超聲引導(dǎo)下弧刃針刀治療椎間孔鏡術(shù)后腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛的療效分析

芮立寧, 費(fèi)燕強(qiáng)

(1. 江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院 脊柱外科, 江蘇 常州, 213161;2. 江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院 脊柱外科, 江蘇 常州, 213017;3. 徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院 脊柱外科, 江蘇 常州, 213017)

經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡已經(jīng)成為目前治療L4/5、L5/S1腰椎間盤(pán)突出癥的重要手術(shù)方式[1]。相較傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔入路,不存在髂嵴的遮擋,操作空間較大,手術(shù)視野更符合脊柱外科醫(yī)生的習(xí)慣[2], 能應(yīng)用于治療復(fù)雜的腰椎間盤(pán)突出癥[3]。但由于該手術(shù)入路容易破壞腰椎上下關(guān)節(jié)突周?chē)g帶組織,后期容易引發(fā)腰椎上下關(guān)節(jié)突周?chē)M織疤痕粘連,因而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的腰痛[4]。這種腰痛可以歸納為腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛。對(duì)腰椎上下關(guān)節(jié)突的松解和局部給藥是治療這類(lèi)型腰痛的一種可靠方法[5]。目前最常見(jiàn)的小針刀及針刺治療方案,被證實(shí)松解腰椎上下關(guān)節(jié)突可以緩解腰痛[6-7], 但這些研究未涉及局部藥物的注射。封閉針局部注射治療[8]可以借助上下關(guān)節(jié)囊周?chē)乃幬飦?lái)緩解腰部疼痛。但無(wú)論是小針刀松解還是局部藥物注射,只能通過(guò)徒手盲穿的方式進(jìn)行腰椎上下關(guān)節(jié)突的定位,具有一定風(fēng)險(xiǎn)性。為解決以上問(wèn)題,本研究嘗試在超聲引導(dǎo)下使用弧刃針刀對(duì)該類(lèi)患者的責(zé)任腰椎上下關(guān)節(jié)突周?chē)M織進(jìn)行深度松解,并通過(guò)弧刃針刀的中空設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)直接注射鎮(zhèn)痛液來(lái)緩解此類(lèi)病癥的疼痛,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年9月—2022年9月江蘇省常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院及常州市武進(jìn)人民醫(yī)院脊柱外科行椎板間入路的脊柱內(nèi)鏡術(shù)后出現(xiàn)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛的72例患者的臨床資料。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為弧刃針組和封閉針組,每組36例。弧刃針組男15例,女21例,平均年齡(45.44±11.45)歲;封閉針組男17例,女19例,平均年齡(45.11±10.25)歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào): KY-2020007), 每例患者均簽署知情同意書(shū)。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 腰椎關(guān)節(jié)突處壓痛明顯(激痛點(diǎn)); ② 活動(dòng)時(shí)腰部疼痛加重,誘發(fā)臀部及下肢牽涉痛; ③ 腰骶部活動(dòng)受限。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前明確診斷為L(zhǎng)4/5或L5/S1腰椎間盤(pán)突出并行椎板間入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)者; ② 符合關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),疼痛時(shí)間為1個(gè)月以上者; ③ 無(wú)下肢神經(jīng)癥狀者; ④ 腰痛自行緩解無(wú)效者; ⑤ 同意采用弧刃針刀和封閉針治療者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)后復(fù)發(fā)者; ② 激素類(lèi)藥物使用禁忌證者; ③ 同時(shí)口服非甾體止痛藥等其他方式治療者; ④ 嚴(yán)重心、肺功能障礙者; ⑤ 腰部皮膚病或感染者。

1.2 方法

1.2.1 弧刃針組: ① 治療前準(zhǔn)備。弧刃針刀(安徽江南醫(yī)療器械股份有限公司,國(guó)械注準(zhǔn): 20153142344)、彩色超聲儀(型號(hào)為GE LOGIQ S8, 邁瑞Resona 6S)、凸陣探頭(探頭頻率為2～6 MHz)、醫(yī)用超聲耦合劑。囑患者俯臥于治療床。依據(jù)體表解剖,明確L4、L5和S1棘突位置,畫(huà)出脊柱中線,進(jìn)步明確L4/L5或L5/S1間隙位置,畫(huà)橫線。脊柱中線兩側(cè)旁開(kāi)2 cm做脊柱旁線,與雙橫線的交點(diǎn)為L(zhǎng)4/L5或L5/S1雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突的大致體表投影,予以標(biāo)記定位。采用常規(guī)5%聚維酮碘溶液消毒后,鋪一次性無(wú)菌洞巾,采用無(wú)菌超聲探頭套保護(hù)超聲探頭及線源。② 超聲定位。在標(biāo)記定位處,將超聲探頭縱切放至脊柱中線上。探頭Mark朝向頭端,當(dāng)棘突“城墻樣”聲像向外尋至“峰谷樣”聲像時(shí)[10], L4/L5或L5/S1一側(cè)下關(guān)節(jié)突即可顯露。超聲探頭左右平移,可大致明確上下關(guān)節(jié)突與脊柱中線的距離。③ 弧刃針刀進(jìn)針。以責(zé)任椎間隙L4/L5為例,標(biāo)記定位處,弧刃針刀略垂直于皮膚。刀口線方向與肌纖維方向平行,采用破皮快、入針刀緩的方式進(jìn)行筋膜組織松解。然后超聲探頭略內(nèi)旋,可以顯示部分L4上關(guān)節(jié)突聲像,此時(shí)會(huì)出現(xiàn)“漏斗征”。在超聲引導(dǎo)下,采用超聲引導(dǎo)平面外技術(shù),逐步將進(jìn)針刀進(jìn)入L4/5上下關(guān)節(jié)突。突破上下關(guān)節(jié)突韌帶時(shí),會(huì)明顯感覺(jué)有穿過(guò)牛皮紙的阻滯感,隨后可抵住上下關(guān)節(jié)突骨性部分。縱向切割3～5次,每次切割范圍不超過(guò)2 cm。L5/S1進(jìn)行同樣的操作。④ 弧刃針刀注射治療。配置鎮(zhèn)痛液5 mL, 含醋酸確炎舒松-A 1 mL, 2%羅派卡因4 mL。通過(guò)5 mL注射器連接弧刃針尾部,注入3 mL。拔出弧刃針,壓迫入口3～5 min, 予以一次性輸液貼覆蓋,對(duì)側(cè)進(jìn)行同樣的操作。

1.2.2 封閉針組: 鎮(zhèn)痛液配置和治療組相同。參照腰椎術(shù)前AP位X線片,參照弧刃針刀組的皮表定位方法,大致明確上下關(guān)節(jié)突位置,用5 mL長(zhǎng)針注射器徒手進(jìn)行上下關(guān)節(jié)突穿刺并各注入3 mL鎮(zhèn)痛液。拔出針尖,壓迫入口3～5 min, 予以一次性輸液貼覆蓋,對(duì)側(cè)進(jìn)行同樣的操作。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄2組治療時(shí)定位穿刺時(shí)間、穿刺調(diào)整次數(shù)。觀察2組治療前及治療后1 d、1個(gè)月和3個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[11]和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分[12]。ODI評(píng)分包括自覺(jué)疼痛程度、日常生活能力、提物、睡眠、行走距離及時(shí)間等,總分40分,得分越高表示腰椎功能越差。采用1條0～10 cm (0～10分)的直線對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分,患者依據(jù)自我感覺(jué)疼痛強(qiáng)度在線上作標(biāo)記,所標(biāo)數(shù)字越小表示疼痛感越輕。觀察2組治療前、治療后3個(gè)月的日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分[13]。參照日本矯形協(xié)會(huì)下腰痛評(píng)分系統(tǒng)(0～29分)進(jìn)行療效評(píng)價(jià),包括主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常生活能力(14分)及膀胱括約肌功能(-6～0分),評(píng)分越高表示病情越輕。治療改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(滿分29分-治療前評(píng)分)×100%。臨床控制: 改善率≥75%, 腰痛癥狀基本消失,可正常工作; 顯效: 改善率50%～<75%, 腰痛癥狀基本消失,基本正常工作; 有效: 改善率25%～<50%, 腰痛癥狀減輕,部分恢復(fù)工作; 無(wú)效: 改善率0%～<25%。記錄患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀、皮膚淤青、感染等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。多時(shí)點(diǎn)單指標(biāo)比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗(yàn),組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示,并行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

2組年齡、病程、性別、責(zé)任椎間隙比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組穿刺效果比較

弧刃針組穿刺時(shí)間短于封閉針組,穿刺調(diào)整次數(shù)少于封閉針組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組穿刺效果比較

2.3 2組VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較

2組治療后1 d的VAS評(píng)分與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分均優(yōu)于治療前及治療后1 d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。弧刃針組治療后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分優(yōu)于封閉針組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后1 d的ODI評(píng)分與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后1、3個(gè)月的ODI評(píng)分均優(yōu)于治療前及治療后1 d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。弧刃針組治療后1、3個(gè)月的ODI評(píng)分優(yōu)于封閉針組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、圖1和圖2。

圖1 2組治療前后VAS評(píng)分交互效應(yīng)輪廓圖

圖2 2組治療前后ODI評(píng)分交互效應(yīng)輪廓圖

表3 2組治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較 分

2.4 2組治療總有效率、不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

弧刃針組治療總有效率高于封閉針組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。2組均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀和感染。封閉針組1例皮膚淤青, 1例患者出現(xiàn)局部皮膚感覺(jué)異常。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組治療總有效率比較[n(%)]

3 討 論

椎板間入路脊柱內(nèi)鏡過(guò)程中需要用雙極射頻分離附著在腰椎上下關(guān)節(jié)突周?chē)慕M織和韌帶[3], 后期愈合過(guò)程中往往伴有增生的肉芽組織和瘢痕組織[14]。肉芽組織增生容易誘發(fā)炎性反應(yīng),引起局部腫痛[15], 瘢痕組織常因粘連或炎性因子刺激神經(jīng)末梢而誘發(fā)腰部及下肢疼痛、麻木、感覺(jué)異常伴腰部功能受限[16], 這與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷、退變、炎癥等因素導(dǎo)致的腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛相吻合。治療的核心在于迅速止痛后進(jìn)行早期功能訓(xùn)練[17]。局部封閉針能阻滯腰椎脊神經(jīng)后支,達(dá)到迅速緩解腰背部疼痛的目的,但遠(yuǎn)期的腰背部功能并沒(méi)未得到持續(xù)改善,這可能與普通注射器針頭尖銳無(wú)刃面,只能進(jìn)行鎮(zhèn)痛液注射,而無(wú)法具備弧刃針刀的松解效果有關(guān)。文獻(xiàn)[18]表明,對(duì)腰椎術(shù)后瘢痕粘連的深度松解,其治療效果遠(yuǎn)超大部分的治療方法。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)是利用超聲引導(dǎo)下的弧刃針刀準(zhǔn)確定位上下關(guān)節(jié)突,起到精準(zhǔn)治療的目的。弧刃針頭具有“V”形弧刃結(jié)構(gòu),針體中空,尾端類(lèi)似注射器接口,能起到小針刀類(lèi)似的組織松解作用,能松解淺層肌肉筋膜組織,對(duì)腰椎上下關(guān)節(jié)突深層周?chē)M織、術(shù)后瘢痕粘連的韌帶進(jìn)行松解,增大腰椎上下關(guān)節(jié)突的活動(dòng)范圍,骨骼肌肉快速達(dá)到新的力學(xué)平衡[19], 改善了腰背部功能。此外,其能通過(guò)弧刃針尾部進(jìn)行藥物注射[20],達(dá)到封閉針治療的等同效果,尤其是采用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)針,較徒手穿刺能更迅速準(zhǔn)確地找到目標(biāo)點(diǎn),進(jìn)行靶點(diǎn)周?chē)逆?zhèn)痛液注射,也避免了盲目操作引起的神經(jīng)血管損傷,提升了進(jìn)針的安全性[21]。相對(duì)于小針刀聯(lián)合注射的治療,弧刃針刀實(shí)現(xiàn)了單種操作中融合多種療法的技術(shù)難題[22]。

研究顯示, 2組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均較術(shù)前下降,證實(shí)鎮(zhèn)痛液注射對(duì)腰椎上下關(guān)節(jié)突的療效顯著。醋酸確炎舒松-A可以抑制腰椎上下關(guān)節(jié)周?chē)难仔詽B出,從而減輕疼痛,同時(shí)增加毛細(xì)血管通透性,減少局部水腫。低濃度羅派卡因浸潤(rùn)腰椎上下關(guān)節(jié)突周?chē)鷷r(shí),可以保持較強(qiáng)的感覺(jué)神經(jīng)阻滯,但對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較弱[23], 從而降低患者活動(dòng)時(shí)的疼痛感,不影響腰背正常功能訓(xùn)練。弧刃針組治療后1、3個(gè)月的VAS評(píng)分低于封閉針組,說(shuō)明弧刃針刀治療遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果更佳,可能與封閉針組徒手穿刺不能精準(zhǔn)抵達(dá)腰椎上下關(guān)節(jié)突和鎮(zhèn)痛液對(duì)關(guān)節(jié)突周?chē)?rùn)不充分有關(guān)。從2組穿刺定位時(shí)間和穿刺調(diào)整次數(shù)可以看到,超聲引導(dǎo)下的穿刺時(shí)間短,錯(cuò)誤率低,更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí),弧刃針組治療后1、3個(gè)月的ODI評(píng)分較治療后1 d下降,說(shuō)明弧刃針刀治療在后期腰椎功能的恢復(fù)上更具優(yōu)勢(shì)。因?yàn)榛∪嗅樀秾?duì)責(zé)任間隙的腰椎上下關(guān)節(jié)突周?chē)山?增加了腰椎延展度,擴(kuò)展了腰椎活動(dòng)度。封閉組1例出現(xiàn)皮膚淤青,主要原因?yàn)槎啻未┐唐は鲁鲅斐? 1例術(shù)后腰背部皮膚持續(xù)麻木,考慮是脊神經(jīng)脊背內(nèi)側(cè)支損傷造成。弧刃針組未出現(xiàn)此類(lèi)癥狀。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下的弧刃針治療椎板間入路脊柱內(nèi)鏡術(shù)后腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛效果顯著,能有效縮短穿刺時(shí)間,減少穿刺失誤次數(shù),具有較好的近期鎮(zhèn)痛效果,對(duì)于遠(yuǎn)期腰部功能恢復(fù)也有積極意義,是一種操作簡(jiǎn)便、實(shí)用價(jià)值頗高的治療方法。