肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的內鏡診治時機及對再出血、臨床結局的影響

張 宇，陳陽梅

（1.廣州開發區醫院，廣東 廣州 510730；2.長順人民醫院消化內科，貴州 長順 550700）

肝硬化是一種慢性進展性、彌漫性肝病，早期癥狀不明顯、病程發展緩慢，但致死率高，嚴重威脅患者的身心健康。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者常見的并發癥之一，具有出血量大、進展快等特點，內科治療效果差，患者的病死率高達20%[1-2]。隨著臨床對肝硬化認識的逐步深入以及診療技術的發展，特別是近年來電子內鏡的廣泛應用以及出血預警技術的不斷進步，臨床對于食管胃底靜脈曲張或并發上消化道大出血的患者，在出現典型臨床癥狀之前即可進行診斷。內鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術是目前臨床上治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的常用方式，安全、方便，定位明確，可實現精準快速止血，具有安全性高、治療效果好的優點，但仍存在再出血的情況。相關資料顯示，出血后內鏡診治時間與患者的治療后再出血存在一定的聯系。國外有研究認為，在食管胃底靜脈曲張破裂出血發生后的12 ～13 h 內進行內鏡診治的效果較好。也有研究認為，在食管胃底靜脈曲張破裂出血發生后的12 h 內進行內鏡診治無明顯優勢[3-4]。本研究選擇2019 年1 月至2023 年1 月我院收治的肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者100 例為觀察對象，分析不同內鏡診治時機對其再出血、臨床結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2023 年1 月我院收治的肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者100 例為研究對象。病例納入標準：（1）符合臨床上關于肝硬化的診斷標準[5]；（2）符合臨床上關于食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷標準[6]；（3）首次發生食管胃底靜脈曲張破裂出血，并于我院接受內鏡診治；（4）患者本人及其家屬均對研究知情，并簽署知情同意書。病例排除標準：（1）合并消化道出血；（2）肝、腎等器官存在嚴重功能障礙；（3）處于妊娠期或哺乳期；（4）合并惡性腫瘤。根據發病后內鏡診治時機的不同將這些患者分為參照組（發病后12 ～24 h 行內鏡診治，n=50）、研究組﹝發病后6 ～12 h（不包括12 h）行內鏡診治，n=50 ﹞。參照組中，男、女分別有39例、11 例，年齡30 ～80 歲，平均（53.16±6.85）歲。研究組中，男、女分別有37 例、13 例，年齡25 ～76 歲，平均（54.03±8.52）歲。兩組的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理會批準同意。

1.2 方法

兩組均行內鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術（標準手術流程），參照組于發病后12 ～24 h 行內鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術，研究組于發病后6 ～12 h（不包括12 h）行內鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術。除手術時機不同外，兩組的手術方法、術后處理方法等均相同。

1.3 觀察指標

比較兩組的圍手術期指標，包括止血時間（指開始進行內鏡診治至出血停止的時間）、輸血量、住院時間、住院費用。比較兩組的出血部位檢出率、止血成功率、再出血率、并發癥發生率及死亡率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對本研究中的數據進行分析，以±s表示計量資料，采用t檢驗。以% 表示計數資料，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標的比較

研究組的止血時間為（5.63±1.08）min、住院時間為（8.46±1.45）d，均顯著短于參照組的（7.52±1.26）min、（9.82±1.52）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組的輸血量為（2.45±0.58）U、住院費用為（2.59±0.14）萬元，均顯著少于參照組的（3.16±0.53）U、（3.16±0.25）萬元，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標的比較（±s）

組別止血時間（min）輸血量（U）住院時間（d）住院費用（萬元）參照組（n=50）7.52±1.263.16±0.539.82±1.523.16±0.25研究組（n=50）5.63±1.082.45±0.588.46±1.452.59±0.14 t 值8.0536.3904.57814.067 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組出血部位檢出率、止血成功率、再出血率的比較

研究組的出血部位檢出率、止血成功率分別為90.00%、88.00%，均顯著高于參照組的72.00%、64.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組的再出血率為2.00%，顯著低于參照組的16.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組出血部位檢出率、止血成功率、再出血率的比較[例（%）]

2.3 兩組并發癥發生率、死亡率的比較

研究組的并發癥發生率、死亡率分別為4.00%、2.00%，均顯著低于參照組的16.00%、14.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組并發癥發生率、死亡率的比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著人們飲食結構和生活習慣的改變，肝硬化的發病率逐年升高，且呈年輕化趨勢。肝硬化早期較為隱匿，難以引起患者的重視，因此多數患者就診時病情已發展至晚期，嚴重威脅其生命健康。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期患者常見的并發癥之一，也是致死性并發癥，通常因食管胃底靜脈長期曲張及管壁薄弱所致。肝硬化失代償期，肝靜脈血液回流受阻明顯，多數分流至食管靜脈及胃底靜脈，引起食管胃底靜脈曲張，增加其破裂出血的風險[7]。肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的死亡率較高，及時進行有效的診治是降低其死亡率的關鍵[8]。既往的研究表明，肝硬化患者食管胃底靜脈曲張破裂出血的發生率約為30% ～70%，而再次出血的發生率可達50%[9]。因此，降低患者的再出血風險對改善其臨床結局具有重要意義。內鏡檢查對于診斷肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血具有重要的意義。目前，臨床上治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要方式為內鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術，可快速發現出血部位并給予精準止血，療效較好，但內鏡檢查作為一種侵入性操作，在止血的同時也存在再出血的風險[10]。有研究認為，應在食管胃底靜脈曲張破裂出血患者病情穩定后再給予內鏡檢查，原因在于出血可增加內鏡尋找出血點的難度，且內鏡檢查本身就可能加重出血[11]。而有的研究則認為，應在食管胃底靜脈曲張破裂出血的發病早期盡快行內鏡檢查及治療，早期出血量較少，尋找出血點操作較為簡單，可有效減少出血量，降低其他并發癥的發生率[12]。本研究結果顯示，研究組的止血時間、輸血量、住院時間、住院費用、出血部位檢出率、止血成功率、再出血率、并發癥發生率及死亡率均優于參照組。說明相較于在肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發病12 h 后進行內鏡診治，在發病12 h 內進行內鏡診治可快速達到止血的目的，有效減少患者的出血量及輸血量，促進其康復。

綜上所述，在肝硬化并發食管胃底靜脈曲張破裂出血患者發病12 h 內行內鏡診治的效果好，止血成功率高，有利于降低患者的再出血率、并發癥發生率及死亡率，改善其臨床結局，且能減少治療費用，縮短治療時間。但由于本試驗的研究時間較短、研究對象均為我院就診人員，因此試驗結果可能存在一定的偏倚，未來將擴大研究對象來源及增加研究時間再次進行深入探究。