以認知行為干預為指導的快速康復模式對胸腔鏡肺結節切除術患者的影響

靳 麗,袁 慶,宋瑞娟,鄭麗遠,馬睿晨,孫愛英

(鄭州大學附屬腫瘤醫院 河南省腫瘤醫院 河南鄭州 450008)

肺結節是指在影像學上表現為肺部存在直徑≤3 cm、邊緣清楚或模糊的局灶性圓形致密影,我國發病率為10%～20%,未及時采取措施治療易發生肺癌[1-2]。胸腔鏡下肺結節切除術是臨床上治療肺結節的經典有效方法,術后5年生存率高達100%[3]。然而,術后康復是保證治療效果的根本。快速康復模式是指一系列基于醫學證據的優化措施,目的在于減輕患者的心理與生理應激反應,實現快速康復[4]。認知行為干預是一種心理治療方案,有利于識別糾正認知錯誤、消除不良情緒與行為[5]。且現階段臨床有關以認知行為干預為基礎的快速康復模式應用于胸腔鏡肺結節切除術患者的研究尚少。基于此,本研究探討以認知行為干預為基礎的快速康復模式對胸腔鏡肺結節切除術患者心理狀態及康復效果的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性選取2021年1月1日～2022年9月30日我院收治的96例胸腔鏡肺結節切除術患者為研究對象。納入標準:①符合肺結節診斷標準者;②手術指征明確者;③均行胸腔鏡肺結節切除術者;④患者及家屬均知情同意并簽署承諾書。排除標準:①聽力、視力障礙者;②認知障礙不能配合本研究者;③中途退出研究者。根據隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各48例。研究組男27例、女21例,年齡29～75(51.56±7.12)歲;病灶部位:右肺24例,左肺24例;分級:Ⅱ級34例,Ⅲ級14例。對照組男25例、女23例,年齡27～74(51.02±7.01)歲;病灶部位:右肺22例,左肺26例;分級:Ⅱ級31例,Ⅲ級17例。兩組性別、年齡、分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 方法 對照組給予常規護理。①術前教育:術前2～3 d進行疾病與手術相關介紹,并給予心理疏導。②飲食管理:術前12 h禁食,8 h禁飲,術后8 h禁食、禁飲。③麻醉管理:術中麻醉多用腰硬聯合麻、硬外麻、腰麻。④術中補液:開放性補液。⑤早期活動:術后24 h進行坐位叩背排痰,根據患者意愿開展下床活動。⑥出院指導:常規健康指導與隨訪。研究組采取以認知行為干預為基礎的快速康復模式:建立干預小組,成員包括專科護士、主治醫生、麻醉師,通過查閱相關資料搜尋經循證醫學支持的胸腔鏡肺結節切除術的快速康復證據,制訂相關護理方案,由護士長組織小組成員進行護理方案培訓與質控,按方案嚴格執行方案,每項完成后均進行簽字確認。①認知評估:專科護士對患者進行訪談,評估其對胸腔鏡肺結節切除術術后快速康復理念的認知水平,并告知患者快速康復相關內容與目標,發現患者錯誤認知及時溝通糾正。②行為干預(快速康復模式):a.術前教育。術前一天進入病房談話,告知加速康復外科所需步驟、處理流程與預期目的;提供健康教育、指導術前準備、告知麻醉方法和康復需求,并進行心理指導,促進患者保持良好的心理狀態接受治療,減少不良應激,建立治療信心。b.飲食控制。術前6 h應禁食固體食物,術前2 h應禁食清流質食物。胃腸功能正常的患者在術前2 h內飲用的清飲料≤300 ml。術后咀嚼口香糖,術后6 h內飲用<200 ml的清飲料(12.5%的碳水化合物飲料);根據患者的胃腸道耐受性增加或減少進餐次數和食物量;術后肛門排氣后開始進食半流質飲食,少量多餐;術后24 h內恢復普通飲食。c.麻醉管理。麻醉方式采用全身麻醉-區域神經阻滯-支氣管麻醉復合麻醉,盡量少用阿片類鎮痛藥,防止麻醉過深。術后48 h內持續給藥鎮痛,可采用多模式鎮痛(如非甾體抗炎藥鎮痛、靜脈患者自控鎮痛泵、靜脈注射氟比洛芬脂注射液、硬膜外鎮痛等)。d.術中保暖。使用預保暖、保溫毯進行術中保暖準備;溫水沖洗胸腔,輸液注液體溫度保持在37 ℃。e.術中補液。控制術中補液量<1500 ml。f.早期活動。麻醉清醒后鼓勵患者進行由護士協助實施多模式呼吸功能訓練、四肢活動,術后24 h拔除導尿管,進行被動運動。患者在術后24 h可下床,進行早期活動,運動期間可請家屬協助運動。g.出院指導:鼓勵患者遵守康復訓練,積極參加隨訪檢查。

1.3 觀察指標 ①手術指標:比較兩組手術時間、引流管拔管時間、住院時間。②應激反應指標:于術前與術后72 h抽取患者空腹>6 h的靜脈血,檢測降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、中性粒細胞百分比。③康復指標:比較兩組術后第4 天最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)、6分鐘步行試驗(6MWT),患者術前與術后72 h心率,MIP與MEP采用肺功能檢測儀檢查,心率采用心電監護儀檢測。④心理狀態:于手術前后采用癥狀自評量表(SCL-90)[6]進行評估,包括強迫、抑郁、軀體化、人際關系敏感、敵對、焦慮、恐怖、精神病性、偏執9個因子,共90個項目(每個項目1～5分),評分越低表示心理狀態越好。⑤并發癥:比較兩組住院期間并發生情況,包括胸腔積液、切口感染、肺部感染、肺漏氣、肺不張與深靜脈血栓形成。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組手術前后應激反應指標比較 見表2。

表2 兩組手術前后應激反應指標比較

2.3 兩組6MWT、MIP、MEP、心率情況比較 見表3。

表3 兩組6MWT、MIP、MEP、心率情況比較

2.4 兩組手術前后SCL-90評分比較 見表4。

表4 兩組手術前后SCL-90評分比較(分,

2.5 兩組不良反應發生情況比較 見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較

3 討論

肺結節是臨床常見疾病,有研究表明,隨著年齡增加,肺結節檢出率不斷上升[7-8]。胸腔鏡肺結節切除術因創傷小、恢復快優勢被廣泛應用于臨床治療[8]。但因患者術前長時間禁食易誘發機體代謝應激,且術前多伴有負性情緒,開放性補液增加肺水腫風險;持續低溫會引發術后躁動、寒戰;鎮靜過度會導致呼吸抑制[9-10]。因而臨床需采取有效措施進行護理。以認知行為干預為基礎的快速康復模式將認知行為干預與快速康復理念相融合,通過溝通了解患者認知水平,并采取針對性講解,可盡早幫助患者識別認知錯誤并及時進行糾正,幫助患者建立積極應對方式,經循證醫學證據支持制訂康復計劃,采取各項護理干預,有利于促進患者術后康復[11-13]。

本研究創新性將以認知行為干預為基礎的快速康復模式應用于胸腔鏡肺結節切除術患者,結果顯示研究組胸腔引流管拔管時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)。其中胸腔引流管拔管時機選擇是根據患者肺復張與引流液情況決定的,研究組通過循證醫學證據支持進行早期多模式呼吸功能訓練、四肢活動等,有利于患者肺部功能改善,進而胸腔引流管拔管時間更早,且經過加速康復計劃促進患者術后恢復,故住院時間更短。兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05),分析認為與手術均在同期、同醫院、同組醫生、同術式相關。本研究結果顯示,術后72 h,兩組PCT、CRP、中性粒細胞百分比水平均較術前升高,且研究組低于對照組(P<0.01),提示以認知行為干預為基礎的快速康復模式有利于緩解患者術后炎癥反應。分析原因:術前教育可緩解不良心理,減少不良應激;多模式鎮痛緩解患者術后疼痛,降低應激反應;術中保暖措施降低術后躁動、寒戰發生率;早期拔管減少患者機體不適,降低應激反應發生率,各項措施疊加可有效減少應激反應。兩組術后PCT、CRP、中性粒細胞百分比水平均升高,分析與手術對機體造成損傷導致機體應激反應相關。本研究結果顯示,研究組6MWT、MIP、MEP均高于對照組(P<0.01,P<0.05),心率穩定性優于對照組(P<0.05),進一步證實以認知行為干預為基礎的快速康復模式可改善肺部功能,促進術后康復。

既往研究證明,多數肺結節患者存在負性情緒,大多數患者隨時間推移減輕,但仍存在部分患者進展為嚴重的心理問題,影響患者生活質量[14-15]。本研究結果顯示,兩組術后SCL-90各因子得分及總分均較術前降低,與上述一致,患者存在負性情緒,經護理與治療后均降低。且研究組SCL-90 9項評分及總分均低于對照組(P<0.05),提示將以認知行為干預為基礎的快速康復模式可有效改善患者心理狀態。分析原因:肺結節患者負性情緒來源主要為對疾病認知缺乏,將其與肺癌等同,導致心理恐慌;疾病不確定性是臨床固有的,多數患者對其難以忍受。以認知行為干預為基礎的快速康復模式通過認知評估與術前教育增加患者相關知識了解,緩解不良情緒。本研究結果顯示,研究組不良反應發生率低于對照組(P<0.01)。分析原因:早期下床活動、早期進食、術中保溫均可有效預防肺部感染與切口感染;早期多模式呼吸功能訓練可促進肺部復張,故研究組并發癥發生率更低,與既往研究結論一致[16]。