分段開窗曠置聯(lián)合切擴掛線置管沖洗引流術治療復雜性肛瘺的療效及對盆底肌的改善作用

唐中成

（房縣中醫(yī)院，湖北 房縣 442100）

肛瘺即肛管直腸瘺，是指存在于肛管直腸與肛門周圍皮膚之間的異常管道。此病患者的局部癥狀表現(xiàn)有肛周疼痛、瘙癢以及瘺口流膿等，急性期還會出現(xiàn)體溫升高、乏力、寒戰(zhàn)、精神不振等全身癥狀表現(xiàn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肛瘺好發(fā)于20 ～40 歲青壯年群體，尤其是男性群體；肛瘺患者中，約20% 屬于復雜性肛瘺，按羅馬分類法定義分型，可分為低位復雜性肛瘺與高位復雜性肛瘺[1]。復雜性肛瘺無自愈可能性，需及早明確診斷，并選擇適當?shù)氖中g方案予以治療[2]。本文從在我院進行治療的復雜性肛瘺患者中選取106 例，隨機分入對照組與研究組，分別采取不同手術方案，旨在觀察研究分段開窗曠置聯(lián)合切擴掛線置管沖洗引流術治療復雜性肛瘺的療效及對盆底肌的改善作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例從2021 年4 月至2022 年4 月在我院進行治療的復雜性肛瘺患者中選取，按納入與排除標準從中選取106 例參與研究。納入標準：癥狀表現(xiàn)與復雜性肛瘺診斷標準[3]中的描述相一致；診斷標準采用《肛瘺臨床診斷指南》[4]（中華醫(yī)學會外科學分會結直腸肛門外科學組于2006 年制訂通過）；未接受過肛瘺手術治療；未合并腸道疾病，如大腸癌、直腸息肉以及潰瘍性結腸炎等。排除標準：合并重要器官、系統(tǒng)（如心、肝、腎以及造血系統(tǒng)等）的嚴重原發(fā)性疾病；處于特殊時期的患者，如妊娠期或哺乳期；合并其他嚴重疾病，如惡性腫瘤、傳染性疾病；參與研究期間同時存在腸道感染；特殊體質(zhì)的患者，如瘢痕體質(zhì)、過敏體質(zhì)；精神神經(jīng)系統(tǒng)異常；經(jīng)肛瘺手術治療后復發(fā)的患者。將106 例患者隨機分入對照組與研究組（53 例/ 組）。對照組：男37 例，女16 例；年齡范圍20 ～65 歲，平均（37.61±6.68）歲；病程范圍1 ～3年，平均（2.09±0.22）年；疾病類型：高位肛瘺32 例，低位肛瘺21 例。研究組：男38 例，女15 例；年齡范圍21 ～64 歲，平均（37.58±6.71）歲；病程范圍1 ～3年，平均（2.13±0.19）年；疾病類型：高位肛瘺33 例，低位肛瘺20 例。兩組的一般資料相比，差異不顯著（P＞0.05），可予以對比分析。

1.2 方法

兩組手術前采取相同的準備措施，具體包括：手術前2 天保持流質(zhì)飲食；手術前一晚至晨起后，采用開塞露等藥物進行清潔灌腸。對照組采取傳統(tǒng)切擴掛線術（即低位切開、高位掛線術）治療方案進行治療，方法是：患者接受腰硬聯(lián)合麻醉后，取膀胱截石位，采用絡合碘對肛周組織、肛門內(nèi)組織進行常規(guī)消毒；依據(jù)《實用肛腸外科手冊》中的相關規(guī)范實施手術操作；將肛瘺的所有支管、腔隙全部切開，將內(nèi)口切開，將通過肛管直腸環(huán)的肛瘺主管道全部切開，留置肛管直腸環(huán)掛線；所有切口均保持開放狀態(tài)。研究組采取分段開窗曠置聯(lián)合切擴掛線置管沖洗引流術治療方案進行治療，方法是：患者接受腰硬聯(lián)合麻醉后，取膀胱截石位，采用絡合碘對肛周組織、肛門內(nèi)組織進行常規(guī)消毒；鋪設無菌巾，待患者肛門括約肌松弛后，經(jīng)外口向肛內(nèi)注射亞甲藍注射液，定位內(nèi)口所在部位；從外口探入探針，注意區(qū)分主管道與支管道，并確定好二者的位置；將分段的位置選擇在瘺管進入肛門的邊緣部位，切開主管道開窗，曠置處理肛緣外的瘺管；在銀質(zhì)探針上帶橡皮筋，經(jīng)主管道切口探入，經(jīng)內(nèi)口將掛線引出，切開瘺管內(nèi)口與外口之間的皮膚、皮下組織等；將橡皮筋拉緊，使橡皮筋與掛線組織緊密貼合，將橡皮筋用止血鉗夾持住；在止血鉗下方結扎橡皮筋，將橡皮筋拉緊后再使用粗絲線結扎，共結扎2次，完畢后將多余的絲線剪去；一并掛開內(nèi)口、殘余主管道以及肛管直腸環(huán)，借助肛門鏡與電凝刀對被感染的肛隱窩進行切除；用電凝刀對創(chuàng)面進行修整，確保引流通暢；圓形切除外口周邊的皮膚、皮下脂肪以及瘢痕組織，切除范圍控制在2 ～3 cm 內(nèi)；采用刮勺將曠置管道中的腐敗組織徹底搔刮干凈，置入尼龍引流管；分別使用0.9% 氯化鈉溶液、甲硝唑溶液以及雙氧水對曠置的瘺管段進行沖洗，待管道內(nèi)無血液滲出后，用九華膏紗條塞肛；于創(chuàng)口表面覆蓋無菌敷料，用膠布加以固定。兩組手術后采取相同的處理措施，具體包括：手術后3 天內(nèi)保持流質(zhì)飲食；手術后4 ～6 天保持半流質(zhì)飲食；手術后2 天內(nèi)注意控制排便；手術后3 天，持續(xù)靜脈滴注抗菌藥物；每次排便后用止痛如神湯進行熏洗和坐浴；根據(jù)患者的具體情況逐日退管至拔管。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效：評估工具選用《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[5]。經(jīng)過治療，患者的切口高質(zhì)量愈合，肛周疼痛、瘙癢、瘺口流膿、體溫升高等癥狀體征均消失，評為痊愈；患者的切口基本愈合，肛周疼痛、瘙癢、瘺口流膿、體溫升高等癥狀體征顯著改善，評為好轉(zhuǎn)；患者的切口未愈合，肛周疼痛、瘙癢、瘺口流膿、體溫升高等癥狀體征無改善，評為未愈；痊愈率為痊愈例數(shù)在總例數(shù)中的占比。（2）手術指標：統(tǒng)計兩組的手術用時、創(chuàng)面愈合時間以及瘢痕面大小。（3）切口愈合質(zhì)量：以《外科學》[6]中的相關標準為依據(jù)，對切口愈合質(zhì)量進行分級。甲級，即切口愈合良好，未出現(xiàn)炎癥反應或未化膿；乙級，即切口愈合過程中僅出現(xiàn)輕微炎癥反應，采取相應治療措施后，達到愈合要求；丙級，即切口出現(xiàn)明顯的化膿、局部壞死，需采取切口引流以及控制感染等處理措施。（4）盆底肌活動度：檢測時間為兩組手術前與出院前，采用肌電圖儀檢測[7]，檢測內(nèi)容包括兩組盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時的肌電活動情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行研究數(shù)據(jù)的分析，計量資料以Kolmogorov-Smimov 法檢驗正態(tài)性，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2 檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

研究組的痊愈率為98.11%，對照組的痊愈率為84.91%。研究組的痊愈率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組的痊愈率[例（%）]

2.2 手術指標

兩組的手術用時、創(chuàng)面愈合時間以及瘢痕面大小相比，研究組的手術用時以及創(chuàng)面愈合時間均明顯更短，瘢痕面明顯更小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組的手術時間、創(chuàng)面愈合時間以及瘢痕面大小（±s）

表2 對比兩組的手術時間、創(chuàng)面愈合時間以及瘢痕面大小（±s）

組別例數(shù) 手術用時（min）瘢痕面大小（cm2）研究組 5330.95±7.1227.19±5.684.97±1.15對照組 5350.23±9.7635.53±8.747.31±1.24 t 值-11.618-5.825-10.073 P 值0.0000.0000.000創(chuàng)面愈合時間（d）

2.3 切口愈合質(zhì)量

研究組的切口愈合等級顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組的切口愈合等級[例（%）]

2.4 盆底肌活動度

兩組手術前盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時的肌力相比，差異不顯著（P＞0.05）。兩組出院前盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時的肌力相比，研究組均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 對比兩組手術前與出院前盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時的肌力（UV，±s）

表4 對比兩組手術前與出院前盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時的肌力（UV，±s）

組別例數(shù)靜息狀態(tài)下輕度收縮時中度收縮時重度收縮時手術前出院前手術前出院前手術前出院前手術前出院前研究組 53 205.51±49.14 188.37±46.75 328.24±50.15 370.12±47.97 540.09±98.17 518.32±76.96 725.43±172.74 715.46±172.28對照組 53 204.93±50.12 137.58±47.24 327.26±50.18 275.42±45.81 539.57±95.84 475.71±84.92 726.15±168.27 640.83±159.46 t 值0.0605.5630.10110.3940.0282.707-0.0222.314 P 值0.9520.0000.9200.0000.9780.0080.9830.023

3 討論

肛管直腸瘺也稱為肛瘺，是指肛管直腸與肛門周圍皮膚之間的異常感染管道。復雜性肛瘺是指有兩條以上瘺管或支管、兩個或兩個以上內(nèi)口或外口的肛瘺，治療難度大。復雜性肛瘺的發(fā)病原因一般包括肛瘺反復發(fā)作、肛周膿腫反復感染、肛瘺手術時操作不當?shù)萚8]，患病后，患者會出現(xiàn)肛周疼痛、瘙癢、流膿，甚至體溫升高、精神不振等癥狀體征。復雜性肛瘺不能自行愈合，必須采取適當?shù)氖中g治療。

研究認為，肛瘺遷延不愈，病灶內(nèi)有感染物以及壞死組織，病灶反復發(fā)生感染并擴散，產(chǎn)生支管，就會引起復雜性肛瘺；故臨床在選擇手術方案時，需準確探查原發(fā)病灶的內(nèi)口與主管道，將二者徹底清除[9]。切斷括約肌手術也稱為開放創(chuàng)面手術，其中切擴掛線術應用較為廣泛。但有研究指出，此手術會損傷患者的肛門功能，引發(fā)多種并發(fā)癥。保留括約肌的手術則來源于肛腺感染學說，能夠較為理想地保護患者的肛門功能。本文中研究組采用的手術方案——分段開窗曠置聯(lián)合切擴掛線置管沖洗引流術是臨床上常用的一種保留括約肌的肛瘺手術。在實施分段開窗曠置手術過程中，臨床醫(yī)師先對瘺管進行分段，再將主管道切開，然后對支管進行曠置；在實施開窗操作時，分別在主管道進入肛門處以及外口處做圓形切口（直徑2 ～3 cm），這有助于進行置管引流以及掛線操作[10]；在實施切擴操作時，需要先切開位于主管道外、括約肌淺部下方的瘺道，并進行詳細的探查，然后對齒線附近發(fā)生感染的肛腺組織全部進行擴切；最后，對創(chuàng)面進行適當?shù)男拚源_保引流通暢。在實施切擴掛線置管沖洗引流術時，臨床醫(yī)師借助粗絲線、橡皮筋的機械作用，促使掛線內(nèi)的組織發(fā)生缺血壞死，再將瘺道打開，緩慢進行切割，然后將帶有孔洞的尼龍管采用曠置的方式置入瘺管內(nèi)，并采用粗絲線予以縫合固定；完成上述操作后，采用生理鹽水以及雙氧水等每日沖洗瘺道，有利于快速引流瘺管內(nèi)組織以及分泌物，促進切口愈合[11]。另外，在實施分段開窗曠置聯(lián)合切擴掛線置管沖洗引流術時，需要注意以下幾個方面的問題：其一，正確地處理瘺道與內(nèi)口，保護患者肛門括約肌，保障患者肛門的正常功能；其二，正確處理肛墊、肛管直腸以及肛門內(nèi)外括約肌，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生；其三，正確處理創(chuàng)面，確保引流管道通暢，控制創(chuàng)面的生長順序為從內(nèi)口底部開始，預防患者發(fā)生創(chuàng)面假性愈合[12]。本研究顯示，研究組的痊愈率顯著高于對照組，手術時間以及創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組，瘢痕面明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組的切口愈合等級顯著優(yōu)于對照組，出院前盆底肌處于靜息狀態(tài)下、輕度、中度以及重度收縮時的肌力均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)切擴掛線術，在復雜性肛瘺治療中應用分段開窗曠置聯(lián)合切擴掛線置管沖洗引流術能獲得更為理想的效果，患者痊愈率更高、創(chuàng)面愈合時間更短、切口愈合質(zhì)量更佳、瘢痕更小，且盆底肌活動度的改善更為顯著。