骨水泥減壓灌注椎體后凸成形術(shù)治療老年 Kümmell 病的療效*

李志君 江天蔚 姚琦 蘇詩(shī)瑤 王齊敏

(1.大連市第二人民醫(yī)院,遼寧 大連 116000; 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,遼寧 大連 116023)

Kümmell病(Kümmell's disease,KD)是一種不常見(jiàn)的特殊類(lèi)型的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)不愈合,文獻(xiàn)[1]中也有以遲發(fā)性椎體塌陷、椎體假關(guān)節(jié)等作為命名方式。文獻(xiàn)[ 2-3 ]報(bào)道其占OVCF患者的7%～24%,對(duì)患者生活能力和心理的負(fù)面影響非常大,同時(shí)給社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty,PKP)最早被用于治療椎體血管瘤和椎體腫瘤,其在OVCF治療中取得的效果更加令人滿(mǎn)意。憑借其高效、緩解疼痛、椎體高度和后凸畸形的有效矯正,PKP這一微創(chuàng)技術(shù)被廣泛接受[4]。使用PKP治療Kümmell病報(bào)道近幾年逐漸增多,但缺乏共識(shí)。本研究探討椎體后凸成形術(shù)中使用骨水泥減壓灌注技術(shù)治療Kümmell 病的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年11月—2019年12月大連市第二人民醫(yī)院脊柱外科住院并接受PKP治療的Kümmell病患者60例。所有病例使用區(qū)域化隨機(jī)分組方式分為A、B、C組,每組20例。納入患者中男20例, 女40例;年齡68～85歲,平均75.63歲;60個(gè)骨折椎體;病變部位: T10 3個(gè),T11 9個(gè),T12 18個(gè), L1 20個(gè), L2 10個(gè);所有患者均為輕微外傷致骨折,入院前無(wú)下肢神經(jīng)壓迫癥狀;部分患者早期確診未接受外科治療,自行保守治療1～3個(gè)月后疼痛癥狀復(fù)發(fā)加重;部分早期未就診,數(shù)月后出現(xiàn)相同部位相同性質(zhì)疼痛復(fù)發(fā),且漸進(jìn)性加重。影像學(xué)符合OVCF的表現(xiàn), 椎體后壁完整。行PKP術(shù)距離受傷時(shí)間1～11個(gè)月,平均3.98個(gè)月。3組患者的年齡、性別、骨折部位、骨折后至手術(shù)時(shí)間間隔差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合Kümmell 病診斷標(biāo)準(zhǔn):輕微外傷后引發(fā)椎體骨折經(jīng)過(guò)無(wú)癥狀期或疼痛復(fù)發(fā)加重[5];椎體骨折病史≥4周;X線(xiàn)、CT及MRI檢查有明確Kümmell病影像學(xué)表現(xiàn)[6]。②年齡≥60歲。③骨密度<-2.5SD。④無(wú)全身重要組織、器官的嚴(yán)重疾病及精神類(lèi)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)法建立穿刺通道及骨水泥無(wú)法置入的嚴(yán)重椎體壓縮骨折,椎體后壁破壞形成椎管內(nèi)占位,壓迫馬尾神經(jīng)或脊髓。②合并全身重要組織、器官疾患而不能耐受手術(shù)者,凝血功能障礙者等。③對(duì)造影劑過(guò)敏者。④有全身或局部感染灶者。⑤椎體骨折合并下肢神經(jīng)癥狀和體征。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)材料 全部手術(shù)器械由山東威高醫(yī)療科技股份公司提供,包括: 穿刺針組件、可撐開(kāi)球囊、帶表加壓器、PMMA注射器、椎體鉆等。注入的材料為聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethyl Metharylate,PMMA)骨水泥。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院常規(guī)檢查,血細(xì)胞分析、凝血象常規(guī)、D-二聚體、肝功能生化、腎功能、肺CT、心電圖、肺功能檢查作為必檢項(xiàng)目。積極治療患者伴發(fā)的內(nèi)科疾患,如:高血壓、糖尿病等,并進(jìn)行術(shù)前充分評(píng)估。X線(xiàn)、 CT、MRI檢查為術(shù)前必備專(zhuān)科資料。根據(jù)影像學(xué)充分了解椎體骨折的部位、性質(zhì),并根據(jù)資料評(píng)估骨折治療重點(diǎn)區(qū)域、設(shè)計(jì)手術(shù)穿刺路徑。

1.3.3 手術(shù)方法 患者取俯臥位,C型臂以病椎為中心投照。于背部皮膚上做椎弓根定位標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾,行局部麻醉。雙側(cè)切口長(zhǎng)約4 mm,根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量的入針點(diǎn)及穿刺路徑,將穿刺套管置入病椎椎弓根,遠(yuǎn)端位于椎體后壁腹側(cè)并達(dá)未愈合之開(kāi)合處。椎體鉆建立骨通道,尤其是在骨硬化區(qū)內(nèi)。經(jīng)工作套管置入可擴(kuò)張球囊至椎體前中1/3,緩慢打入造影劑以擴(kuò)張球囊,控制壓力不高于300 psi,透視見(jiàn)椎體復(fù)位滿(mǎn)意后回縮并撤出球囊。A組:調(diào)和骨水泥,觀(guān)察骨水泥至面團(tuán)狀后,將裝填骨水泥的注入器沿工作套管置入,透視下注入器前端達(dá)椎體前1/4。雙側(cè)同時(shí)向真空裂隙的空腔內(nèi)緩慢推注,C型臂于側(cè)位間斷透視監(jiān)視整個(gè)注入過(guò)程。B組:預(yù)先調(diào)和少量骨水泥至面團(tuán)狀,預(yù)裝入骨水泥注入器中。雙側(cè)少量注入至椎體前部周壁破損處進(jìn)行封堵,待完全凝固后再次調(diào)和骨水泥。觀(guān)察骨水泥至拉絲后期,透視下注入器前端達(dá)椎體前1/4。雙側(cè)同時(shí)向真空裂隙的空腔內(nèi)緩慢推注,C型臂于側(cè)位間斷透視監(jiān)視整個(gè)注入過(guò)程。C組:雙側(cè)工作通道后退至椎體內(nèi)“骨包殼”的邊緣。選擇穿刺順利及影像學(xué)顯示工作通道位置良好的一側(cè)作為注入側(cè)。另一側(cè)穿刺到達(dá)位置后,作為壓力釋放通道,在注射骨水泥的前、中期不進(jìn)行骨水泥注射器填充,保持工作套管通暢,使椎體內(nèi)真空裂隙部位和外界相通。調(diào)和骨水泥,預(yù)裝入骨水泥注入器。觀(guān)察骨水泥至面團(tuán)狀后,將注射器由注射側(cè)置入,前端放置到注入側(cè)骨包殼的邊緣,緩慢推注, C型臂于側(cè)位間斷透視監(jiān)視整個(gè)注入過(guò)程(見(jiàn)圖1)。C型臂于側(cè)位間斷透視監(jiān)視整個(gè)注入過(guò)程,如注射過(guò)程中出現(xiàn)骨水泥彌散至椎體后緣即刻停止。注射約3～4.5 mL后透視正位,觀(guān)察雙側(cè)分布情況。后退雙側(cè)工作套筒及注射器至椎體后緣,雙側(cè)注射器置入,推注少量骨水泥彌散至椎體后部。

圖1 術(shù)中X線(xiàn)圖片F(xiàn)igure 1 X-ray image (intraoperative)注:A.透視下置入穿刺針;B.經(jīng)導(dǎo)針置入工作通道達(dá)真空裂隙部位;C.使用球囊擴(kuò)張復(fù)位椎體高度;D.骨水泥注入早期應(yīng)用一側(cè)通道做為壓力釋放通道;E.骨水泥注射后期盡量實(shí)現(xiàn)硬化帶內(nèi)錨定;F.骨水泥注射完成后正位透視;G.骨水泥注射完成后側(cè)位透視。

1.4 療效評(píng)估與隨訪(fǎng) 采用目測(cè)類(lèi)比評(píng)分(Visual analog scale,VAS)法評(píng)定椎體骨折引發(fā)疼痛的改善情況,最低0分代表無(wú)痛,10分為劇痛。特定隨訪(fǎng)時(shí)間使用改良腰椎功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)評(píng)估患者生活能力改善情況。該問(wèn)卷表包括疼痛強(qiáng)度、生活自理能力、步行、坐、站、睡眠等10組問(wèn)題,分值越高功能障礙越重。測(cè)量手術(shù)前、后及末次隨訪(fǎng)側(cè)位X線(xiàn)片傷椎前緣、中柱高度并進(jìn)行記錄。測(cè)量側(cè)位X線(xiàn)片傷椎Cobb 角度數(shù)[7]評(píng)價(jià)傷椎復(fù)位情況。計(jì)算、對(duì)比、分析傷椎前、中柱高度的變化以及Cobb角的變化。記錄每組病例的骨水泥注射時(shí)間及骨水泥注射量,并進(jìn)行組間比較,用來(lái)評(píng)估骨水泥注射過(guò)程是否有組間差異。使用CT觀(guān)察骨水泥在各組的滲漏情況,評(píng)估各組的骨水泥滲漏率及滲漏部位。滲漏率=組內(nèi)滲漏例數(shù)/組內(nèi)總病例數(shù)×100%,滲漏根據(jù)部位分為:A.椎間盤(pán)內(nèi)滲漏;B.椎體周緣滲漏;C.椎管內(nèi)滲漏;D.血管內(nèi)滲漏。評(píng)估經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中使用骨水泥減壓灌注技術(shù)在Kümmell病治療中的意義。本研究中病例術(shù)后按3個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)分,分別為術(shù)后3天、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月(末次隨訪(fǎng))。除2例術(shù)后脫組之外,其余手術(shù)病例術(shù)后隨訪(fǎng)達(dá)6個(gè)月。影像學(xué)數(shù)據(jù)使用圖像歸檔、傳輸系統(tǒng)(PACS)及其配合軟件系統(tǒng)進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)IBM SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),滿(mǎn)足正態(tài)分布的變量采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,兩組間的差異分析采用獨(dú)立t檢驗(yàn),多組間的差異采用單因素方差分析進(jìn)行檢驗(yàn),各組內(nèi)不同時(shí)間段的差異性檢驗(yàn),兩個(gè)時(shí)間段的差異采用配對(duì)t檢驗(yàn),多個(gè)時(shí)間段采用單因素重復(fù)測(cè)量的方差分析。多組間的差異采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行分析,各組內(nèi)不同時(shí)間段的差異性分析,多個(gè)時(shí)間段采用非參數(shù)Friedman檢驗(yàn),總體差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量,采用Bonferroni法進(jìn)行不同時(shí)間段間的兩兩比較。分類(lèi)變量采用頻數(shù)及比率進(jìn)行描述,各組差異性采用Fish確切檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況 本研究中所納入的60例病例PKP手術(shù)均獲得成功,無(wú)心、腦、肺等重要組織、器官的并發(fā)癥出現(xiàn),無(wú)并發(fā)死亡病例,2例在手術(shù)完成后隨訪(fǎng)期間脫落(分別為A組1例,C組1例)。平均失血量<10 mL/椎體,故忽略不計(jì)。

2.2 VAS評(píng)分及ODI評(píng)分 3組術(shù)后3 d及6個(gè)月VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與術(shù)前相比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。手術(shù)后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分3組組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表1 3組手術(shù)前后傷椎前、中部高度及Cobb 角變化、VAS 評(píng)分比較Table 1 Comparison of injured vertebral anterior height and central height and Cobb Angle, VAS score before and after surgery

表2 3組術(shù)后末次隨訪(fǎng)傷椎前、中部高度及Cobb 角、VAS 評(píng)分、ODI評(píng)分組間比較Table 2 Statistical comparison between groups of injured vertebral anterior height and central height, Cobb Angle, VAS and ODI scores after surgery

2.3 影像學(xué)測(cè)量 3組病椎手術(shù)后測(cè)量椎體前緣高度、椎體中部高度、Cobb 角與其術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。病椎手術(shù)后椎體前緣高度、椎體中部高度和Cobb 角3組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

2.4 骨水泥滲漏的評(píng)估 經(jīng)術(shù)后影像學(xué)檢查評(píng)估,A、B、C 3組出現(xiàn)骨水泥外漏者分別11例、9例、9例,其中滲漏至椎間盤(pán)內(nèi)分別為7例、7例、8例,滲漏至椎體周緣為9例、4例、3例。A、B、C 3組椎體周邊和椎間盤(pán)內(nèi)均有滲漏的為4例、2例、2例。未發(fā)生滲漏至椎管內(nèi)病例,無(wú)滲漏至血管內(nèi)病例。3組使用不同的注射方法,在骨水泥滲漏至周緣的方面B、C組較A組明顯降低(P<0.05)。而3種注射方法在骨水泥滲漏至椎間盤(pán)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 3組骨水泥滲漏率[n(×10-2)]Table 3 Results of bone cement leakage rate in three groups

2.5 骨水泥注射量及注射時(shí)長(zhǎng) 3組骨水泥注射量基本相同,A、B、C注射時(shí)間分別為(8.26±0.50) min、(11.63±0.76)min、(7.33±0.76)min,可見(jiàn)B組較其他兩組明顯延長(zhǎng)(P<0.05),C組較其他兩組均縮短,3組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著社會(huì)快速發(fā)展和人口老齡化的加重,骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)OVCF的發(fā)生已經(jīng)成為目前一個(gè)比較嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題[8]。Kümmell病是OVCF中比較少見(jiàn)的一種類(lèi)型,又稱(chēng)遲發(fā)性創(chuàng)傷后缺血性椎體骨壞死[9],最早在1895年德國(guó)外科醫(yī)生 Hermann Kümmell[10]對(duì)其進(jìn)行了報(bào)道。其特點(diǎn)是患者曾有或無(wú)輕微的外傷史,經(jīng)過(guò)數(shù)周或數(shù)月無(wú)癥狀期,再次出現(xiàn)背部疼痛、后凸畸形,影像學(xué)也隨之出現(xiàn)一系列的變化。隨著X線(xiàn)、CT影像、核磁共振等檢查方法、方式技術(shù)的進(jìn)步,Kümmell病病例的相關(guān)報(bào)道[11-12]也隨之顯著增多。與常見(jiàn)的OVCF相比較,Kümmell病患者的疼痛明顯加劇,骨折合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率也顯著增高[13]。

與新發(fā)的骨質(zhì)疏松性椎體骨折不同,絕對(duì)臥床休息、支具固定等保守治療手段已經(jīng)被認(rèn)定為對(duì)Kümmell 病沒(méi)有意義[14-15]。目前報(bào)道[16]僅有 1 例應(yīng)用特立帕肽藥物治療Kummell病的病例有效,但是其治療周期長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月且治療費(fèi)用較高。所以大部分Kümmell 病仍需手術(shù)干預(yù)[17],治療的關(guān)鍵[18]是早發(fā)現(xiàn)、早治療,復(fù)位并穩(wěn)定脊柱,消除骨折處的異常活動(dòng),恢復(fù)脊柱的矢狀面序列。Kümmell 病患者多數(shù)年齡較大,身體各器官儲(chǔ)備功能不佳,伴發(fā)各種內(nèi)科疾病者居多,因而開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí)嚴(yán)重的骨量減低也增大了內(nèi)固定失敗、融合失敗的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

應(yīng)用PKP治療Kümmell病,既可以緩解患者嚴(yán)重的腰背部疼痛,又防止了椎體進(jìn)一步塌陷。有文獻(xiàn)[21]報(bào)道,無(wú)論是切開(kāi)固定融合還是PKP治療,其遠(yuǎn)期的療效基本相同,而且PKP憑其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究中分別單獨(dú)對(duì)各組手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分進(jìn)行了比較,結(jié)果顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明無(wú)論哪種骨水泥注射方式的PKP,都為病變椎體提供了術(shù)后的即刻穩(wěn)定及長(zhǎng)期的脊柱穩(wěn)定維持,這對(duì)緩解椎體骨折帶來(lái)的疼痛具有意義。隨訪(fǎng)期與術(shù)后的評(píng)分對(duì)照差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這也充分說(shuō)明該治療方式效果可以持續(xù)存在。在影像學(xué)方面,每組術(shù)后前、中部高度及Cobb 角較術(shù)前均有明顯恢復(fù)。這種影像學(xué)的變化從客觀(guān)上說(shuō)明PKP改善了該疾病造成的后凸畸形,提高了患者的生存質(zhì)量,減少后凸畸形對(duì)肺功能和腹腔消化系統(tǒng)的影響。無(wú)論是哪一種療效評(píng)價(jià)方式,3組之間臨床療效方面并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這說(shuō)明在PKP中使用哪一種骨水泥的注射方式對(duì)治療效果并沒(méi)有影響,均可達(dá)到理想的臨床療效。

Kümmell病的病變椎體常呈現(xiàn)“合頁(yè)”狀,前方骨皮質(zhì)呈開(kāi)放甚至是缺失狀態(tài),對(duì)穿刺技術(shù)和球囊擴(kuò)張的掌握要求都較高[22],即使很謹(jǐn)慎的操作,也容易造成骨水泥外漏。本組資料顯示PKP術(shù)后的骨水泥外漏為19.35%,高于文獻(xiàn)報(bào)道。究其原因與病椎反復(fù)應(yīng)力刺激造成局部骨硬化、骨質(zhì)應(yīng)變能力差有關(guān)。PKP術(shù)中行球囊擴(kuò)張復(fù)位時(shí),病椎椎體真空裂隙被擴(kuò)大、椎體前壁相對(duì)形成不完整狀態(tài)[23-25]。楊惠林等[25]使用分次灌注骨水泥技術(shù)行PKP治療Kümmell病,獲得了臨床滿(mǎn)意效果。姚女兆等[26]也探索了在PVP術(shù)中分次調(diào)和骨水泥、分段序貫椎體成形術(shù)的方法治療Kümmell病。本研究在臨床中觀(guān)察到,在Kümmell病的真空裂隙中,表現(xiàn)為整個(gè)裂隙腔是相互貫通的,其內(nèi)存在液體和氣體。因而,考慮在穿刺椎體置管操作后,在一側(cè)的通道內(nèi)注射骨水泥,另一側(cè)作為泄壓通道,使注射時(shí)產(chǎn)生的壓力通過(guò)這一側(cè)排出,降低椎體內(nèi)的壓力,同時(shí)椎體裂隙內(nèi)的空氣和液態(tài)內(nèi)容物可通過(guò)此通道排出,提高了骨水泥在椎體內(nèi)的錨定。通過(guò)本研究資料總結(jié)證明,與傳統(tǒng)的骨水泥灌注方法比較,此種方法能夠有效降低椎體的滲漏率。而與間隔灌注的骨水泥注射方法相近,在滲漏率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但此種方法手術(shù)中骨水泥灌注時(shí)間明顯縮短,與間隔灌注的方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,明顯減少了手術(shù)操作時(shí)間。這也從側(cè)面說(shuō)明雖然三種骨水泥注射方式下的PKP治療Kümmell病均取得滿(mǎn)意療效,但減壓灌注技術(shù)在滲漏率和注射時(shí)間的綜合評(píng)價(jià)上具有明顯優(yōu)勢(shì)。在總結(jié)資料時(shí)我們也注意到,雖然此種技術(shù)能夠有效降低滲漏率,但從滲漏方位上分析來(lái)看,對(duì)椎體周邊的滲漏減小效果明顯,對(duì)終板方向的滲漏并沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。

研究中還發(fā)現(xiàn),同新鮮骨折的PKP治療對(duì)比,無(wú)論是后凸Cobb角的改善,還是椎體高度的恢復(fù),Kümmell病的治療影像學(xué)指標(biāo)都欠佳。這是由于陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的骨折端骨質(zhì)硬化和周?chē)：墼錾?缺乏應(yīng)變能力。因此,隨著骨折時(shí)間的延長(zhǎng),恢復(fù)壓縮性骨折高度的可能性越低[27]。本研究中2例在隨訪(fǎng)期間脫組,對(duì)研究結(jié)果有一定影響。分析原因除了因?yàn)樾袆?dòng)不便之外,還與主觀(guān)不愿參與隨訪(fǎng)互動(dòng)有關(guān),除非出現(xiàn)了并發(fā)癥或再次出現(xiàn)臨床癥狀。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示,經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)中使用骨水泥減壓灌注技術(shù)治療Kümmell病方法簡(jiǎn)單, 安全性高, 滲漏率低且不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,可緩解患者的疼痛,有效改善患者生活質(zhì)量。