孕前體質(zhì)量、孕期增重等因素對(duì)產(chǎn)前抑郁的影響研究

王志堅(jiān), 程 萊, 沈雪琴

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 蘇州, 215228)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和居民生活水平的提高,近年來(lái)中國(guó)的超重/肥胖孕婦明顯增多,孕前超重/肥胖會(huì)增加不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而合理的孕期增重(GWG)則會(huì)降低上述風(fēng)險(xiǎn)[1]。產(chǎn)前抑郁(AD)是妊娠期常見(jiàn)心理問(wèn)題之一,可導(dǎo)致母胎不良結(jié)局,并增加產(chǎn)后抑郁、兒童認(rèn)知和情感發(fā)展不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。圍產(chǎn)期抑郁相關(guān)臨床指南及專(zhuān)家共識(shí)建議孕期至少進(jìn)行1次抑郁篩查,其中愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)是目前最常用的圍產(chǎn)期抑郁篩查工具之一[3-4], 評(píng)分越高提示抑郁癥狀越嚴(yán)重[5]。目前,妊娠期間超重/肥胖、GWG對(duì)母胎身體健康的影響已引起臨床廣泛重視,但孕前超重/肥胖、GWG與孕婦產(chǎn)前抑郁的關(guān)系尚未被闡明。本研究探討孕前體質(zhì)量、GWG及其他相關(guān)因素對(duì)孕婦產(chǎn)前EPDS評(píng)分的影響,以期為預(yù)防或減少產(chǎn)前抑郁的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年11月—2020年10月在江蘇盛澤醫(yī)院分娩的559例單胎妊娠孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲者; ② 能準(zhǔn)確自述孕前體質(zhì)量或有明確孕前體質(zhì)量記錄者; ③ 妊娠8～12周內(nèi)確認(rèn)妊娠(根據(jù)末次月經(jīng)和B超確認(rèn)孕周)者; ④ 單胎妊娠者; ⑤ 孕周36周以上者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往或孕前有精神疾病史(焦慮癥、恐懼癥、疑病癥、強(qiáng)迫癥、抑郁癥等)和精神病藥物治療史者; ② 有明顯軀體疾病或既往有精神創(chuàng)傷史者; ③不能閱讀理解調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)(倫理審批號(hào)SZYYLL201909234), 且研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集方法

通過(guò)蘇州市婦幼保健信息管理系統(tǒng)、醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)、《入院孕產(chǎn)婦情況調(diào)查表》和EPDS獲取孕婦相關(guān)資料,內(nèi)容包括入院時(shí)EPDS評(píng)分、年齡、孕周、孕產(chǎn)次、身高、孕前體質(zhì)量、分娩前體質(zhì)量、GWG、婚姻狀況(單身、已婚/與伴侶同居)、既往不良孕產(chǎn)史(自然流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)等)、既往妊娠并發(fā)癥(妊娠高血壓、妊娠糖尿病、產(chǎn)后出血等)、既往妊娠分娩方式(未分娩、自然分娩、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))、此次妊娠期并發(fā)癥(有無(wú)妊娠高血壓、妊娠糖尿病等)、文化程度(小學(xué)、初中、高中/大專(zhuān)、本科、研究生及以上)、家庭年收入(<5萬(wàn)元人民幣、5萬(wàn)～<10萬(wàn)元人民幣、10萬(wàn)～<15萬(wàn)元人民幣、15萬(wàn)～<20萬(wàn)元人民幣、≥20萬(wàn)元人民幣)、生活質(zhì)量滿(mǎn)意度[填寫(xiě)生活滿(mǎn)意度量表(SWLS)[6], 分為不滿(mǎn)意/一般滿(mǎn)意、滿(mǎn)意]、夫妻/伴侶關(guān)系(差/一般、好)、近1年有無(wú)家庭暴力(有、無(wú))、與家庭其他居住成員(公婆或父母)的關(guān)系(差/一般、好)、此次妊娠意愿(不想妊娠、意外妊娠但樂(lè)意接受、積極嘗試妊娠)。EPDS于入院分娩時(shí)問(wèn)詢(xún)與填寫(xiě),該量表包含10個(gè)條目,每個(gè)條目分4級(jí)評(píng)分(0～3分),總分0～30分,分值越高表示抑郁程度越重。

1.3 體質(zhì)量、GWG分類(lèi)方法

根據(jù)孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)的不同,孕前體質(zhì)量情況可分為孕前低體質(zhì)量(BMI<18.5 kg/m2)、孕前正常體質(zhì)量(BMI 18.5～<25.0 kg/m2)和孕前超重/肥胖(BMI≥25.0 kg/m2, 其中BMI 25.0～<30.0 kg/m2為超重, BMI≥30.0 kg/m2為肥胖)。

本研究中, GWG基于標(biāo)準(zhǔn)化40周妊娠期計(jì)算,即GWG=[分娩前體質(zhì)量(kg)-孕前體質(zhì)量(kg)]/分娩時(shí)孕周×40[7]。目前, GWG的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)大多參照2009年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院(IOM)指南[8], 低體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、超重、肥胖孕婦的GWG推薦標(biāo)準(zhǔn)分別為12.5～18.0 kg、11.5～16.0 kg、7.0～11.5 kg、5.0～9.0 kg, 低于、符合、高于上述推薦標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)為GWG不足、GWG適宜、GWG過(guò)多。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)資料

559例孕婦平均年齡為(27.8±5.0)歲,平均孕周為(39.1±1.1)周,中位孕次為2(1～8)次,中位產(chǎn)次為 1(0～4)次,平均孕前BMI為(21.8±3.1) kg/m2, 平均分娩前BMI為(27.9±3.6) kg/m2, 校正后GWG為(15.9±5.5) kg, 平均產(chǎn)前EPDS評(píng)分為(7.39±2.62)分。

559例孕婦中,孕前低體質(zhì)量54例(占9.7%)、正常體質(zhì)量427例(占76.4%)、超重/肥胖78例(占13.9%, 其中超重67例、肥胖11例), GWG不足96例(占17.2%)、GWG適宜191例(占34.2%)、GWG過(guò)多272例(占48.7%); 孕前超重/肥胖孕婦中, GWG過(guò)多者占65.4%(51/78)。

2.2 產(chǎn)前EPDS評(píng)分比較

不同年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、婚姻狀況、既往不良孕產(chǎn)史、既往妊娠并發(fā)癥、既往妊娠分娩方式、此次妊娠期并發(fā)癥、文化程度、家庭年收入、夫妻/伴侶關(guān)系、近1年家庭暴力情況、與家庭其他居住成員關(guān)系的孕婦產(chǎn)前EPDS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 不同生活質(zhì)量滿(mǎn)意度孕婦、不同妊娠意愿孕婦的產(chǎn)前EPDS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002、0.005); 孕前低體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、超重/肥胖孕婦的產(chǎn)前EPDS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.035); GWG不足、GWG適宜、GWG過(guò)多孕婦的產(chǎn)前EPDS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.388)。見(jiàn)表1。

2.3 孕前體質(zhì)量、GWG及其他因素對(duì)產(chǎn)前EPDS評(píng)分的影響

以產(chǎn)前EPDS評(píng)分為因變量,以孕前體質(zhì)量(設(shè)置啞變量,以孕前正常體質(zhì)量為對(duì)照,孕前低體質(zhì)量為X1, 孕前超重/肥胖為X2)、GWG(設(shè)置啞變量,以GWG適宜為對(duì)照, GWG不足為X1, GWG過(guò)多為X2)及其他因素作為自變量,進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析。分析結(jié)果顯示,妊娠意愿、生活質(zhì)量滿(mǎn)意度、產(chǎn)次、孕前超重/肥胖均為產(chǎn)前EPDS評(píng)分的影響因素(P<0.05), 其中妊娠意愿、生活質(zhì)量滿(mǎn)意度、產(chǎn)次與產(chǎn)前EPDS評(píng)分呈負(fù)相關(guān),孕前超重/肥胖與產(chǎn)前EPDS評(píng)分呈正相關(guān),見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)前EPDS評(píng)分影響因素的多元線(xiàn)性回歸分析

3 討 論

女性在孕期容易受到各種壓力因素的影響,近75%孕婦在孕期至少出現(xiàn)1次重大壓力事件[9], 故抑郁和焦慮在孕婦中的發(fā)生概率很高,已成為妊娠期常見(jiàn)心理健康問(wèn)題[10]。孕期抑郁、焦慮與各種不良妊娠結(jié)局相關(guān),如自發(fā)性早產(chǎn)、先兆子癇、產(chǎn)后抑郁、新生兒疾病等[11-12]。EPDS、產(chǎn)后抑郁篩查量表、患者健康問(wèn)卷、貝克抑郁量表、流調(diào)中心抑郁量表等篩查工具可及時(shí)發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期抑郁,其中EPDS是最常用的圍產(chǎn)期抑郁篩查工具之一,可有效用于妊娠期和產(chǎn)后抑郁篩查[3-4]。EPDS分值越高,提示抑郁癥狀可能越嚴(yán)重, EPDS評(píng)分≥11分時(shí),其診斷抑郁癥的綜合能力(敏感性和特異性)達(dá)到最佳[5]。

《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》稱(chēng),目前中國(guó)成年居民超重和肥胖率分別為34.3%和16.4%, 故超重和肥胖孕婦亦明顯增多。GWG過(guò)多是孕期常見(jiàn)問(wèn)題,孕前超重/肥胖孕婦孕期更易出現(xiàn)GWG過(guò)多[13], 本研究559例孕婦中近半出現(xiàn)GWG過(guò)多,且超重/肥胖孕婦中GWG過(guò)多者占比高達(dá)65.4%。KUMPULAINEN 較高的孕婦更應(yīng)接受抑郁篩查和評(píng)估。然而有研究[2]認(rèn)為,產(chǎn)前抑郁與早孕BMI無(wú)顯著相關(guān)性。ERTEL K A等[16]使用EPDS對(duì)2 112名孕中期女性和1 686名產(chǎn)后女性抑郁狀況進(jìn)行篩查,發(fā)現(xiàn)孕期抑郁和產(chǎn)后抑郁發(fā)生率分別為10%和9%, 孕前BMI與孕期抑郁無(wú)相關(guān)性,僅與產(chǎn)后抑郁顯著相關(guān),而GWG與孕期抑郁和產(chǎn)后抑郁均無(wú)相關(guān)性。吳金華等[17]也認(rèn)為, GWG與孕期抑郁無(wú)關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn),孕前超重/肥胖孕婦的產(chǎn)前EPDS評(píng)分顯著高于孕前正常體質(zhì)量孕婦,但不同GWG孕婦的產(chǎn)前EPDS評(píng)分無(wú)顯著差異,進(jìn)一步行多元線(xiàn)性回歸分析顯示,孕前超重/肥胖與產(chǎn)前EPDS評(píng)分呈正相關(guān), GWG與EPDS評(píng)分無(wú)相關(guān)性,說(shuō)明超重/肥胖女性妊娠期發(fā)生抑郁的可能性更高,而GWG與妊娠期抑郁無(wú)相關(guān)性。許多超重/肥胖孕婦由于身材原因,在產(chǎn)檢時(shí)感到羞辱、不適、抑郁和焦慮,出現(xiàn)產(chǎn)前護(hù)理依從性差、過(guò)度飲食等危險(xiǎn)健康行為,從而進(jìn)入肥胖、GWG過(guò)度、產(chǎn)前抑郁的惡性循環(huán),基礎(chǔ)研究[18-19]認(rèn)為這可能與炎癥通路或下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)等失調(diào)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,預(yù)防孕期抑郁應(yīng)側(cè)重于孕前超重/肥胖干預(yù),盡可能將體質(zhì)量控制至正常再妊娠,從而改善妊娠結(jié)局,促進(jìn)母兒健康。由于孕前超重/肥胖和GWG過(guò)多可引發(fā)多種不良妊娠結(jié)局和子代健康問(wèn)題,如妊娠高血壓、妊娠糖尿病、早產(chǎn)、胎兒體質(zhì)量異常等[1], 孕前超重/肥胖和GWG過(guò)多已獲得臨床人員的普遍關(guān)注,但此類(lèi)孕婦的心理健康狀況往往被忽視。超重/肥胖的最佳控制時(shí)機(jī)應(yīng)始于孕前,孕前通過(guò)非手術(shù)或手術(shù)方法實(shí)現(xiàn)體質(zhì)量減輕已被證實(shí)為有效干預(yù)措施,對(duì)于超重/肥胖孕婦而言,即使孕前輕微減重,也可改善妊娠結(jié)局。另有研究[19]顯示,孕期高壓力和抑郁也會(huì)導(dǎo)致GWG過(guò)度,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注超重/肥胖孕婦的精神健康,從而減輕其壓力和抑郁程度,并改善GWG情況[9]。

本研究發(fā)現(xiàn),除了孕前超重/肥胖外,妊娠意愿、產(chǎn)次、生活質(zhì)量滿(mǎn)意度也是產(chǎn)前EPDS評(píng)分的影響因素,其中妊娠意愿與產(chǎn)前EPDS評(píng)分呈負(fù)相關(guān),與其他研究[20]結(jié)果一致。孕婦因各種因素(原有生活計(jì)劃中斷,未做好妊娠準(zhǔn)備,缺乏家人支持和經(jīng)濟(jì)支持等)非意愿妊娠時(shí),妊娠中晚期發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)將增加2.0～2.5倍[21-22]。另有研究[23]表明,妊娠意愿與妊娠期壓力、抑郁存在雙向關(guān)系,一些女性可能因孕前壓力和抑郁而不愿意妊娠,當(dāng)意外妊娠后,壓力和抑郁會(huì)進(jìn)一步加重。因此,在圍產(chǎn)期保健時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注非意愿妊娠孕婦的心理狀況,以取得良好的母嬰結(jié)局。由于中國(guó)“二孩”和“三孩”政策的相繼實(shí)施,經(jīng)產(chǎn)婦比例不斷上升,有研究[24]認(rèn)為初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)前抑郁發(fā)生率無(wú)顯著差異,但本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)次與產(chǎn)前EPDS評(píng)分呈負(fù)相關(guān),這可能是因?yàn)樵袐D分娩次數(shù)越多,越有經(jīng)驗(yàn)面對(duì)妊娠期和分娩時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題和挑戰(zhàn),從而降低孕期抑郁和焦慮的發(fā)生率。孕婦對(duì)生活質(zhì)量的滿(mǎn)意度越高,則幸福感越強(qiáng),發(fā)生心理問(wèn)題的可能性越低。低文化程度被認(rèn)為是產(chǎn)前抑郁的危險(xiǎn)因素之一[25],但本研究未發(fā)現(xiàn)文化程度與產(chǎn)前EPDS評(píng)分存在相關(guān)性。一項(xiàng)針對(duì)南亞女性的研究[2]則認(rèn)為,低文化程度可減少產(chǎn)前焦慮和抑郁,可能原因是文化程度較低的女性履行家庭職責(zé)時(shí)往往更容易被其公婆所接受,從而減少了家庭內(nèi)部壓力和沖突。本研究還發(fā)現(xiàn),家庭年收入對(duì)產(chǎn)前EPDS評(píng)分無(wú)顯著影響,說(shuō)明精神情感狀態(tài)并不完全取決于物質(zhì)豐盈程度。本研究中,不同夫妻/伴侶關(guān)系、近1年家庭暴力情況、與家庭其他居住成員關(guān)系的孕婦產(chǎn)前EPDS評(píng)分無(wú)顯著差異,但因單身/離異、遭受家庭暴力、夫妻關(guān)系不佳、與家庭成員關(guān)系不佳的孕婦納入例數(shù)較少,樣本量的局限性可能造成結(jié)果偏倚。

綜上所述,孕前超重/肥胖女性發(fā)生產(chǎn)前抑郁的可能性更高, GWG與產(chǎn)前抑郁無(wú)顯著相關(guān)性,對(duì)超重/肥胖女性孕期抑郁的預(yù)防應(yīng)側(cè)重于孕前超重/肥胖干預(yù)。圍產(chǎn)期保健時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注非意愿妊娠和生活質(zhì)量滿(mǎn)意度不高的孕婦,著重了解其心理健康狀況,從而改善其妊娠結(jié)局。