硬膜外阻滯聯合推拿整脊治療腰椎間盤突出癥３０例臨床觀察

梁箭 鄧小月 王儲蓄 陳幸生

【摘 要】 目的：觀察硬膜外阻滯聯合推拿整脊治療對腰椎間盤突出癥的臨床療效及外周血細胞因子的影響，探討其可能的作用機理。方法：隨機將60例腰椎間盤突出癥患者分為兩組，每組30例，對照組采用硬膜外阻滯法；觀察組采用硬膜外阻滯聯合推拿整脊法。比較兩組治療前后的外周血細胞因子水平變化，并進行療效評價。結果： 觀察組治療后腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）和白細胞介素-6（IL-6）下降水平顯著優于對照組（P＜0.05）；且觀察組治療總有效率為93.3%，顯著高于對照組（P＜0.05）。結論：硬膜外阻滯聯合推拿整脊治療腰椎間盤突出癥，有利于降低患者外周血細胞因子水平，提高臨床療效。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥；硬膜外阻滯；推拿整脊；外周血細胞因子

【中圖分類號】R681.5+3 【文獻標志碼】?A【文章編號】1007-8517（2023）11-0115-04

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of epidural block combined with massage chiropractic on lumbar intervertebral disc herniation and the effect of peripheral blood cytokines， and to explore its possible mechanism of action. Methods 60 patients with lumbar intervertebral disc herniation were randomLy divided into 2 groups， 30 cases in each group. The control group was treated with epidural block， and the observation group was treated with epidural block combined with massage chiropractic. The changes of peripheral blood cytokine levels before and after treatment were compared between the two groups， and the efficacy was evaluated. Results After treatment， the levels of tumor necrosis factor （TNF-α）， interleukin-1 （IL-1） and interleukin-6 （IL-6） in the observation group were significantly lower than those in the control group （P＜0.05）; And the treatment effective rate ofobservationgroup was totalled 93.3%， which was significantly higher than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion Epidural block combined with massage chiropractic in the treatment of lumbar intervertebral disc herniation is beneficial to reduce the level of peripheral blood cytokines and improve clinical efficacy.

Keywords：Lumbar Disc Herniation; Epidural Block; Massage Chiropractic; Peripheral Blood Cytokines

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于腰椎間盤的退變和損傷，引起以腰腿疼痛、神經功能障礙為主要表現的一種病證［1］，近年來其發病率呈上升趨勢，患病人群趨向年輕化，成為亟待解決的臨床問題［2］。研究發現，炎性介質可刺激腰椎間盤突出癥受壓的神經根，從而引發疼痛［3］。IL-6能減少基質TIMP-1的合成，并降低其活性，可使椎間盤組織細胞外基質內的彈性蛋白、膠原蛋白和蛋白多糖等丟失降解，從而導致椎間盤退變和突出［4］。近年來，中醫推拿整脊有利于緩解腰椎間盤突出引起的疼痛，與神經阻滯結合可提高臨床療效。2021年3月至2022年3月，我們分別采用硬膜外阻滯聯合推拿整脊法、硬膜外阻滯術治療LDH患者60例，并對上述治療方法的外周血細胞因子水平進行前后對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取 2021年3月至2022年3月我院LDH患者60例，采用隨機數字表法分為兩組，每組30例。對照組中男15例，女15例；年齡26～65歲，平均（48.8±6.2）歲；病程0.5～11年，平均（7.1±3.3）年。觀察組中男16例，女14例；年齡27～65歲，平均（48.5±6.5）歲；病程0.25～12年，平均（7.2±3.4）年。經統計學分析兩組一般資料沒有統計學差異（P＞0.05），可以比較。

1.2 診斷標準 參照McCulloch的LDH診斷標準［5］制定：①腿痛比腰痛明顯，疼痛部位分布于坐骨神經或股神經支配區；②相關受損神經分布皮區感覺異常；③直腿抬高試驗陽性，角度小于正常度數的50%，或健側直腿抬高試驗陽性；④兼有肌肉萎縮、無力、感覺減退及膝跟腱反射減弱4項中的任意2項；⑤患者臨床癥狀與影像學結果相一致。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合上述臨床診斷標準；②年齡25～65歲；③無神經阻滯藥物過敏史；④入組患者知情，并簽訂知情同意書。排除標準：①既往有椎間盤手術史者；②意識模糊及精神紊亂者；③合并心、肝、腦、腎和其他系統嚴重原發病者；④近期有貼敷膏藥或服用消炎止痛藥等影響療效者；⑤嚴重椎間盤突出或脫出引起神經功能障礙，治療過程中病情呈進行性加重者。

1.4 治療方法 對照組僅采用硬膜外阻滯治療，觀察組在硬膜外阻滯的基礎上聯合推拿整脊治療，觀察組中推拿整脊治療在硬膜外阻滯后的第2天開始實施，時間以30～40 min為宜，隔日1次，連續治療1周為1個療程。

1.4.1 硬膜外阻滯采用硬膜外前間隙阻滯法，患者俯臥位，腹下墊薄枕，在數字胃腸X光機（日本，規格型號：東芝WINSCOPE Lessart EX8）影像監測下定位病變椎間隙患側小關節內側緣，做好標記后皮膚消毒，局部麻醉后，經患側小關節內緣入路，以12號10 cm腰椎硬膜外穿刺針緩慢進針，有阻力感即黃韌帶。邊加壓邊進針，待落空感時停針，回抽無血無腦脊液，繼續進針，如有阻力，回抽無血無腦脊液，空氣阻力試驗陰性，調整勺狀面向椎間盤突出方向，快速注入2 mL的生理鹽水，病變部位出現酸麻脹痛，并向臀部、患側下肢放射，與患者主訴酸痛麻木軌跡大致相同，說明穿刺到位，緩慢注入鎮痛復合液10 mL，藥液組成：牛痘疫苗家兔炎癥皮膚提取物（生產批號：14045 日本臟器制藥株式會社）3 mL，2％利多卡因（武漢豐竹林化學科技有限公司，批準文號：國藥準字H32023273）50 mg，VitB6（成都倍特藥業有限公司，批準文號：國藥準字H32021574）100 mg，VitB12（吉林菲諾制藥有限公司，批準文號：國藥準字H22021009）1 mg，生理鹽水2.5 mL。治療后平臥觀察30 min。

1.4.2 推拿整脊法［1］6 推拿法：、按、揉、按揉于腰、背、臀和患側下肢后側，時間不少于10 min，點按腎俞、膀胱俞、關元俞、腰眼、環跳、承扶、委中、承山穴，每穴不應少于1 min。整脊法：①腰部側扳法：患者健側臥位，健側下肢伸直在下，患側下肢屈曲在上，健側上肢置于胸前，患側上肢置于身后，施術者站于患者腹側，一手置于患側肩前，另一上肢前臂尺側置于患者臀后，兩手同時向相反方向用力，連續施術5次；②直腿抬高法：患者取仰臥位，施術者雙手握住患肢足部，將患肢屈髖屈膝位按壓，在屈髖位迅速將患肢做伸直抬高動作，高舉5次；③腰部后伸扳腿法：患者俯臥位，施術者站在患者側方，一手置于患側大腿下段的前外側，另一手按壓患者腰骶部，兩手同時向相反方向用力，連續施術5次。

1.5 觀察指標 觀察兩組治療前后的外周血細胞因子腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）和白細胞介素-6（IL-6）的水平，并對臨床療效進行評價。外周血細胞因子測定：分別于治療前后檢測兩組的外周血細胞因子TNF-α、IL-1和IL-6含量。采集患者空腹時靜脈血5 mL于5%EDTA抗凝管中，以2000 r/min離心5 min，分離血漿，于-20 ℃冰箱保存待測。TNF-α、IL-1、IL-6細胞因子檢測試劑盒采購自美國Genzyme公司，利用Multiskan Ascent全自動酶標儀，采用ELISA法，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.6 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》［7］及《腰椎間盤突出癥的評分法療效評定標準》［8］制定。治愈：腰腿痛癥狀消失，直腿抬高70°以上，能參加正常勞動和工作。好轉：腰腿痛癥狀減輕，肢體活動功能改善。無效：癥狀體征無改善?？傆行?（治愈+好轉）例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 22.0進行數據處理分析，計數資料均用例數及百分比表示，計量資料以均數加減標準差（x±s）表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后外周血細胞因子指標比較 兩組治療后TNF-α、IL-1、IL-6指標均降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。詳見表1。

2.2 兩組治療前后臨床療效比較 觀察組治療后有28例LDH患者顯示有效，占93.3%，顯著高于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。詳見表2。

3 討論

LDH屬于中醫“痹癥”“腰痛”范疇，輕度LDH可口服非甾體類抗炎藥治療，雖能在急性期及時止痛，但可能出現胃腸道不適等不良反應；中重度LDH采用推拿整脊和神經阻滯方法治療，具有快速止痛、無明顯不良反應等優點［9］。近年來，LDH的多重發病機制被逐漸認識［10］，自身免疫學機制是其重要的發病機制之一，從固有免疫發病機制方面，TNF-α、IL-1β在退變椎間盤組織中的表達增高，誘導炎性反應，參與椎間盤基質的分解，減少椎間盤基質的合成，導致椎間盤細胞的凋亡［11］；同時TNF-α也可經JAK-STAT通路介導IL-21，引發炎性反應，促進椎間盤退變［12］。從適應性免疫發病機制方面，突出髓核刺激CD4+T淋巴細胞表達IL-6、IL-1、TNF等前炎癥因子，表達水平與疼痛強度有關［13］。在X光機影像監測下采用硬膜外前間隙阻滯法，能夠準確定位，促進阻滯藥液發揮作用。阻滯液中牛痘疫苗家兔炎癥皮膚提取物（neurotropin， NTP）是一種非蛋白小分子生物制品，在免疫調節方面發揮重要作用，有研究［14］表明，NTP通過阻滯MAPK和NF-κB信號通路減少促炎細胞因子的分泌，減輕炎癥反應。另外NTP在緩解神經病理性疼痛的同時，會明顯降低血清IL-6濃度，調節神經元的發育和修復［15］。利多卡因能阻斷細胞膜的鈉離子通道，抑制痛覺神經的興奮與傳導，使疼痛即刻消除；而低濃度的利多卡因在鎮痛的同時，更能發揮抗炎作用［16］。本研究中觀察組患者接受硬膜外阻滯聯合推拿整脊治療，結果顯示該組患者治療后外周血細胞因子TNF-α、IL-1和IL-6均得到顯著改善，提示兩種療法聯合可有效改善患者外周血細胞因子水平并緩解患者腰痛癥狀。作為目前干預LDH的主要保守療法之一，推拿整脊法在大量基礎和臨床研究中被證實可以減輕疼痛和改善功能［17-19］，有LDH動物模型證實，推拿雖然對椎間盤組織形態學的改善不甚明顯，但可明顯改善椎間盤組織中TNF-α、TGF-β1、IL-6的表達［20］。在LDH臨床研究［21］中發現，整脊法聯合中藥治療能在早期有效減少LDH患者體內TNF-α、IL-6等相關炎性因子的釋放，降低炎性因子水平，并改善臨床癥狀。腰椎間盤突出癥恢復期，病邪漸去正氣漸復，此時予以推拿整脊可調節免疫，降低LDH患者外周血IL-6水平，松解突出物與神經根的粘連，解除神經病理性疼痛［22］。推拿整脊法可解除肌肉緊張，通利關節，改善循環，促使患椎椎間隙、肌肉韌帶等發生牽拉與旋轉，糾正偏歪的椎體使其恢復至正常位置，松解神經根黏連，減輕神經壓迫癥狀。在硬膜外阻滯的基礎上加用推拿整脊治療，有利于炎癥介質的吸收，緩解肌肉痙攣。本研究中觀察組患者的治療總有效率為93.3%，顯著高于對照組（P＜0.05），說明硬膜外阻滯聯合推拿整脊治療能夠增強臨床療效。

綜上所述，對腰椎間盤突出癥患者給予硬膜外阻滯聯合推拿整脊治療，有利于改善外周血細胞因子水平，緩解腰痛癥狀。

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（收稿日期：2022-10-08 編輯：杜玲玉珊）