胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療巨型肺大皰伴中重度肺功能減低的療效

彭海軍, 欒艷超, 秦學(xué)博, 李義帥, 張 磊

(河北省胸科醫(yī)院 胸外科, 河北 石家莊, 050041)

肺大皰(PB)是由肺泡內(nèi)壓力升高導(dǎo)致肺泡壁破裂融合形成的含氣囊腔,多繼發(fā)于小支氣管的炎性病變,當(dāng)PB體積達(dá)到一側(cè)胸腔的1/3～1/2時(shí)稱為巨型肺大皰(GEB)[1-2]。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),已成為臨床治療PB的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。國內(nèi)外研究[4-5]指出,胸腔鏡下PB切除術(shù)是治療GEB患者的有效方法,可改善癥狀和肺功能。但對于中重度肺功能減低GEB患者,其肺功能相對較差,手術(shù)耐受性較低,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高,對于此類患者的手術(shù)方法、圍術(shù)期管理有更高要求[6]。本研究收集胸腔鏡下PB切除術(shù)治療中重度肺功能減低GEB患者的臨床資料,回顧性分析單孔與雙孔胸腔鏡手術(shù)的治療效果及對肺功能、生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年3月—2021年3月河北省胸科醫(yī)院GEB伴肺功能中重度減低患者92例,隨機(jī)分為研究組46例,采用單孔胸腔鏡下PB切除術(shù)治療; 對照組46例,采用雙孔胸腔鏡下PB切除術(shù)治療。研究組男40例,女6例,年齡50～74歲,平均(62.25±6.39)歲; GEB最大徑7～21 cm, 平均(10.12±1.48) cm; 患病部位左側(cè)20例,右側(cè)26例; 肺部感染21例,無感染25例; 吸煙史30例,無吸煙史16例。對照組男43例,女3例,年齡48～74歲,平均(61.42±6.13)歲; GEB最大徑6～19 cm, 平均(9.55±1.42) cm; 患病部位左側(cè)17例,右側(cè)29例; 肺部感染16例,無感染30例; 吸煙史25例,無吸煙史21例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過, 2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 入院時(shí)中重度肺功能減低,即第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)<50%、最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比(MVV%)<60%; ② CT提示存在GEB, 即有顯著的靶區(qū)(圖1A); ③ 單側(cè)患病; ④ 年齡<75歲; ⑤ 既往無胸部手術(shù)史; ⑥ 初次患PB; ⑦ 臨床資料、隨訪資料完整。

A: 術(shù)前CT圖像,顯示胸腔內(nèi)巨型肺大皰,體積超過一側(cè)胸腔1/3, 并且擠壓縱隔產(chǎn)生移位; B、C: 術(shù)中,探查肺大皰范圍及基底部,并分離大皰與周圍組織粘連帶,用墊管狀奈維的腔鏡直線切割縫合器(Endo-GIA)切除肺大皰; D: 術(shù)后2周CT圖像,顯示原右肺受壓肺組織已復(fù)張,恢復(fù)正常肺功能。

排除標(biāo)準(zhǔn): ① CT提示雙肺彌散性大皰性肺氣腫,無相對正常肺組織; ② 患側(cè)有顯著的、廣泛的胸膜粘連、鈣化; ③ 既往有明確胸膜炎病史; ④ 合并其他器官系統(tǒng)功能障礙; ⑤ 惡性腫瘤; ⑥ 肺部感染控制不佳; ⑦ 患者依從性差; ⑧ 自身免疫性疾病。

1.3 方法

2組胸腔鏡下PB切除術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)生完成,有肺部感染者術(shù)前給予敏感抗生素控制感染,肺部無顯著感染后再行手術(shù)。采用美國史塞克胸腔鏡,進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)行雙腔氣管插管和全身麻醉,患者取健側(cè)臥位,行健側(cè)肺通氣,采用低潮氣量肺保護(hù)通氣。

1.3.1 研究組: 采用單孔胸腔鏡下PB切除術(shù)治療,于腋前線第4肋骨上緣做3～5 cm切口,置入胸腔鏡、手術(shù)器械,全面探查胸腔及肺組織,明確PB大小、形態(tài)、位置、范圍(圖1B), 用墊管狀奈維(可吸收修補(bǔ)材料)的腔鏡直線切割縫合器(Endo-GIA)于PB基底部將PB切除(圖1C), 若存在其他較小PB,用電刀或電凝鉤爍去除,完成后行胸膜腔粘連固定,膨肺后注水,確認(rèn)無漏氣后徹底清除洗液,年齡<70歲者用銅綠假單胞菌制備的溶液均勻涂抹胸膜腔臟壁層胸膜,年齡≥70歲者用無菌醫(yī)用滑石粉均勻噴灑在胸膜腔,切口處放置胸腔閉式引流管并注藥封閉肋間神經(jīng),關(guān)閉切口。

1.3.2 對照組: 采用雙孔胸腔鏡下PB切除術(shù)治療,于腋中線第7肋或第8肋間做1.5 cm切口為觀察孔,于腋前線第4肋骨上緣做1.5～2.5 cm切口為操作孔,胸腔及肺組織、PB切除等操作與研究組一致,關(guān)胸前由觀察孔向側(cè)后方放置24號引流管至胸腔頂部。術(shù)畢停麻醉藥物后可將患者轉(zhuǎn)為平臥位,將呼吸機(jī)調(diào)整為壓力控制模式,待動(dòng)脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]降低至50 mmHg以下及患者意識(shí)、自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管插管。回病房監(jiān)護(hù)室后常規(guī)給予心電、血氧飽和度、呼吸等監(jiān)護(hù),繼續(xù)霧化吸入擴(kuò)張氣管、化痰藥物,靜脈滴注敏感抗生素,營養(yǎng)支持、呼吸功能鍛煉等治療。復(fù)查胸部X線檢查,如患者肺膨脹較差,可以加用低恒壓吸引,促進(jìn)肺膨脹。

1.4 觀察指標(biāo)

① 手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、出血量)和術(shù)后康復(fù)情況(術(shù)后帶管時(shí)間、胸腔引流量、住院時(shí)間)。② 術(shù)前、術(shù)后1周血清炎性因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)]、轉(zhuǎn)化生長因子β受體1(TβR1)、成纖維細(xì)胞生長因子10(FGF-10)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒廠家: 北京晶美生物工程)檢測各指標(biāo)水平。③ 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月肺功能指標(biāo)(FEV1%、MVV%)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo){動(dòng)脈血氧分壓[pa(O2)]、pa(CO2)}, 分別采用德國耶格MASTER SCREEN肺功能儀、美國雅培I-STAT血?dú)夥治鰞x檢測。④ 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月6 min步行距離(6 MWD)、圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[7]評分, 6 MWD值越大提示運(yùn)動(dòng)耐力越好, SGRQ評分總分100分,分值越高提示生活質(zhì)量越好。⑤ 并發(fā)癥發(fā)生率。⑥ 術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)和術(shù)后康復(fù)情況

2組均在全胸腔鏡下完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開胸、死亡、再次插管上呼吸機(jī)及二次手術(shù)病例。研究組出血量、胸腔引流量少于對照組,術(shù)后帶管時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術(shù)和術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 血清炎性因子及TβR1、FGF-10水平

2組術(shù)后1周血清CRP、IL-6、TβR1、FGF-10水平均較術(shù)前降低,且研究組較對照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組血清炎性因子及TβR1、FGF-10水平比較

2.3 肺功能和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)

2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月FEV1%、MVV%、pa(O2)、pa(CO2)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組術(shù)后6個(gè)月FEV1%、MVV%、pa(O2)較術(shù)前提高,pa(CO2)較術(shù)前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組肺功能和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 6 MWD、SGRQ評分

2組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月6 MWD、SGRQ評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組術(shù)后6個(gè)月6 MWD、SGRQ評分較術(shù)前提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組6 MWD、SGRQ評分比較

2.5 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%, 對照組為23.91%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。2組并發(fā)癥均經(jīng)保守治療治愈。

表5 2組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.6 復(fù)發(fā)情況

2組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)查術(shù)側(cè)胸部CT, 均無PB復(fù)發(fā),患者活動(dòng)耐力較術(shù)前顯著好轉(zhuǎn)。

3 討 論

經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為外科技術(shù)及臨床常用的成熟手術(shù)方法,其優(yōu)勢在于不切斷胸部肌肉、無需撐開肋骨,對機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小,術(shù)后恢復(fù)快,在胸外科應(yīng)用的范圍日益增大[8-9]。但國內(nèi)外鮮有對中重度肺功能減低GEB患者以胸腔鏡手術(shù)治療的研究報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示,采用常規(guī)雙孔胸腔鏡下PB切除術(shù)治療中重度肺功能減低GEB患者,能顯著提高患者肺功能,改善生活質(zhì)量,可作為治療此類患者的安全的、有效的手術(shù)方法。國內(nèi)相關(guān)研究[10]指出,單孔胸腔鏡PB切除術(shù)有助于降低手術(shù)創(chuàng)傷,減輕炎性應(yīng)激反應(yīng),提高手術(shù)安全性。為進(jìn)一步提高中重度肺功能減低GEB患者胸腔鏡手術(shù)安全性,本研究創(chuàng)新性采用單孔胸腔鏡下PB切除術(shù)治療此類患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)單孔胸腔鏡手術(shù)能達(dá)到與雙孔胸腔鏡手術(shù)相近的肺功能、動(dòng)脈血?dú)飧纳菩Ч?且同樣能提高患者運(yùn)動(dòng)耐力,改善生活質(zhì)量,說明采用單孔胸腔鏡下PB切除術(shù)治療中重度肺功能減低GEB患者是安全可行的。

本研究結(jié)果顯示,與雙孔胸腔鏡手術(shù)比較,單孔胸腔鏡手術(shù)能顯著減少出血量及胸腔引流量,降低并發(fā)癥發(fā)生率,有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。分析原因?yàn)?雙孔胸腔鏡手術(shù)需要做觀察孔和操作孔,手術(shù)創(chuàng)傷性相對較大,易導(dǎo)致肋間血管出血,而單孔胸腔鏡手術(shù)將觀察孔和操作孔合二為一,能顯著降低對胸壁肌層、肋間肌肉和神經(jīng)的損傷,從而減少術(shù)中出血量,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[11-12]。本研究還發(fā)現(xiàn),單孔胸腔鏡手術(shù)能更顯著地下調(diào)中重度肺功能減低GEB患者術(shù)后血清CRP、IL-6、TβR1、FGF-10水平。CRP、IL-6是反映創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)的指標(biāo),其水平越高提示手術(shù)創(chuàng)傷炎癥越嚴(yán)重[13-14]。而TβR1是與PB形成密切相關(guān)的受體蛋白,其表達(dá)增加能促進(jìn)PB發(fā)生發(fā)展[15]。FGF-10是細(xì)胞發(fā)育過程中的調(diào)節(jié)因子,大量表達(dá)于發(fā)育中的肺間充質(zhì),其水平升高提示肺組織損傷加重[16-17]。由此可見,單孔胸腔鏡手術(shù)能進(jìn)一步減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷炎癥,更有效地抑制TβR1、FGF-10表達(dá),這與其能減輕手術(shù)創(chuàng)傷密切相關(guān),從而降低手術(shù)操作引起的創(chuàng)傷應(yīng)激,且能加快術(shù)后康復(fù),下調(diào)創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)炎性因子及TβR1、FGF-10表達(dá)水平。陳健等[18]研究結(jié)果顯示,部分GEB患者術(shù)后血清CRP、IL-6水平明顯高于術(shù)前。而本研究中GEB患者術(shù)后血清CRP、IL-6水平均低于術(shù)前,與上述研究結(jié)果存在一定差異,這可能與檢測時(shí)間不同有關(guān),陳健等[18]研究中血清CRP、IL-6水平檢查時(shí)間為術(shù)后2 d, 而本研究為術(shù)后7 d, 術(shù)后2 d仍存在明顯的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激,術(shù)后7 d手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激顯著減輕,從而導(dǎo)致血清CRP、IL-6水平存在差異。但本研究未動(dòng)態(tài)監(jiān)測術(shù)后血清CRP、IL-6等指標(biāo)水平,這也是本研究的不足之處,未來工作中仍需進(jìn)一步完善。

此外,無論采用單孔還是雙孔胸腔鏡下PB切除術(shù)治療中重度肺功能減低GEB患者,術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)查術(shù)側(cè)胸部CT均無PB復(fù)發(fā)病例,進(jìn)一步說明其具有較高可行性。需要注意的是,準(zhǔn)確辨認(rèn)GEB與正常肺組織間界限是手術(shù)切除PB的關(guān)鍵, PB以外的正常肺組織彈性差,阻斷肺通氣后肺組織萎陷差,外觀類似PB, 與真正PB間的界限難以辨認(rèn),此時(shí)可將PB刺破一小口,放氣減壓使PB呈半萎陷狀態(tài),其與正常肺組織間界限可較清晰顯現(xiàn)出來。采用切割縫合器切除PB時(shí),將釘倉墊管狀奈維后從緊鄰大皰基底部的正常肺組織處縫切,有助于減少術(shù)后針眼漏氣和PB復(fù)發(fā)。

綜上所述,胸腔鏡下PB切除術(shù)是治療中重度肺功能減低GEB患者的安全、有效方法,在改善患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量方面具有良好效果,其中單孔胸腔鏡手術(shù)能進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷,降低并發(fā)癥發(fā)生率,更有效抑制TβR1、FGF-10表達(dá),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。