不同無創通氣模式聯合氨溴索治療早產兒呼吸窘迫綜合征的療效觀察

周艷玲, 林 堅, 符藝影, 王 華

(海南省海口市人民醫院 兒科, 海南 海口, 570208)

早產兒由于肺表面活性物質(PS)缺乏和肺功能發育不全,易發生新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)[1]。補充外源性PS是本病的主要治療方法,病情嚴重時需要氣管插管進行機械通氣,而機械通氣可導致肺損傷及支氣管肺發育不良(BPD)等并發癥的發生[2]。近年來,臨床提倡將無創輔助通氣用于NRDS初始呼吸支持,其中經鼻持續氣道正壓通氣(nCPAP)和雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)均已被證實為安全、有效的通氣模式,可改善早產兒預后[3-5]。另外,氨溴索有促進纖毛上皮細胞再生、改善氣道分泌功能、減輕肺部損傷程度,刺激肺泡細胞分泌PS的作用,有利于NRDS的治療[6]。本研究在靜脈泵注氨溴索治療基礎上比較聯合不同無創輔助通氣模式治療NRDS的療效差異,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月—2022年3月本院新生兒重癥監護室收治的120例NRDS早產兒的臨床資料,均在給予氨溴索治療的基礎上應用無創輔助通氣,并根據通氣模式將患兒分為nCPAP組和BiPAP組,每組60例。納入標準: ① 胎齡<37周者; ② 符合第5版《實用新生兒學》[7]的診斷標準者(出生后出現進行性呼吸困難,胸片檢查表現為Ⅰ～Ⅱ級NRDS)。排除標準: ① 嚴重NRDS(Ⅲ～Ⅳ級),需要有創呼吸支持者; ② 合并重度窒息、肺出血、呼吸道結構異常、先天性心臟發育畸形、遺傳性疾病及染色體異常者; ③ 上機后24 h內死亡者。本研究經過醫學倫理委員會審查(醫倫審2022026號)。

1.2 治療方法

2組NRDS患兒均給予相同的基礎治療。① 注射用牛肺表面活性劑,出生后早期(2 h內)氣管內給藥70 mg/kg, 嚴重者可6～12 h重復用藥,最多3次; ② 采用鹽酸氨溴索注射液靜脈泵注, 7.5 mg/kg, 15 min內泵注完畢,每6 h泵注1次,連續給藥5 d。

nCPAP組采用nCPAP通氣模式。初始參數: 4～6 cmH2O的呼氣終末正壓, 4～8 L/min的氧流量, 40%～60%的吸入氧濃度(FiO2)。撤機標準: 無呼吸窘迫癥狀,呼氣終末正壓小于4 cmH2O及FiO2小于30%。血氧飽和度維持在90%～95%。

BiPAP組采用BiPAP通氣模式。初始參數: 4～6 cmH2O的呼氣終末正壓, 8～10 cmH2O的氣道峰壓, 0.5 s的吸入時間, 30～40次/min的壓力轉換率, 40%～60%的FiO2, 若動脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]小于65 mmHg及pH值大于7.12, 則將氣道峰壓降低至6 cmH2O, 壓力轉換率降低至15次/min。撤機標準: 無呼吸窘迫癥狀, 4 cmH2O的呼氣終末正壓, 6 cmH2O的氣道峰壓, FiO2小于30%。血氧飽和度維持在90%～95%。

1.3 觀察指標

觀察2組通氣治療前和通氣治療后24 h的血氣分析指標,包括動脈血氧分壓[pa(O2)]、pa(CO2)、氧合指數(OI), 其中OI=pa(O2)/FiO2。記錄2組患兒的呼吸支持指標,包括無創通氣時間、氧療時間、住院時間。記錄并發癥發生情況,主要包括肺部感染、顱內出血、動脈導管未閉(PDA)、BPD、氣胸、早產兒視網膜病變(ROP)和氣管插管等。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組一般資料比較

nCPAP組和BiPAP組早產兒胎齡、出生體質量、分娩方式、產前是否使用激素及PS的再使用情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組早產兒一般情況比較

2.2 2組血氣分析指標比較

治療前, BiPAP組pa(O2)、pa(CO2)及OI與nCPAP組比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后, 2組pa(O2)及OI增高,pa(CO2)降低,且BiPAP組的pa(O2)及OI高于nCPAP組,pa(CO2)低于nCPAP組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組血氣分析指標比較

2.3 2組無創通氣時間、氧療時間及住院時間比較

BiPAP組的氧療時間及住院時間均短于nCPAP組,差異有統計學意義(P<0.05); 2組無創通氣時間差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組無創通氣時間、氧療時間及住院時間比較 d

2.4 2組患兒并發癥比較

BiPAP組BPD發生率低于nCPAP組,差異有統計學意義(P<0.05); 2組肺部感染、顱內出血、PDA、氣胸、ROP和氣管插管發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患兒并發癥比較[n(%)]

3 討 論

NRDS是一種早產兒較為嚴重的并發癥,該病的發生與缺乏外源性PS和肺功能發育不全相關,且病情進展較快,常表現為面部青紫、進行性呼吸衰竭等,嚴重時需要氣管插管機械通氣,但其療效有限[2]。近年來無創輔助通氣逐漸被應用于NRDS, 其中的主流模式是nCPAP[8], 因nCPAP可提供持續氣流來維持肺泡擴張狀態,增大肺功能殘氣量,降低肺泡萎陷發生風險,降低有創機械通氣新生兒占比,現已成為早產兒NRDS初始呼吸支持治療中不可或缺的一部分[9-10]。與nCPAP不同, BiPAP在給予的CPAP水平可調節且恒定之外,間歇性疊加混合氣流,形成第2級CPAP, 并作用于吸氣相和呼氣相,是早產兒與呼吸機之間相互作用的一種模式,避免了人機協調不良的缺點,氣道壓力穩定,可減輕肺部損傷[11-12]。然而LAMPLAND A L等[13]研究認為, BiPAP不能提高OI、改善通氣,與nCPAP相比并無優越性。氨溴索是一種黏液溶解劑,可促進PS的形成,減輕肺部損傷。研究報道, PS聯合氨溴索組與單純PS組比較,能明顯改善氧合,縮短機械通氣時間[14]。因此,本研究探討在靜脈泵注氨溴索治療的基礎上給予nCPAP和BiPAP通氣模式治療早產兒NRDS的療效和安全性。

本研究結果顯示,相比于治療前, 2種無創通氣模式聯合氨溴索均能有效改善NRDS早產兒的動脈血氣指標水平,并且BiPAP組pa(O2)和OI高于nCPAP組,同時pa(CO2)、氧療時間以及住院時間均低于或短于nCPAP組,提示BiPAP組可提高pa(O2), 降低pa(CO2), 有效改善二氧化碳潴留或避免氧中毒,與ZHOU B等[15]研究結果一致。分析原因可能為BiPAP模式有2個壓力水平,允許患兒自主呼吸,人機配合度高。吸氣時可提供一個較高的吸氣壓,既減少了氣道阻力,又能提高通氣水平,從而減少呼吸機做功和耗氧量。呼氣時,自動轉換至一個較低的呼氣壓,以對抗內源性呼氣末正壓,起到擴張支氣管,防止細支氣管氣道陷閉的作用,進而改善通氣水平,提高pa(O2)和有效排出肺泡內CO2,提高治療效率,縮短住院時間。

本研究結果顯示, BiPAP組BPD的發生率低于nCPAP組,提示BiPAP安全性更高。有研究[16]表明,與nCPAP相比, BiPAP可降低NRDS早產兒再插管率和BPD發生率,原因可能為長期的呼吸窘迫能夠導致NRDS患兒的肺部出現壓力性損傷,造成肺部炎癥發生,增大并發癥的發生風險,而BiPAP能夠提高NRDS患兒的氣體交換率,增加功能殘氣量,糾正早期氧合功能,縮短氧暴露時間,減輕肺部損傷,改善肺順應性,從而有效降低BPD的發生率[17-19]。另外, BiPAP組肺部感染、顱內出血、PDA和氣胸、氣管插管的發生率與nCPAP組相比差異無統計學意義(P>0.05), 提示BiPAP聯合氨溴索不會增高不良反應發生率,與以往研究[20-21]結果一致。但本研究存在一定局限性,未將早產兒不同胎齡以及NRDS嚴重程度進行分層分析,該模式是否利于極早/超早早產兒或重度NRDS仍需進一步評估。此外,應對早產兒肺功能進行長期縱向隨訪,進一步觀察2種通氣模式對NRDS患兒遠期預后的影響。

綜上所述, BiPAP聯合氨溴索應用于NRDS早產兒呼吸支持治療能夠更有效地改善早產兒動脈血氣指標水平,降低BPD發生率,縮短住院時間。