關(guān)節(jié)面支撐型跟骨鎖定板的設(shè)計及臨床應(yīng)用

楊偉強, 付炳金, 杜 瑞, 鄧明明, 王亞鵬, 孫廣超, 朱曉東

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 足踝外科, 山東 濱州, 256603)

跟骨骨折占成人所有骨折類型的2%～3%, 也是最常見的跗骨骨折, 85%的跟骨骨折為移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,尤以青壯年男性多發(fā),社會經(jīng)濟影響較大[1-3]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折致傷原因多為高能量損傷機制,如交通事故、高處跌落等,骨折粉碎程度高,采用非手術(shù)治療難以恢復跟骨長度、高度及力線,遠期多出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,嚴重影響行走功能與生活質(zhì)量。手術(shù)治療的原則是牢固內(nèi)固定、解剖復位關(guān)節(jié)面和早期功能鍛煉。手術(shù)治療主要方法為切開復位、鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù),在內(nèi)置鋼板的選擇中,鎖定鋼板為當下主流趨勢[4-5]。然而在臨床實際工作中,跟骨的后距關(guān)節(jié)面外側(cè)骨折塊偏小,通過傳統(tǒng)的鎖定鋼板難以有效固定,需要再加以空心螺釘或克氏針輔助固定,但效果仍不理想[6-7]。本院通過對目前臨床上常用的跟骨骨折內(nèi)固定器材綜合測試及分析,設(shè)計出一種有效固定后距關(guān)節(jié)面的新型跟骨鎖定板(關(guān)節(jié)面支撐型跟骨鎖定板),對2020年1月—2022年1月收治的70例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者分別采用關(guān)節(jié)面支撐型鎖定鋼板與普通鎖定鋼板進行治療并對比分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 關(guān)節(jié)面支撐型跟骨鎖定板的設(shè)計及應(yīng)用原理

關(guān)節(jié)面支撐型跟骨鎖定板是在原有的跟骨鎖定板基礎(chǔ)上進行設(shè)計,基于跟骨骨折內(nèi)固定理念,全板應(yīng)用鎖定系統(tǒng),對跟骨主體骨折塊有效固定,恢復跟骨解剖參數(shù); 遵循解剖學設(shè)計理念,采用扁平化設(shè)計,體積更小,外形上更好地與跟骨的不規(guī)則表面緊密貼合,保證復位效果; 后距關(guān)節(jié)面區(qū)域為雙排螺釘設(shè)計,每一排包含3個萬向鎖定釘孔,共6個釘孔,適配 2.7 mm螺釘,能夠有效固定跟骨后距關(guān)節(jié)面的骨折塊,維持關(guān)節(jié)面復位狀態(tài),因此命名為“關(guān)節(jié)面支撐型跟骨鎖定板”(見圖1、圖2)。

圖1 關(guān)節(jié)面支撐型跟骨鎖定板及其固定跟骨骨折示意圖

圖2 關(guān)節(jié)面支撐型跟骨鎖定板與普通鎖定鋼板側(cè)面比較圖

1.2 一般資料

選取跟骨骨折患者70例,男52例,女18例; 年齡27～68歲,平均(44.04±8.07)歲; 致傷原因包括高處墜落傷39例,交通事故傷25例,重物壓砸傷6例;骨折分型選用Sanders分型, Ⅱ型27例, Ⅲ型34例, Ⅳ型9例;受傷至手術(shù)時間7～14 d, 平均(8.11±1.57) d。根據(jù)治療方式不同分為新型鎖定鋼板組即觀察組36例和普通鎖定鋼板組即對照組34例。納入標準: ① SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折; ② 18～70歲患者; ③ 新鮮閉合性骨折者; ④ 傷前患肢功能正常者; ⑤ 患者知情并同意加入本次研究。排除標準: ① 患者拒絕加入本次研究; ② 合并有嚴重心腦血管疾病等無法耐受手術(shù)的患者; ③ 開放性骨折者; ④ 病理性骨折者; ⑤ 雙側(cè)跟骨骨折者。本研究已在本院醫(yī)學倫理委員會進行備案并獲得批準,所有參與患者及其家屬已充分知情并簽署了知情同意書。2組患者術(shù)前一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 術(shù)前處理

入院后先予以患足冷敷,抬高患肢45 °, 行鎮(zhèn)痛、消腫等對癥處理;對于吸煙患者,務(wù)必勸其戒煙; 行患者跟骨側(cè)軸位X線檢查,以及跟骨CT聯(lián)合三維重建,明確骨折類型及距下關(guān)節(jié)損傷情況,術(shù)前完善雙下肢靜脈彩超明確有無下肢血栓形成。治療7～14 d后,患側(cè)跟骨外側(cè)皮膚褶皺試驗陽性,足跟部腫脹消退后再行手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)過程

70例手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉后,患者取健側(cè)臥位,常規(guī)消毒、鋪巾、上氣囊止血帶。選擇外側(cè)入路,應(yīng)用擴大L形切口,全層銳性切開皮膚及皮下組織,自骨膜上方銳性游離皮瓣并拉向前側(cè),尋找到腓骨肌腱、腓腸神經(jīng)后注意保護。通過向外踝尖、距骨及骰骨打入3枚2.0 mm克氏針并反折牽開皮瓣,顯露跟骨外側(cè)壁、跟骰關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)。沿跟骨外側(cè)壁骨折線開骨窗,清理碎骨、血凝塊并撬撥復位。對于骨缺損明顯者,可取自體髂骨行骨填充。恢復跟骨長度、高度、寬度及跟骨整體形態(tài),克氏針臨時固定,拍攝跟骨側(cè)軸位片,確認復位效果良好后,選取適當型號新型跟骨鎖定板或普通鎖定板,按操作要點打入螺釘固定。再次透視確認固定情況滿意后,放置低位引流管接引流袋,全層縫合切口,以無菌敷料及彈力繃帶包扎。術(shù)畢,患者安返病房。

1.5 術(shù)后處理

手術(shù)后1 d應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,患肢抬高30～45 °改善靜脈回流,消腫治療; 麻醉效果消退后可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛治療; 術(shù)后2 d拔除引流管,并開始距下關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及足趾被動活動; 手術(shù)后每天觀察手術(shù)切口情況,至第14天若切口愈合良好且無紅腫及滲出,則予以拆線; 根據(jù)骨折類型及骨質(zhì)實際情況決定負重時間, 6～8周開始部分負重, 12周完全負重。注意在患者出院前指導功能鍛煉方法,避免盲目鍛煉影響關(guān)節(jié)功能恢復。觀察組術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥0例,對照組2例,均為切口腫脹,予以間斷拆線等對癥處理后,分別于術(shù)后7、8 d腫脹消退,考慮與普通鎖定鋼板和跟骨外側(cè)壁貼合不緊密造成切口張力過大有關(guān)。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對隨訪數(shù)據(jù)進行處理,組間計數(shù)資料比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗。計量資料應(yīng)用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標比較

2組術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 觀察組的手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間、部分負重時間均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標比較

2.2 Bohler角、Gissane角比較

2組術(shù)前、術(shù)后即刻Bohler角、Gissane角比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 觀察組術(shù)后6個月、末次隨訪Bohler角、Gissane角的角度穩(wěn)定性優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后6個月及末次隨訪Bohler角、Gissane角比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分優(yōu)良率比較

末次隨訪時AOFAS評分結(jié)果顯示,觀察組評分優(yōu)良率優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4、表5。典型病例見圖3, 患者男, 52歲, 3.5 m高處墜落致左跟骨骨折,手術(shù)方式為左跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù),選用關(guān)節(jié)面支撐型鎖定鋼板。

表4 2組末次隨訪AOFAS功能評分優(yōu)良率比較[n(%)]

表5 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

A、B: 術(shù)前患足CT顯示骨折類型為SandersⅢ型跟骨骨折; C: 術(shù)中通過關(guān)節(jié)面支撐型鎖定板評估復位效果; D: 術(shù)中打入鎖定螺釘完成跟骨固定; E、F: 末次隨訪時跟骨側(cè)軸位X線片顯示跟骨形態(tài)恢復良好, AOFAS評分94分。

3 討 論

跟骨是一個幾何形態(tài)不規(guī)則的六面體,解剖結(jié)構(gòu)復雜,軟組織覆蓋質(zhì)量不佳,骨折治療難度大[8]。85%的跟骨骨折是移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折主要涉及距下關(guān)節(jié),尤其是距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面,這也是最重要的負重關(guān)節(jié)面,即使出現(xiàn)1～2 mm的臺階,距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也會顯著下降,因此手術(shù)的必要性已經(jīng)達成共識[9-12]。手術(shù)治療的最佳方案尚有爭議,但技術(shù)成熟的切開復位內(nèi)固定術(shù)為現(xiàn)階段臨床主流選擇[13]。文獻[14-15]報道,在接受切開復位內(nèi)固定的患者中,植入物的穩(wěn)定性與骨折復位質(zhì)量及預(yù)后呈正相關(guān),而84%的患者使用了螺釘和鋼板植入。目前鋼板分為鎖定鋼板和非鎖定鋼板兩類,研究[16-17]表明,相較于非鎖定鋼板,鎖定鋼板的生物力學優(yōu)勢顯著、臨床療效理想,可為跟骨骨折提供牢固內(nèi)固定,更有利于預(yù)后。但傳統(tǒng)的鎖定鋼板依然存在較多弊端: 解剖學設(shè)計不完善,無法與跟骨的不規(guī)則表面緊密貼合,鋼板外凸,致使切口縫線張力過大,皮瓣壞死風險增加[18]; 對后距關(guān)節(jié)面骨折塊固定效果差,需要再輔助以空心螺釘或克氏針固定,操作難度大,增加感染風險,手術(shù)時間長; 釘孔結(jié)構(gòu)設(shè)計不合理,盡管對主體骨折塊可以實現(xiàn)有效固定,但對偏小的骨折塊固定欠佳,發(fā)生術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥風險增加。

伍凱等[19]報道,采用F3鋼板排釘固定后關(guān)節(jié)面結(jié)合內(nèi)外側(cè)柱螺釘?shù)膬?nèi)固定方式在跟骨骨折中對后距關(guān)節(jié)面復位良好,并且后期未發(fā)生內(nèi)固定系統(tǒng)的丟失。但F3鋼板為高韌性鋼板,固定強度低,對后關(guān)節(jié)面粉碎程度高的SandersⅢ型、Ⅳ型骨折固定困難,此外該鋼板適應(yīng)跗骨竇切口,顯露有限,較難發(fā)現(xiàn)后距關(guān)節(jié)面外側(cè)的小骨塊。CHU C H等[20]研制出一款適配亞洲人類足部特征的解剖鎖定型鋼板,與跟骨貼合緊密,且通過包繞設(shè)計,對后距關(guān)節(jié)面實現(xiàn)有效固定。但該解剖鎖定鋼板釘孔過大,對偏小骨折塊的抗旋轉(zhuǎn)能力欠佳。針對目前這類問題,本研究團隊對臨床使用的內(nèi)固定材料進行了全面綜合分析,成功設(shè)計出一種新型的跟骨鎖定板(商品名: 關(guān)節(jié)面支撐型跟骨鎖定板)。

與普通鎖定鋼板相比,關(guān)節(jié)面支撐型跟骨鎖定板具有以下優(yōu)勢: ① 無需再輔以空心螺釘及克氏針固定,操作簡便,同時降低了感染風險,減輕軟組織損傷,減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)時間,更有利于術(shù)后足部功能恢復[21]; 本研究中,觀察組術(shù)中失血量少于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義,考慮與納入患者例數(shù)偏少有關(guān)。② 解剖學設(shè)計合理,扁平化設(shè)計使該板與跟骨不規(guī)則表面貼合緊密,降低血腫發(fā)生率,有效緩解切口縫線張力,降低術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生風險。③ 在影像學指標中, Bohler角反映跟骨高度, Gissane角反映跟骨長度,本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后6個月及末次隨訪時Bohler角和Gissane角的改善角度均優(yōu)于對照組,證明新型鎖定鋼板對于維持跟骨形態(tài)具有良好效果。④ 早期功能鍛煉是保證跟骨骨折良好預(yù)后的重要因素,本研究中觀察組在部分負重時間早于對照組的情況下,骨性愈合時間仍早于對照組,且未發(fā)生內(nèi)固定丟失的情況,這表明新型鎖定鋼板可能有更好的生物力學強度,會減少復位丟失、內(nèi)固定松動等情況的發(fā)生。⑤ 多孔化設(shè)計,改良的后距關(guān)節(jié)面雙排螺釘區(qū)域可打入6枚2.7 mm鎖定螺釘,有效防止偏小的骨折塊旋轉(zhuǎn)、切出,后距關(guān)節(jié)面部分上緣與跟骨后距關(guān)節(jié)面上緣相距僅3 mm, 最大程度牢固固定后距關(guān)節(jié)面,降低距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生風險。本研究隨訪發(fā)現(xiàn),觀察組AOFAS評分優(yōu)良率高于對照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠低于對照組,進一步證實了新型鎖定鋼板在維持關(guān)節(jié)面穩(wěn)定、保證復位質(zhì)量上有顯著優(yōu)勢。

但該新型鎖定鋼板仍有潛在的不足之處,由于結(jié)構(gòu)強度高,如果復位未達解剖復位,那么其與跟骨表面則貼合欠佳且無法塑形。此外,由于鎖定鋼板的特性,內(nèi)固定物取出時較困難,易對患者造成二次損傷。

綜上所述,關(guān)節(jié)面支撐型跟骨鎖定鋼板構(gòu)思合理,設(shè)計科學,后距關(guān)節(jié)區(qū)域的雙排螺釘設(shè)計為恢復距下關(guān)節(jié)面平整提供可靠內(nèi)固定,術(shù)中操作簡便,術(shù)后并發(fā)癥少,較普通鎖定鋼板治療跟骨骨折有顯著優(yōu)勢。