X線及磁共振成像在不同分型骨質疏松性胸腰椎骨折患者經皮后凸成形術中的效果評價

葉林輝, 高增鑫, 2, 包先國, 郭長征, 成昌桂, 李自鋼, 陳優民

(1. 南京市溧水區人民醫院/東南大學附屬中大醫院溧水分院 骨科, 江蘇 南京, 211200;2. 東南大學附屬中大醫院 骨科, 江蘇 南京, 210009)

近年來,中國60歲以上人群骨質疏松癥發病率呈明顯升高趨勢,其發病率在36%以上[1]。骨質疏松性胸腰椎骨折已成為中老年人的常見骨骼疾病,一般情況下,患者在出現輕微外傷情況下仍需數周或數月才可有效恢復至無癥狀,部分患者在恢復后可能出現進行性后凸畸形及背部疼痛等情況[2]。及時有效的干預治療可顯著降低骨質疏松性胸腰椎骨折并發癥的發生率,并在一定程度上改善患者的生活質量[3]。經皮后凸成形術(PKP)是臨床中廣泛用于治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的微創技術,具有療效好、創傷小、恢復快等優勢[4]。然而,接受PKP方案的患者仍可能發生骨水泥滲漏、鄰椎骨折等并發癥,且隨著骨水泥注入量增加,會導致患者并發癥發生率增高,對PKP的療效造成一定的影響[5]。X線及磁共振成像(MRI)可對不同分型骨質疏松性胸腰椎骨折患者病情進行具體分析,對指導臨床治療方案的選擇具有重要的意義。本研究比較X線與MRI在不同分型骨質疏松性胸腰椎骨折靶點穿刺PKP治療效果中的作用,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2022年3月收治的136例骨質疏松性胸腰椎骨折患者為研究對象,分型參考文獻[6-7]。該方法基于影像學特點提出,Ⅰ型為動態穩定型,即傷椎上下終版連線的夾角(VKA)差值≤11°; Ⅱ型為動態不穩定型, VKA差值>11°; Ⅲ型為椎管狹窄型,表現為椎管內存在占位骨塊、硬膜囊受壓,而且患者合并神經功能障礙。本研究依據分型方法分組, Ⅰ型組28例,男19例,女9例,年齡(68.49±8.17)歲; Ⅱ型組77例,男53例,女24例,年齡(69.18±7.94)歲; Ⅲ型組31例,男21例,女10例,年齡(68.87±8.59)歲; 3組患者性別分布、年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。納入標準: ① 年齡≥60歲者; ② 單節段胸腰椎骨折者; ③ 符合骨質疏松性胸腰椎骨折診斷標準者; ④ 患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準: ① 既往有胸腰椎疾病者; ② 伴馬尾神經損傷或脊髓損傷者; ③ 合并存在影響患者術后康復的內科疾病者; ④ 存在胸腰椎手術史者; ⑤ 臨床資料缺失或主動申請退出本研究者。本研究經本院倫理委員會審議并批準。

1.2 影像學評估

患者入組后實施常規骨密度檢測,采用胸腰椎X線和MRI掃描檢查,依照患者MRI矢狀位異常信號和X線側位片椎體形態特點對骨折進行分類,其中Ⅰ型患者為動態穩定型,骨折線水平經椎板、橫突、棘突、椎弓根進入椎體, VKA差值≤11 °; Ⅱ型患者為動態不穩定型,骨折線在棘突基底部經椎間隙進入椎板, VKA差值>11 °, 其余同Ⅰ型; Ⅲ型患者為椎管狹窄型,單側損傷,骨折線行程與Ⅰ型和Ⅱ型骨折類似。

1.3 手術方法

依照MRI掃描確定靶點,椎體矢狀位在X線側位片標記骨折線位置,在骨折線前中1/3處平行骨折線向椎弓根引直線,與椎弓根關節突移行部位交點作為外緣進針點,之后作為穿刺路徑。

患者手術過程中取俯臥位, C型臂下透視定位傷椎的預穿刺椎弓根,后椎弓根入路,椎弓根體表外側1 cm至傷椎關節突關節周圍使用1%利多卡因局部麻醉,而后穿刺,穿刺針透視在椎弓根內緣,將穿刺針直達靶點置入椎體,利用骨鉆、套管對骨性通道進行疏通,之后置入球囊擴張,椎體高度透視下復位滿意,取出球囊,注入和填充甲酯骨水泥、聚丙烯酸。

患者術后24 h可自行佩戴支具逐漸開始鍛煉,而后行骨質疏松治療,術后2周指導行腰背肌功能康復鍛煉。術后隨訪半年,若患者出現腰背部明顯疼痛,及時進行復診和影像學檢查。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛評估: 術前和術后采用疼痛視覺模擬評分(VAS)對患者疼痛情況進行調查,滿分10分,分數越高提示疼痛越嚴重。

1.4.2 Cobb角: 術前和術后采用X線或MRI檢查并評估患者傷椎高度,并測量傷椎Cobb角。

1.4.3 胸腰椎功能評估: 術前和術后6個月,采用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)對患者胸腰椎功能進行評估。該量表由10個問題組成,每個問題6個選項,每個問題的最高得分為5分; 如果10個問題都進行了問答,計分方法為實際得分/50(最高可能得分)×100%; 如果有1個問題沒有回答,計分方法為實際得分/45(最高可能得分)×100%。分數越高表明功能障礙越嚴重。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 3組患者疼痛情況比較

Ⅰ型組、Ⅱ型組、Ⅲ型組患者術后3 d、術后1周及術后半年VAS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05); 3組患者術后1周和術后半年的VAS評分均低于同組術后3 d, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者VAS評分比較 分

2.2 3組患者椎體高度比較

術前、術后1周和術后半年時, Ⅱ型組、Ⅲ型組椎體高度大于Ⅰ型組,差異有統計學意義(P<0.05); 術前、術后1周和術后半年時, Ⅱ型組、Ⅲ型組患者椎體高度比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者椎體高度比較 mm

2.3 3組患者ODI指數比較

Ⅰ型組、Ⅱ型組、Ⅲ型組患者術后3 d及術后半年的ODI指數比較,差異均無統計學意義(P>0.05); 3組患者術后半年的ODI指數均低于同組術后3 d, 差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者ODI指數比較

2.4 3組患者傷椎Cobb角比較

Ⅰ型組、Ⅱ型組、Ⅲ型組患者術后3 d和術后半年的傷椎Cobb角比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表4。典型病例見圖1。

A1: Ⅰ型骨折術后3 d; A2: I型骨折術后半年; B1: Ⅱ型骨折術后3 d; B2: Ⅱ型骨折術后半年;C1: Ⅲ型骨折術后3 d; C2: Ⅲ型骨折術后半年。

表4 3組患者傷椎Cobb角比較 °

3 討 論

骨質疏松性胸腰椎骨折是臨床中較為常見的老年人骨折類型[6],臨床表現多為嚴重的慢性疼痛、脊柱后凸、活動能力受損、肺功能下降和高死亡率,而精準治療對于骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者尤為重要。一般情況下,多參考AO骨折分型對患者病情進行評估,根據骨折是否穩定分為A型和B型,但臨床中尚缺乏對骨折形態的描述和分析[7]。相關研究[8-9]發現,多數骨質疏松性胸腰椎骨折屬于低能量損傷疾病,容易對患者前中柱造成不同程度的影響,導致壓縮性骨折的出現,甚至骨折會沿著患者脊柱中軸擴散而誘發爆裂性骨折,影像學檢查可發現多伴隨雙凹變形、楔形變、壓縮變形。研究[10]指出,壓縮變形、雙凹變形骨折患者病灶區MRI矢狀位和X線側位片椎體形態變化存在某些相似點,但由于兩者椎體壓縮程度不同,部分患者可能在椎體陳舊性骨折的基礎上出現新鮮骨折病灶,近年來的一些研究已經使用MRI對椎體壓縮性骨折進行鑒別診斷和預后預測。研究[11]發現, MRI的短tau反轉恢復序列(STIR)圖像可用于惡性和良性椎體壓縮性骨折的鑒別診斷, STIR圖像上的特征信號變化可有效預測經皮椎體成形術后由骨質疏松性椎體壓縮性骨折和椎體塌陷引起的假關節,因此X線及MRI可以為此類患者臨床治療提供相關的數據支持。

研究[12]發現,凹陷壓縮Ⅰ型骨折好發于65歲以上人群,其X線側位片主要表現為椎體高度發生不同程度壓縮,椎體雙面呈現明顯的凹陷征,或者不同程度的全椎體壓縮變形及扁平椎的現象。采用MRI矢狀位掃描檢查可見明顯的椎體中央骨折線,表現為全椎體挫傷且患者椎間盤發生不同程度的椎體陷入[13]。楔形壓縮Ⅱ型骨折的臨床表現主要為椎體前柱壓縮狀態,并且椎體后方的皮質完整,X線側位片可以發現椎體后方的高度不變,而前方的高度變小,椎體整體則呈現出不同程度的楔形改變,可觀察到椎體的下終板、上終板、腰部出現一定程度的壓縮[14]。Ⅱ型和Ⅲ型骨折是骨質疏松性胸腰椎骨折患者中的常見類型,且患者出現輕微的屈曲即可導致該病的進一步發展。X線和MRI矢狀位掃描檢查可以明確觀察到不同椎體部位的骨折線、形變和壓縮狀態,可為術前評估分型以及術中精準定位提高依據。

PKP是目前臨床中廣泛應用的能夠快速消除骨質疏松性胸腰椎骨折患者臨床癥狀的一種手術方式[15]。研究[16-17]指出,PKP治療方案具有較高的止痛機制,采用骨水泥進行強化干預可起到固定傷椎內骨折的效果,緩解患者疼痛并增強椎體強度。采用PKP對骨質疏松性胸腰椎骨折患者實施干預可快速緩解疼痛,加速康復,促進患者早期下床活動,降低相關并發癥的發生率[18-19]。本研究結果顯示,Ⅰ型組、Ⅱ型組、Ⅲ型組患者術后3 d及術后半年的VAS評分無顯著差異, 3組患者術后1周和術后半年的VAS評分均低于術后3 d; Ⅱ型組、Ⅲ型組患者術前、術后1周和術后半年時椎體高度顯著大于Ⅰ型組; 3組患者術后半年ODI評分均顯著降低; Ⅰ型組、Ⅱ型組、Ⅲ型組患者術后3 d和術后半年的傷椎Cobb角無顯著差異; 上述結果提示,PKP能夠準確、有效地確認骨折線位置,依照影像學檢查出現的異常信號位置,術中可調整穿刺角度,精準掌握靶向穿刺干預治療時間,在病灶骨折線部位準確放置球囊,而后進行骨水泥灌注和球囊擴張,有效恢復椎體高度。值得注意的是, Ⅰ型骨折患者的椎體存在弧形凹陷及高度變小,導致球囊擴張恢復高度有限,因此其臨床治療效果相比Ⅱ型和Ⅲ型較差。

綜上所述,采用X線及MRI評估不同分型骨質疏松性胸腰椎骨折患者病情并指導靶點穿刺PKP治療具有較高的臨床應用價值,其中Ⅱ型和Ⅲ型患者臨床療效優于Ⅰ型患者。