾病的治療提供了新思路、新方法。通過對疏調氣機湯的化裁運用對免疫性血小板減少癥（ITP）的治療取得了良好的療效。在臨床實踐中，盡管患者病因繁多，病證復雜，但都會導致人體諸氣的運行與功能失去協調平衡，最終氣亂必將導致氣機的失常，正所謂“百病生于氣也”，故可從“一體兩翼”的角度出發，調暢氣機，疏通氣血，調和陰陽，為疾病的治療提供一種新的臨床可能性。參考文獻

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（收稿日期：2022-11-12編輯：徐雯）