兒童新發1型糖尿病院外治療及監測方案對糖化血紅蛋白的影響

陶 娜, 許麗君, 黃 奇, 孫美媛, 楊 旭, 張艷蓉, 劉曉梅

(昆明醫科大學附屬兒童醫院 內分泌遺傳代謝科, 云南 昆明, 650000)

1型糖尿病(T1DM)是一種因胰島β細胞損壞而最終導致胰島素分泌減少和高血糖為特征的疾病[1-2], 占兒童和青少年糖尿病的90%以上,目前全球的發病率不斷上升。在全世界范圍內,兒童及青少年T1DM在院外不同血糖管理方式上存在很大差異[3]。為了解云南省兒童新發T1DM院外血糖管理情況,本研究比較新發T1DM患兒院外不同治療及監測方式對糖化血紅蛋白(HbA1c)的影響,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年12月—2021年12月在本院接受治療的新發T1DM患兒128例,將其中資料完整的48例新發T1DM患兒納入本研究,年齡1～12歲,中位年齡4.75歲,男27例,女23例。分組方法: ① 依據2018年國際兒童青少年糖尿病協會(ISPAD)的HbA1c控制目標(7.0%)[3], 以出院9個月內HbA1c中位數將患兒分為達標組(HbA1c<7.0%)和未達標組(HbA1c≥7.0%)。② 根據胰島素注射方式分為使用胰島素泵持續皮下胰島素輸注組(CSII組)和多次胰島素皮下注射組(MDI組)。③ 在血糖監測方面,本研究T1DM患兒在入院后糾正糖尿病酮癥酸中毒后,即采用院內即時監測法(POCT)監測血糖,住院期間指導患者及照護者掌握毛細血管血糖監測的方法,監測時間點血糖代表的意義以及根據血糖調整胰島素用量。出院后患者進行自我血糖監測(SMBG),6～8次/d,部分患者采用掃描式葡萄糖監測(FGMS)。根據治療方案聯合監測方案分為4組,即持續皮下胰島素輸注聯合瞬感掃描式葡萄糖監測組(CSII聯合FGMS組)、持續皮下胰島素輸注聯合自我血糖監測組(CSII聯合SMBG組)、多次胰島素皮下注射聯合瞬感掃描式葡萄糖監測組(MDI聯合FGMS組)、多次胰島素皮下注射聯合自我血糖監測組(MDI聯合SMBG組)。比較治療方案及血糖監測方式對新發T1DM患兒血糖控制的影響。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準: (1) 所有患兒符合以下T1DM診斷標準[2]。① 有典型的糖尿病臨床表現或高血糖危象,隨機血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L, 或口服糖耐量試驗(OGTT)后2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L; ② 無胰島素抵抗; ③ C肽低于正常或檢測值下限; ④ 呈胰島素依賴性。(2) 新發糖尿病患兒。(3) 年齡<18周歲者。(4) 患兒及其家屬均已知曉本研究內容,家屬簽署知情同意書。排除標準: ① 有胰腺或胰島細胞移植病史者; ② 正在服用口服降糖藥物或影響胰島素敏感性的藥物者。本研究獲得云南省昆明市兒童醫院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 研究方法: 本研究的新發TIDM患兒均被告知出院后每3個月門診隨訪1次,在本科糖尿病專科門診完成病歷資料采集和體格檢查,完善并記錄HbA1c檢測結果。采集內容包括首次住院年齡、居住環境、監護人文化程度、性別、體質量指數(BMI)、胰島素注射方式、血糖監測方式、血糖監測頻率、低血糖發生次數等資料。

1.3.2 實驗方法: 檢測采用高效液相色譜法,儀器型號為日本LCMS8045。對所有患兒定期進行相關知識宣教,進行合理飲食及適量運動的指導。MDI組每日三餐前為短效胰島素或速效胰島素類似物,睡前為精蛋白生物合成人胰島素或長效胰島素類似物。CSII組給予短效胰島素或速效胰島素持續皮下注射,三餐前予大劑量輸注。

1.3.3 監測方法: 瞬感FGMS采用雅培公司生產的FGMS系統。本研究根據循證醫學證據,告知家屬及患兒使用該設備的安全性及臨床獲益的證據后,得到家屬的知情同意,并獲得昆明市兒童醫院倫理委員會批準,共有14例4歲以上的患兒使用FGMS獲得血糖監測數據。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 HbA1c達標組與HbA1c未達標組一般資料比較

48例患兒病初HbA1c平均值為11.56%, 出院9個月內中位數HbA1c達標率僅31.25%; HbA1c達標組(n=15)患者年齡更小, CSII使用率及FGMS使用率更高,低血糖發生次數更少,差異均有統計學意義(P<0.05); 患兒性別、居住環境、監護人文化程度、BMI、血糖監測頻率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 MDI組和CSII組不同時點HbA1c比較

根據家屬的意愿,將48例選擇不同治療方案的患兒分為MDI組29例和CSII組19例。MDI組男17例,女12例,發病年齡6.33(4.71, 10.21)歲; CSII組男10例,女9例,發病年齡2.71(2.08, 4.04)歲; CSII組患兒年齡小于MDI組患兒年齡,差異有統計學意義(P<0.05)。2組患兒病初HbA1c比較,差異無統計學意義(P>0.05); 出院9個月內,隨著出院時間的延長, 2組胰島素治療后HbA1c降低,在出院6個月時HbA1c降到最低,在出院9個月時又緩慢升高,各時點的HbA1c比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 MDI組和CSII組不同時點HbA1c比較

2.3 不同治療方案聯合監測方式患兒不同時點HbA1c比較

CSII聯合FGMS組、CSII聯合SMBG組、MDI聯合FGMS組、MDI聯合SMBG組患兒年齡比較,差異有統計學意義(P<0.05)。4組患兒病初HbA1c比較,差異無統計學意義(P>0.05); 4組HbA1c在治療3個月時快速下降,治療6個月時平緩下降,治療9個月時平緩升高,除治療3個月與9個月比較差異無統計學意義(P>0.05)外,其他時點的差異均有統計學意義(P<0.05); 組間多重比較顯示,通過9個月的治療, CSII聯合FGMS組在快速降低HbA1c幅度方面優于MDI聯合SMBG組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同治療方案及監測方式患兒不同時點HbA1c比較

3 討 論

既往研究[4-5]顯示多數T1DM患兒的壽命較短,血糖控制不理想,并發癥較多。昆明市兒童醫院是在云南省首先開展兒童T1DM強化治療的醫療中心,為了提高T1DM兒童的血糖管理水平,本研究對T1DM患兒院外血糖控制的現狀進行調查,分析影響血糖達標的危險因素,以期根據調查的實際情況不斷改善糖尿病患兒的管理方式,減少T1DM患兒的并發癥,提高T1DM患兒的生存期。

T1DM患兒的長期治療多遵循“五駕馬車”的原則,即胰島素治療、血糖監測、健康教育、運動和飲食配合[6]。在胰島素治療方面,本研究采用每日多次皮下胰島素注射(MDI)和持續皮下胰島素輸注(CSII)兩種方式進行胰島素強化治療。在蜜月期時,根據情況適當調整胰島素的注射次數和注射劑量,治療目標是使兒童的HbA1c<7.0%。傳統的胰島素強化治療模式MDI成本較低,是兒童T1DM的主要治療方式[7], 但由于MDI需要根據血糖不斷調整劑量,對于低年齡兒童及飲食不規律的兒童仍難以實現血糖的精準控制。CSII可最大程度上模擬人體生理胰島素分泌,減少每日皮下注射操作,減輕注射痛苦,理論上配合血糖監測可使血糖得到更好的控制[8]。橫跨大西洋的3個大型注冊登記中心的超過54 000例T1DM兒童和青少年的數據[9]表明, CSII在英格蘭和威爾士的使用率為14%, 德國和奧地利為41%, 美國為47%, 在所有年齡組中選擇CSII治療方案比率逐年增加,但在年齡<6歲的T1DM患兒中,選擇使用CSII比率增加最多,從1996年0.4%增加到2014年的79.2%[10]。

中國胰島素泵的使用率處于國際較低水平,北京兒童醫院5年中各年份的胰島素泵的總體使用率均維持在10%左右[3], 與英格蘭和威爾士相似,低于德國、奧地利及美國。本中心2020—2021年收治新發T1DM共128例,規律隨訪48例,理論上新發T1DM患兒較病程長的患兒仍殘存胰島功能,但本研究發現新發T1DM患兒血糖控制情況總體仍欠佳,血糖達標率為31.25%, 而新的糖尿病管理技術運用如CSII聯合FGMS的使用是改善血糖控制的主要因素。本研究選擇CSII治療者19例,其中5例長期配合FGMS血糖監測,新發T1DM中CSII的使用率為14.8%。48例患者出院3個月后首次HbA1c監測發現僅31.25%的患者血糖達標; 采用隨訪中檢測的HbA1c中位數為統計指標,發現達標組較未達標組患者年齡更小,低血糖發生次數更少,使用FGMS的比率更高,差異均有統計學意義(P<0.05), 考慮與低年齡段患兒生活及治療由父母照護,執行力及依從性較好及FGMS使用實時監測血糖有關,提示FGMS使用在小年齡段患兒血糖控制上有良好效果,且未發現相關不良反應。血糖達標組和不達標組在居住環境、監護人文化程度、性別、患兒BMI等方面比較,差異均無統計學意義(P>0.05), 提示居住環境、監護人文化程度及患兒性別可直接影響血糖監測情況,而血糖管理知識學習是可被低學歷及低經濟監護人掌握的。

48例患兒選擇不同的治療方案,分為MDI組和CSII組,在低年齡段的患兒治療方案選擇中,家屬更傾向于選擇CSII, 考慮與低年齡段胰島素反復注射困難有關。楊洪秀等[11]對91例T1DM患兒長期使用CSII治療的血糖控制效果優于MDI治療,本中心隨訪數據提示較MDI治療, CSII治療可快速改善低年齡段患兒高HbA1c狀態。對于根據不同治療方式及監測方式分組,結果提示僅CSII聯合FGMS組與MDI聯合SMBG組存在顯著差異(P<0.05),持續皮下胰島素輸注聯合FGMS血糖控制效果優于多次皮下注射聯合點測組,提示CSII聯合FGMS的使用也是改善血糖控制的主要因素,考慮與瞬感FGMS及時發現血糖波動狀態及胰島素泵及時糾正補充小劑量注射有關,聯合使用對早期改善低年齡段患兒高HbA1c狀態有利,與KORDONOURI O等[12]研究結果一致。

本研究通過回顧性分析方法對新發T1DM患兒出院后短期內HbA1c影響因素進行分析,通過不同分組方法多維度分析胰島素注射方式及血糖監測方法對新發T1DM短期內HbA1c的影響, FGMS系統作為新的血糖監測手段,使用簡捷,數據穩定可靠,雖然中國只注冊18歲以上兒童可以使用,但在本研究中有14例4歲以上患者使用該設備并獲得了較好的血糖控制效果,未發現不良事件。

本研究的局限性: 參加本研究登記的患者數量較少,時間監測短,且患者及家屬自身就重視糖尿病的管理,愿意不斷參加糖尿病教育,從而使血糖控制相對較好,故而在真實情況下患有T1DM的兒童及青少年的一般人群中,血糖控制可能比本研究結果更差。本研究未評估飲食和運動方面對血糖管理的影響。