腰硬聯合麻醉分娩鎮痛相關產時發熱危險因素模型構建及防范策略

劉偉武, 曾偉蘭, 徐敏蘭, 徐秀英, 周樹強, 杜政蓮

(廣西壯族自治區玉林市婦幼保健院 產科, 廣西 玉林, 537000)

椎管內分娩鎮痛是分娩鎮痛的一種常用方法,研究[1]顯示椎管內分娩鎮痛相關產時發熱率達9.8%～26.0%。產時發熱會增加宮內感染、新生兒肺炎、新生兒窒息等發生風險[2]。目前,椎管內分娩鎮痛相關產時發熱的具體機制尚不明確。本研究分析椎管內分娩鎮痛相關產時發熱的危險因素,建立預測模型,并提出針對性的防范策略,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年7月—2022年12月玉林市婦幼保健院產科行腰硬聯合麻醉分娩鎮痛的產婦202例為研究對象。依據產時發熱診斷標準[3]即母體口腔體溫峰值≥38 ℃, 將研究對象分為發生產時發熱組32例和未發生產時發熱組170例。納入標準: ① 足月單胎妊娠,自愿選擇經陰道分娩者; ②美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級者; ③ 產前體溫正常,分娩前3 d內未服用退熱藥物者; ④ 產前無宮內感染者; ⑤ 本研究遵循世界醫學協會《赫爾辛基宣言》相關規定者。排除標準: ① 高危妊娠,孕期甲狀腺功能異常者; ② 患有嚴重肝病、腎病、風濕病者; ③ 產前超聲測量胎兒雙頂徑值偏大,不適合自然分娩者; ④ 孕婦有其他并發癥不適合陰道分娩,需要行剖宮產分娩者; ⑤ 有精神病史,認知行為異常者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集: 經倫理委員會批準,并征得病案室工作人員同意,采用出院病歷逐一查閱的方式收集,包括產婦入院病歷記錄單首頁信息及血常規、C反應蛋白(CRP)相關檢查結果在內的一般資料。

1.2.2 腰硬聯合麻醉分娩鎮痛麻醉: 產婦宮口開1～2 cm時,取側臥位, L2～3或L3～4間隙穿刺,至蛛網膜下腔,回抽腦脊液,將0.5 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業,批號21A09171A2)和0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批號2206106A)的混合液0.3 mL稀釋至2 mL, 注射至蛛網膜下腔,頭向置入硬膜外腔導管,并留置硬膜外腔導管長度為3 cm, 通過硬膜外導管注射1.5%鹽酸利多卡因注射液(湖北天圣藥業有限公司,批號20221207)3 mL, 控制鎮痛平面低于T10, 觀察10 min, 無異常后,連接硬膜外自控鎮痛泵鎮痛,每1 h經硬膜外導管注射0.1%羅哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼混合液共10 mL。產婦宮口開全后關閉鎮痛泵。

1.2.3 模型構建: 對2組產婦的一般資料進行統計學分析,將差異具有統計學意義的項目進行多因素Logistic回歸分析,自變量納入均采取向前法,依據多因素分析結果得到Logit(P)的回歸方程模型。

1.2.4 模型驗證: 模型擬合度以Hosmer-Lemeshow 檢驗予以評估。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 臨床資料比較

2組年齡、體質量指數、孕周、是否經產婦、是否伴有產前抑郁/焦慮、是否有吸煙史、是否貧血、是否胎膜早破方面比較,差異無統計學意義(P>0.05); 2組是否使用球囊促宮頸成熟、羊水污染、分娩鎮痛時間、產程時間、產前白細胞(WBC)計數、產前CRP水平比較,差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組臨床資料比較

2.2 產婦產時發熱危險因素的Logistic回歸分析

以腰硬聯合麻醉分娩鎮痛產婦是否發生產時發熱作為因變量(否=0, 是=1), 將2組臨床資料差異具有統計學意義的因素作為自變量(賦值方法見表2), 進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,使用球囊促宮頸成熟、羊水污染、產程時間>9 h、分娩鎮痛時間>5 h、產前WBC>10×109/L、產前CRP水平>10 mg/L是腰硬聯合麻醉分娩鎮痛產婦產時發熱的危險因素(P<0.05), 見表3。

表2 賦值表

表3 腰硬聯合麻醉分娩鎮痛產婦產時發熱的危險因素Logistic回歸分析

圖1 Logit(P)的ROC曲線

2.3 產婦發生產時發熱的危險因素Logistic回歸模型構建

將表3多因素分析中差異具有統計學意義的危險因素納入回歸方程,得到Logit(P)=-4.937+2.815×(使用球囊促宮頸成熟)+3.939×(伴有羊水污染)+2.455×(產程時間>9 h)+2.088×(分娩鎮痛時間>5 h)+3.550×(產前WBC水平>10×109/L)+4.092×(產前CRP水平>10 mg/L)。

2.4 Logistic回歸模型的擬合優度檢驗及繪制Logit(P)的ROC曲線評價預測效能

對Logistic回歸模型行Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗,χ2=8.237,DF=8,P=0.639, 模型擬合優度較好。依據預測值與真實值繪制Logit(P)的ROC曲線,AUC=0.869, 95%CI為0.815～0.912, 說明模型預測價值較好。當最佳截斷值>13.2時,敏感度為78.12%, 特異度為85.29%, 見圖1。

3 討 論

分娩疼痛與宮縮時子宮平滑肌收縮、血管收縮、宮頸生理性擴張有關,部分產婦難以忍受劇烈疼痛,選擇鎮痛分娩[4-5]。腰硬聯合麻醉分娩鎮痛具有良好鎮痛效果,起效時間短。研究[6]發現,椎管內分娩鎮痛易引起產時體溫升高,對分娩方式、新生兒結局產生不良影響。腰硬聯合麻醉分娩鎮痛產時發熱病理機制復雜,其具體機制仍不明確,可能與麻醉鎮痛平面的出現,血管擴張與代償性收縮致散熱不足,導致體溫升高,或引起體溫調節中樞調節失常,致產熱增加、散熱減少有關[7-9]。故需分析腰硬聯合麻醉分娩鎮痛產時發熱的危險因素,并提出針對性的防范策略。

本研究多因素Logistic回歸分析結果發現,使用球囊促宮頸成熟、羊水污染、產程時間長、分娩鎮痛時間長、產前WBC水平>10 ×109/L、產前CRP水平>10 mg/L是行腰硬聯合麻醉分娩鎮痛的產婦發生產時發熱的危險因素(P<0.05)。具體分析如下: ① 研究[10]顯示,使用宮頸擴張球囊可促進宮頸成熟,但若操作不當易引起宮內感染,間接導致了產時發熱的發生。② 產婦第一產程活躍期宮口擴張,羊膜囊暴露,羊水污染可增加宮內感染風險,進而誘發產時發熱[11]。本研究中,伴有羊水污染的OR值為3.939, 說明伴有羊水污染的產婦發生產時發熱的風險更高。③ 產婦產程時間長,體力消耗多,促進新陳代謝,血流速度增快,產婦產熱增加; 同時產程時間長,陰道檢查次數多,上行性感染及宮內感染風險增加; 此外,宮頸受腹內胎兒胎頭持續擠壓,易出現不同程度的缺血水腫,以上綜合作用,產婦產生發熱風險增加[12]。④ 產婦腰硬聯合麻醉分娩鎮痛后,其阻滯區域的交感神經傳導受到抑制,產婦毛孔汗腺散熱途徑阻礙,散熱減少[13]。通過體溫監測曲線單發現,椎管內分娩鎮痛5 h后產婦體溫達到高峰,故把分娩鎮痛5 h視為產時發熱的危險因素。⑤當產婦受細菌侵襲出現感染時,機體CRP、WBC水平均會呈現不同程度的升高,觸發炎癥反應,導致體內內源性發熱介質大量產生,出現發熱癥狀[14]。本研究中,產前WBC水平>10 ×109/L、產前CRP水平>10 mg/L的OR值分別為3.550、4.092, 均較高,可見產前WBC水平>10×109/L、CRP水平>10 mg/L的產婦發生產時發熱的風險較高。依據β值,將以上危險因素納入Logistic回歸方程,并構建風險模型。

在模型預測效能的基礎上,針對危險因素提出以下預防策略: ① 對于腰硬聯合麻醉分娩鎮痛產婦,根據產婦分娩情況,可適當減少宮頸擴張球囊或低位水囊引產[15], 以降低產時發熱發生的風險。縮宮素是分娩常用催產藥物,可促進子宮收縮,利于分娩,一定程度上可縮短總產程。②盡量減少陰道檢查次數,若確需檢查,應嚴格執行手衛生、無菌操作技術要求,避不必要或過早的人工破膜。③ 研究[16]發現,聯合自由體位和拉瑪澤呼吸法可縮短總產程。故可讓產婦取自由體位,同時配合拉瑪澤呼吸法,促使胎兒盡快娩出[17]。④ 若產婦發生短腰硬聯合麻醉分娩鎮痛時間>5 h的情況,應警惕產時發熱的可能。應嚴密監測,必要時采取干預措施。⑤ 對于產前WBC>10 ×109/L、CRP水平>10 mg/L者,應考慮有可能存在炎癥反應,若產前伴有羊水污染,依據羊水污染程度,以胎心率及WBC、中性粒細胞水平的動態變化來綜合判斷,以權衡是否預防性應用抗生素。⑥ 此外,分娩過程中可通過加快補液的方式,亦可有效降低產時發熱發生率[18]。

綜上所述,使用宮頸擴張球囊、羊水污染、產程時間>9 h、分娩鎮痛時間>5 h、產前WBC>10 ×109/L、產前CRP水平>10 mg/L是行腰硬聯合分娩鎮痛產婦發生產時發熱的危險因素,應引起臨床的重視。