仁濟醫院：最大化發揮臨床營養價值，助力學科高質量發展

張曉熙 吳穎

近年來，隨著營養支持和治療在提高床位周轉率、治愈率，降低藥占比及醫療支出中的價值日益得到重視，我國臨床營養科的發展也迎來了“春天”，不論是學科體系建設、人才隊伍培養，還是診療模式創新及規范化等，均取得了長足的進步。

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院臨床營養科成立于1998年，經過多年的摸索與實踐，已經能夠為全院各臨床科室提供規范、合理及個體化的腸內腸外營養治療服務，形成了包括營養會診、營養評估、個體化腸內腸外營養治療方案制定，以及三級查房、腸外營養液配置和輸注監控等一套科學、規范、完整的工作體系。

營養干預和治療是綜合治療中的重要組成部分

眾所周知，很多疾病的發生發展與營養狀況不良或錯誤的飲食行為密切相關。同時，一些疾病的惡化或死亡因素也不僅是疾病本身，也與患者營養狀況差導致的抵抗力低下有關，因此人們越來越重視臨床營養的支持和治療作用。

徐仁應教授指出，臨床營養與各個學科聯系緊密，但在大部分疾病治療過程中還是扮演著輔助治療的角色，主要以原發疾病的治療為主，只有在治療營養缺乏性疾病時起主導作用。

目前，臨床營養主要應用于消化系統疾病、腫瘤疾病，以及高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等慢性病。其中，消化系統疾病是臨床營養價值體現的首要疾病領域。結合臨床營養科的發展史可以發現，營養干預治療最早應用于胃腸道手術患者，這是由于胃腸道本身是一個消化器官，當患者因為手術無法通過胃腸道攝入營養時就需要營養支持。

值得一提的是，營養支持在腫瘤防治的全過程均發揮著極其重要的作用。徐仁應教授表示，腫瘤預防需注重均衡飲食，食物中含有的特殊營養物質，比如魚油、抗氧化的營養素等均有預防腫瘤的作用。而在腫瘤治療環節，患者因手術影響進食時需要通過靜脈補充營養物質，術后放化療時也需要營養支持，以促進身體更快康復。

“對于腫瘤患者的每一次隨訪，我們都建議首先進行營養評估，如果確實存在營養問題或營養風險，要及時進行干預。”徐仁應教授補充道。

醫教研一體化發展，多年積淀特色優勢顯著

肥胖及相關代謝綜合征治療是仁濟醫院臨床營養科的特色之一。早在1993年，萬燕萍主任就在國內率先開展兒童肥胖伴慢病的診治，并于1997年2月開設營養專科門診，其創立的合理飲食結構配比及“記日記法”治療兒童代謝綜合征在肥胖兒童門診取得良好療效。在此基礎上，仁濟醫院臨床營養科又將肥胖及代謝綜合征的防治拓展至成人。

據徐仁應教授介紹，經過多年的經驗積累，仁濟醫院運用營養干預治療飲食不均衡導致的肥胖總體有效率達90%以上，治療因肥胖引起的血壓、血糖異常和脂肪肝等疾病的有效率達85%以上。

仁濟醫院臨床營養科另一大特色是以疾病為基礎的臨床營養支持，即根據患者的病情及代謝、營養狀況制定個體化的營養支持方案，目前每年的會診量達到2 500人次，在國內同類型醫院中處于領先水平。

需要指出的是，相較于一些偏重于患者特殊治療膳食或純粹腸外營養支持的醫療機構，仁濟醫院臨床營養科業務范圍較廣，不僅有患者營養食堂，可以根據患者情況定制特殊治療膳食，還提供特殊醫學用途食品以滿足部分患者的額外營養補充需求，并開展腸內腸外營養支持，配備了靜脈營養配置室，可以為每一個患者提供最優的個體化營養方案。

在不斷完善提升醫療服務能力的同時，仁濟醫院臨床營養科也非常注重醫教研一體化發展，不僅是上海交通大學醫學院4年制營養系本科、上海健康醫學院營養系的教學和實習基地，還承擔了上海-加拿大渥太華聯合辦學全英文教學任務，同時在科研方面持續發力，不斷總結臨床經驗，承擔多個課題，在核心中英文期刊上發表了100多篇高質量的學術論文。

深入臨床一線，多學科協作開展營養診療工作

由于我國臨床營養科的發展時間較短，絕大部分是在醫院等級評審時匆忙建立的，只有少部分醫院一直保持著正規的臨床營養科室，這就造成了營養人員隊伍水平參差不齊。幸而隨著近年來中國營養學會注冊營養師考核制度的推行，營養師的業務素質和專業水平都已得到極大提升。

“目前，科室共有醫生和營養師共20余人，醫生大多是碩士研究生及以上學歷，營養師均是本科及以上學歷，擁有注冊營養師證書，且是交大醫學院營養系畢業的正規營養師，而不是學科發展初期時很多營養師是由醫療技師或護士轉行而來。”徐仁應教授說道。

在仁濟醫院，營養醫師除了開設日常門診外，每天早晨還會通過醫院的住院系統接收電子會診單，可以看到哪些科室的患者需要臨床營養支持，然后與患者和主治醫師交流了解患者的疾病和治療情況以及營養、代謝狀況，仔細評估后再根據患者需求制定個體化的營養支持方案，之后還需要根據患者狀態的變化進行方案調整，直到患者能夠恢復飲食滿足營養需求為止。

營養師要在患者入院24小時內評估患者的情況，給予患者一對一的營養問題咨詢。在與患者面對面交談之前，營養師會提前了解患者的病史，比如針對糖尿病腎病患者，需要考慮患者有沒有透析以及住院的原因、目前的食欲狀況等，再針對性地給予特殊膳食治療。若仍不能滿足患者營養需求，再提供一些特殊醫學用途食品。還需要觀察患者對特殊醫學用途食品的耐受情況，以及使用后是否能夠解決患者營養的問題。

徐仁應教授指出，就仁濟醫院而言，每天有上千位住院患者，僅靠醫師和營養師關注和解決患者營養問題遠不能滿足需求，還需要與護理團隊和臨床醫生團隊緊密協作。比如，在患者入院時，由護士對患者進行初步營養風險篩查，將患者分為高風險和低風險兩類，以便營養師有的放矢地針對重點患者進行一對一的跟蹤，集中精力最大限度地發揮臨床價值。與此同時，床位醫生也需要充分認識臨床營養工作對疾病管理的重要性。

據悉，為了確保學科之間能夠及時溝通交流，仁濟醫院臨床營養科與多個臨床學科建立了工作群，包括ICU工作群、消化科工作群、移植工作群等，旨在關注重點科室患者，及時地為患者提供全面的營養支持和治療服務。

發揮示范引領作用，助力我國臨床營養科可持續發展

2022年3月，為指導和規范醫療機構臨床營養科建設與管理，國家衛生健康委印發了《臨床營養科建設與管理指南（試行）》，要求已設立臨床營養科的醫療機構按照指南加強建設和管理，不斷提高臨床營養診療能力，同時鼓勵尚未設立臨床營養科的醫療機構逐步建立規范化的臨床營養科。

學科的發展需要自下而上和自上而下的共同推動。徐仁應教授認為，該指南詳細規定了臨床營養科的大體構架、業務范疇以及在醫療機構中的隸屬管理關系，能夠從實操層面推動臨床營養科的規范化、標準化發展。

徐仁應教授指出，目前臨床營養科的自身造血能力較弱，若不能產生經濟效益，將制約學科的可持續發展，已有省市將營養支持和治療納入收費項目，以推動營養相關診療工作的開展。

多年來，仁濟醫院也在積極發揮示范引領作用，為我國臨床營養科的建設與發展貢獻力量，不僅以仁濟醫院東南西北四大院區為核心，推動前沿理念和經驗在醫聯體推廣，包括浦東新區浦南醫院、寶山區大場醫院、嘉定區中心醫院、仁濟醫院寧波醫院、無錫SK醫院等，助力區域營養診療能力提升，還接收來自全國各地的需要進修學習的營養科醫師或營養師，并組織參與多種形式的學術活動，交流前沿理念和知識，推廣仁濟寶貴經驗。

談及未來學科建設的重點和方向，徐仁應教授表示，在醫療方面，將在保持原有業務領先水平的同時與仁濟醫院其他臨床優勢學科共同發展，包括腫瘤診治中心、器官移植中心、重癥醫學科等；在教學方面，將采用更加靈活的教學方式方法，注重學生實踐能力的培養；在科研方面，承擔國家級課題，在權威期刊發表更多獨創性或原創性的研究成果，推動臨床營養相關指南的制定和完善。

徐仁應教授透露，其團隊正在重點研究患者在炎癥狀態時的維生素和微量元素代謝情況，及其對患者住院時長、死亡率、康復的影響。“已有的營養支持研究更多聚焦在蛋白質方面，對維生素、微量元素的研究相對缺乏。我們希望通過數據的積累能夠填補這方面研究的空白，為指南推薦提供強有力的證據。” 徐仁應教授說。