上海市小型醫療機構醫療廢物收運“最后一公里”實踐研究

鐘江平

（上海環境集團股份有限公司，上海 201815）

1 引言

醫療廢物具有感染性、毒性等特性［1］，是《國家危險廢物名錄》中的廢物［2］。2020 年新冠肺炎疫情發生后，我國著力補齊醫療廢物收集轉運體系、集中處置設施能力等方面的短板，不斷完善應急處置設施和處置能力配備［3］。盡管小型醫療機構醫療廢物產生量少，但因其數量多、分布廣等特點，已經成為醫療廢物規范管理的薄弱環節。“最后一公里”主要是指小型醫療機構醫療廢物通過小車運送到就近的大醫院或集中收集點，再集中轉運到末端處置單位。這是解決小型醫療機構醫療廢物及時收運問題的最關鍵環節，因此破解“最后一公里”收運難題具有重要意義［4］。有文獻調查研究了小型醫療機構收運現狀及存在的問題［5-9］；周敏[10]提出通過委托第三方機構或政府購買服務等方式，優化醫療廢物集中處置模式，提高收運效能；仉博［11］對小型醫療機構醫療廢物統一收運、“小箱進大箱”收運、“定時定點”收運3 種模式進行了評價比較發現統一收運模式成本低（投入不足），但不能保障小型醫療機構醫療廢物的及時收運。“小箱進大箱”收運模式是由醫療機構自行運送至“大箱”，增加的成本主要由醫療機構承擔。“定時定點”收運模式是由收運單位上門收集后，小車對大車直接交接，增加的收運服務成本由政府承擔。浙江省湖州市在南潯區開展“小箱進大箱”試點［12］，按照就近原則，確定16 家鄉鎮衛生院以上醫療機構為中轉站，確保233 家小型醫療機構醫療廢物從產生到處置中心收集時間不超過48 h；北京市門頭溝區“小箱進大箱”解決了中小診所醫療廢物積壓問題［13］；上海市黃浦區[11]“定時定點、車對車交接”收運模式通過政府購買服務方式，委托第三方收運單位將小型醫療機構醫療廢物按照規定的時間運送至指定的集中收集點，與醫療廢物集中收運處置單位進行車對車交接，試點醫療廢物收運合格率由26%提升至87.6%；江蘇省無錫市［14］“定時定點”收運模式解決了1 500 余家小型醫療機構的醫療廢物收運不及時、管理不規范等問題。

本研究針對上海市小型醫療機構醫療廢物收運“最后一公里”模式，分析其運行實踐效果，為其他地區提升完善小型醫療機構醫療廢物收運體系提供參考。

2 上海小型醫療機構及其醫療廢物概況

2.1 小型醫療機構數量

根據上海市衛生健康統計數據和上海市醫療廢物收運處置單位提供的數據，2017—2021 年上海市不同級別醫療機構的數量如圖1 所示。由圖1可知，一、二、三級醫院數量較為穩定，小型醫療機構數量呈明顯逐年增長趨勢，2017 年初為2 151家，到2021 年達3 470 家，5 a 內增長超60%。

圖1 2017—2021 年上海市醫療機構數量Figure 1 The number of medical institutions in Shanghai from 2017 to 2021

2.2 醫療廢物產生量

根據《上海市固體廢物污染環境防治信息公告》以及上海市醫療廢物收運處置單位提供的數據，2017—2021 年上海市醫療廢物產生量情況如圖2 所示。結合圖1、圖2 可知，近年來上海市小型醫療機構數量占50%以上，但醫療廢物年產生總量不到10%。

圖2 2017—2021 年上海市醫療廢物產生情況Figure 2 The output of medical waste in Shanghai from 2017 to 2021

2.3 醫療廢物管理現狀

醫療衛生機構根據《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》《醫療廢物分類目錄》《上海市醫療廢物衛生管理規范》等對醫療廢物實施分類收集、轉運、暫存、交接等管理，并接受市、區兩級生態環境部門、衛生健康部門的監督與指導。

上海市獲得市生態環境局頒發的醫療廢物收運處置經營許可證的公司有2 家，其中上海環境集團嘉瀛環保有限公司負責崇明三島醫療廢物收運處置工作，上海市固體廢物處置有限公司負責除崇明區以外的所有醫療廢物集中收運處置工作。收運處置公司按照《危險廢物轉移聯單》（醫療廢物專用）、《醫療廢物處理處置污染控制標準》、《上海市危險廢物焚燒大氣污染物排放標準》等對醫療廢物實施轉運、貯存及焚燒處置等，并接受市、區兩級生態環境部門、衛生健康部門的監督與指導。

上海市在落地“最后一公里”收運模式之前，基本所有的小型醫療機構均按照產生量多少或通過電話預約模式進行排班收運，小型醫療機構醫療廢物的交接登記頻次從1.32 次/月到5.42 次/月不等［5-6，9-10］，難以做到法定的48 h 內清運的規范要求。

3 實施依據分析

3.1 國家層面相關規定

《醫療廢物管理條例》明確要求，醫療廢物集中處置單位到醫療衛生機構收集、運送至少達1次/2 d。但小型醫療機構醫療廢物產生量小、分布范圍廣，僅依靠集中處置單位的收運力量，難以達到要求。為此，2016 年以來，《國家危險廢物名錄》（2016 年版）關于小型醫療機構收集活動規定了豁免政策，從事床位總數在19 張以下（含19 張）的醫療機構產生的醫療廢物的收集活動，收集過程不按危險廢物管理。2017 年，國家衛健委辦公廳等聯合發布《關于進一步規范醫療廢物管理工作的通知》，明確提出在收集豁免的基礎上，探索基層醫療衛生機構醫療廢物集中送至上級醫療衛生機構統一處置的管理模式或就近運送到持有危險廢物經營許可證的醫療廢物集中處置單位進行統一處置。2020 年，新冠肺炎疫情發生后，國家衛健委等十部委聯合發布《關于印發醫療機構廢棄物綜合治理工作方案的通知》，要求對于不具備上門收取條件的農村地區，當地政府可采取政府購買服務等多種方式，由第三方機構收集基層醫療機構的醫療廢物，并在規定時間內交由醫療廢物集中處置單位。《國家危險廢物名錄》（2021 年版）在豁免小型醫療機構醫療廢物的收集過程的基礎上，進一步豁免了其運輸過程（但要求車輛符合相關標準）。

3.2 上海層面相關規定

為解決小型醫療機構通行難、停車難等問題，2019 年上海市黃浦區發布《關于開展小型醫療機構醫療廢物定時定點收集試點工作的通知》，在黃浦區內設立醫療廢物集中收集點，區生態環境部門通過政府采購方式招錄第三方收運服務單位，參與試點收運的小型醫療機構是床位總數在19 張以下（含19 張）且醫療廢物日產生量不大于5 kg的醫療機構，該試點工作在解決轄區內小型醫療機構醫療廢物收運難、頻次低的問題上取得顯著成效［11，15-17］，得到上海市生態環境局轉發。2020 年新冠肺炎疫情發生后，上海市委、上海市政府在《關于完善重大疫情防控體制機制，健全公共衛生應急管理體系的若干意見》中明確提出要加強醫療廢物集中處置設施建設，提升小型醫療機構醫療廢物收運能力。隨后，上海市衛生健康委員會等聯合發布《上海市醫療衛生機構廢棄物綜合治理工作方案》，要求上海各區加強情況排摸，破解小型醫療機構醫療廢物收運困局，通過委托第三方機構或政府購買服務等多種方式，集中收集小型醫療機構醫療廢物，并在規定時間內，在醫療廢物臨時交接點交由集中處置單位收運車輛，進行無縫對接。上海市生態環境局、上海市衛生健康委員會聯合印發《小型醫療機構醫療廢物定時定點收運工作要求》，對場地要求、交接要求、車輛要求、包裝要求、衛生防護要求、事故處理、監管要求進行了細化明確。與此同時，2020 年發布的上海市地方標準《上海市醫療廢物衛生管理規范》將第三方機構使用的醫療廢物專用運送車輛的要求寫進了該標準。在這些政策的支持下，上海市小型醫療機構醫療廢物收運“最后一公里”模式推廣進入快車道。

4 運行效果分析

4.1 調查對象、方法與內容

調查對象為截至2022 年已實施“最后一公里”模式的15 個區內2 553 家小型醫療機構、15家收運單位。調查期間共發放網絡問卷2 568 份，回收有效問卷1 595 份，其中回收小型醫療機構1 580 份，回收率62%；回收收運單位15 份，回收率100%。調查問卷回收后，嚴格檢查核對、及時電話核對并現場調研予以修正。

調查內容主要為醫療機構基本情況、收運單位能力配備、收運頻次、收運過程規范性、服務水平、設備設施配置及模式實施后效果提升情況等。調查數據采用Excel 進行處理和分析。

4.2 運行效果

1) 醫療廢物收運頻次明顯增加。通過對問卷調查分析得知，72%的小型醫療機構收運頻次達到1 次/2 d，其中浦東新區、楊浦區、金山區基本實現100%收運頻次合規；28%的小型醫療機構收運頻次尚不滿足1 次/2 d 的要求，1%的小型醫療機構希望增加頻次。對比“最后一公里”收運模式實施前每月僅1～2 次的收運頻次，收運頻次已明顯增加。另外，值得注意的是，在醫療廢物產生量較小的情況下，7%的小型醫療機構希望減少收運頻次，主要是由于其并不愿意每兩天花費時間、人工成本與收運單位簽字交接，而收運單位為了完成頻率任務要求，被迫出現了點位打卡式收運，而實際并未發生醫療廢物交接。

2）醫療廢物收運過程較為規范。通過對問卷調查進一步分析得知，98%的小型醫療機構反饋收運單位個人防護規范，收運車輛整潔密閉且用有醫療廢物標識，收運人員使用PDA 機器掃碼且周轉箱（桶）進行收運，與收運單位溝通順暢、無另外收取費用等情況，但也有6 家小型醫療機構反饋收運人員防護不規范，1 家反饋收運車輛不密閉或無醫療廢物標識，7 家反饋收運人員未使用PDA 機器掃碼，19 家反饋未使用醫療廢物周轉箱（桶）進行收運，2 家反饋與收運單位溝通不順暢。

另外，從區級生態環境部門反饋的日常監督執法檢查情況來看，8 個區基本無整改項、其余各區平均每次檢查發現1～2 項。總體而言，各區內收運單位在醫療廢物收運過程中較為規范，在駕駛員日常防護培訓、醫療廢物信息化管理及周轉箱的使用上還要進一步加強。

3）全市醫療廢物運力有效提升。通過對問卷進行分析，各區均通過政府采購服務方式，由1 家單位負責區內的小型醫療機構醫療廢物收運。各區共投入86 輛密閉廂式車、129 名駕駛員、32 名管理人員，收運線路達68 條，日均出車車次162次。其中，收運車輛均為密閉廂式車；除奉賢、靜安區部分車輛外，其他車輛均安裝了車載GPS監控系統；除崇明區外，其他區內收運單位均配備了PDA 終端，收運情況實時納入上海市醫療廢物收運管理系統。上述區級收運力量，通過與市級集中收運處置單位有序分工、通力合作，有效提升了上海市醫療廢物收運處置能力。

5 環境與社會效益分析

5.1 環境效益

自黃浦區于2019 年6 月開展“最后一公里”新模式試點后，嘉定、浦東等10 區，青浦、靜安等4 區，寶山區先后在2021 年、2022 年、2023年完成新模式實施方案建設與試行。其中，普陀、崇明、閔行、虹口、青浦、金山、奉賢7 區實現了轄區內所有小型醫療機構“最后一公里”新模式的全覆蓋。“最后一公里”新模式覆蓋的2 725 家小型醫療機構，占全市小型醫療機構的79%，通過提高醫療廢物收運頻次，降低了長時間貯存帶來的疾病傳播等風險［11，18］，具有較好的環境效益。

此外，在2022 年的大上海保衛戰中，黃浦、靜安［19-20］等10 區參照“最后一公里”醫療廢物收運模式，按照市區兩級分工機制，在全市醫療廢物三級應急響應階段快速建立起集中隔離點垃圾、涉疫垃圾、核酸醫療廢物直送應急處置設施模式，累計及時收集、直送各類醫療廢物達6 239 t，為全市醫療廢物動態清零、防控傳染風險，打贏大上海保衛戰貢獻力量。

5.2 社會效益

接受問卷調查的小型醫療機構中，84%受訪者認為“最后一公里”新模式實施后，醫療廢物收運頻次得到提高，收運服務質量更好，收運過程也更加規范。小型醫療機構作為上海市小微企業的重要組成部分，它們的獲得感與滿意度是“最后一公里”新模式社會效益的重要體現。此外，從政府反饋信息來看，各個區都沒有收到居民對小型醫療機構醫療廢物的相關投訴。

2019 年以來，“最后一公里”新模式在中國環境報[21]等予以廣泛報道，發揮出引領示范效應。《打通醫廢收運“最后1 公里”管理模式的創新與實踐》于2022 年10 月列入上海市第一批現代環境治理體系試點[22]，將持續展示出較強的社會效益。

6 存在問題與展望

上海市“最后一公里”模式仍存在以下3 方面問題，需要在后續的模式推廣過程中予以優化。

1）接受調查的小型醫療機構中，仍有9%、8%、6%、4%的小型醫療機構醫療廢物收運頻次為2 次/1 周、1 次/1 周、1 次/2 周、1 次/1 月，達不到1 次/2 d 的規定要求，其中有18 家明確指出收運頻次太少，需要增加收運頻次。但也有108家表示收運頻次太過頻繁。因此，仍需進一步優化收運計劃，統籌收運力量，按需提高收運頻次。

2）全市共2 725 家小型醫療機構納入“最后一公里”新模式，其中7 個區已實現100%全覆蓋、3 個區覆蓋率達90%以上，但仍有6 個區受制于經費等因素覆蓋率有待進一步提升。因此，在后續推進過程中，相關區政府部門應加大推廣力度和經費保障力度，力爭持續提升新模式覆蓋率。

3）接受調查的小型醫療機構中，35 家小型醫療機構反饋在收運過程中存在溝通不暢、作業防護不到位、未使用信息化手段等情況，一方面需要區內收運單位加強對收運人員的業務能力培訓，另一方面政府部門應持續加強日常監管與考核。

7 結論

上海市各區小型醫療機構醫療廢物收運“最后一公里”模式的實施明顯提升了醫療廢物收運頻次、增強了全市醫療廢物運力，提升了城市精細化治理水平和公共衛生安全保障能級，但還需加大政府投入和監管力度以提升新模式覆蓋率和規范性。