基于肝硬化門靜脈高壓癥危險等級劃分的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的中醫證型初探

李祥婷 曾曉清 夏睿琦 張雯 蔡定芳 陳世耀

摘 要 目的：初步探討基于肝硬化門靜脈高壓癥危險等級劃分的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的中醫證型。方法：采用橫斷面研究設計，收集肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的病史資料、中醫癥狀及舌脈體征，并依據肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）對患者進行危險分層并分為高風險（HVPG≥16 mmHg）和低風險（HVPG<16 mmHg）2組，探討肝硬化門靜脈高壓癥危險等級與患者中醫證型的關系。結果：2組患者的中醫癥狀分布存在顯著差異，其中面色晦暗，高、低風險組患者占比分別為72.1%和47.2%（P=0.014）；口唇青紫，高、低風險組患者占比分別為62.8%和5.8%（P=0.009）；口咽干燥，高、低風險組患者占比分別為62.8%和37.7%（P=0.015）；煩躁易怒，高、低風險組患者占比分別為69.8%和54.0%（P<0.001）。結論：根據中醫癥狀及舌脈體征推論，HVPG≥16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于陰虛血瘀型，而HVPG<16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于氣虛血瘀型。

關鍵詞 肝硬化門靜脈高壓癥 食管胃底靜脈曲張 肝靜脈壓力梯度 中醫證型

中圖分類號：R575.21； R256.49 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）09-0015-05

引用本文 李祥婷， 曾曉清， 夏睿琦， 等. 基于肝硬化門靜脈高壓癥危險等級劃分的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的中醫證型初探[J]. 上海醫藥， 2023， 44（9）： 15-19.

基金項目：上海市臨床重點專科建設項目——中醫急診項目（shslczdzk04403）

The preliminary study on traditional Chinese medical syndromes in patients with cirrhosis and portal hypertension combined with esophagogastric varices based on risk classification of hepatic venous pressure gradient

LI Xiangting1， ZENG Xiaoqing2， XIA Ruiqi2， ZHANG Wen1， CAI Dingfang1， CHEN Shiyao2

（1. Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Department， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Gastroenterology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To preliminarily explore the traditional Chinese medicine （TCM） syndromes in patients with liver cirrhosis combined with esophagogastric varices based on the risk level of portal hypertension. Methods： The patients medical history， physical and chemical indicators， TCM symptoms were collected using cross-sectional study， and all the patients were classified into a low-risk group （HVPG<16 mmHg） and a high-risk group （HVPG≥16 mmHg） based on the risk classification of the hepatic venous pressure gradient （HVPG）， and the relationship between risk classification of HVPG and the patients TCM syndromes were explored. Results： There are differences in the distribution of TCM symptoms between two groups， and the difference was statistically significant （dark complexion： 72.1% in high-risk group and 47.2% in low-risk group， P=0.014； blue lips： 62.8% in high-risk group and 35.8% in low-risk group， P=0.009； dry oropharynx： 62.8% in high-risk group and 37.7% in low-risk group， P=0.015； petulant and angry： 69.8% in high-risk group and 54.0% in low-risk group， P<0.001）. Conclusion： According to the diagnosis theory of TCM， it can be inferred from the above symptoms and signs of tongue and veins that the most common syndrome of portal hypertension in liver cirrhosis （HVPG≥16 mmHg） can be attributed to Yin deficiency and blood stasis type， while the most common syndrome of portal hypertension in liver cirrhosis （HVPG<16 mmHg） can be classified as Qi deficiency and blood stasis type.

KEY WORDS hepatocirrhosis portal hypertension； esophagogastric varices； hepatic venous pressure gradient； traditional Chinese medicine syndromes

肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）是目前公認的評估門靜脈高壓的金標準，是臨床上評估肝硬化發展程度及其患者預后的重要指標。HVPG≥10 mmHg是肝硬化惡化的關鍵病理生理學基礎，可導致食管胃底靜脈曲張破裂出血、難治性腹水和肝性腦病等多種并發癥[1]。門靜脈高壓是肝硬化由代償期向失代償期進展的獨立危險因素，是肝硬化失代償期患者肝移植和死亡的主要原因之一。隨著門靜脈壓力增高，肝硬化患者可出現腹水、脾大、食管胃底靜脈曲張破裂出血等常見的門靜脈高壓癥，以及肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征、凝血功能障礙、自發性腹膜炎、肝細胞癌等并發癥，嚴重影響患者的生命和健康。藥物治療是肝硬化門靜脈高壓癥的基礎和主要治療方法，根據門靜脈高壓癥的形成機制，藥物治療主要包括病因治療、降低肝內阻力的抗肝纖維化治療、減少門靜脈血流量的縮血管活性藥物治療等多種措施[2]。

肝纖維化是門靜脈高壓癥的重要肝內病因，目前尚無抗肝纖維化西藥，而中醫藥抗肝纖維化及其病證結合治療，包括應用單味中藥澤瀉和中成藥扶正化瘀膠囊、復方鱉甲軟肝片等，已被證實具有一定的門靜脈壓力降低作用[3-4]，在門靜脈高壓癥防治中占有重要地位。動物試驗通過離體血管環張力測定證實，澤瀉具有明確的血管擴張作用，包括擴張主動脈、門靜脈和腎動脈等血管[5]。臨床研究顯示，復方鱉甲軟肝片能降低肝硬化患者門靜脈主干內徑、門靜脈血流速率和脾靜脈內徑，且其作用機制與抗肝纖維化作用密切相關[4]。曾有研究初步探討了早期肝硬化門靜脈高壓癥患者的中醫證型，發現脾虛夾濕或濕熱是早期門靜脈高壓癥患者的常見證型，治療當以健脾滲濕、清熱利濕為主[6]。但前期研究均未關注肝硬化門靜脈高壓癥危險等級與中醫證型的相關性。

肝硬化門靜脈高壓癥不同分期的臨床表現不同，其中醫證型是否也具有疾病階段的特點？如何分期論治、病證結合治療和中西醫結合治療是未來肝硬化門靜脈高壓癥相關研究的重點。本研究探討基于肝硬化門靜脈高壓癥危險等級劃分的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的中醫證候分布規律，為今后開展中西醫病證結合治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的臨床工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3—7月由我院消化科收治入院的96例肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者作為研究對象。肝硬化門靜脈高壓癥的診斷標準參照在2003年中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會會議期間提出的《肝硬化中西醫結合診治方案（草案）》[7]中的相關標準制定。調查研究表中的中醫證候采集及分析參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準（2012年版）》[8]中關于肝硬化的辨證分型標準進行。根據病史和肝功能檢查、B超或CT檢查、胃鏡檢查、HVPG測定結果，本研究患者均符合肝硬化門靜脈高壓癥診斷標準，均為肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者。

本研究方案通過我院倫理委員會審查批準。

1.2 患者納入和排除標準

納入標準：①肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者；②近1年內曾接受HVPG測定的患者；③知情同意并自愿參加本研究的患者。

排除標準：①存在全身性惡性疾病患者；②嚴重心、肺功能不全患者；③肝、腎功能衰竭患者；④合并嚴重精神異常等不能表達自身感受的患者。

1.3 中醫基本證候分析方法

我院中西醫結合科醫師通過調查研究表方式采集本研究患者的病史資料、理化檢查指標值、中醫癥狀及體征，并參考《中國肝靜脈壓力梯度臨床應用專家共識（2018版）》[9]中關于門靜脈高壓癥危險等級的劃分標準（HVPG≥16 mmHg提示患者死亡風險增高），將患者分為高風險（HVPG≥16 mmHg）和低風險（HVPG<16 mmHg）2組，分析2組患者的中醫癥狀、舌脈體征及其出現頻率。其中，由中醫醫師通過拍照方式統一采集患者的舌象資料，再由3位中醫副主任醫師級別或以上的專家對患者的舌象、舌質、 舌苔等進行分析。

1.4 統計學方法

采用EpiData 3.1軟件錄入研究數據，采用SPSS 17.0軟件進行數據的統計分析。計數資料用例（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

本研究共納入96例肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張患者，其中43例患者的HVPG≥16 mmHg，為高風險組；53例患者的HVPG<16 mmHg，為低風險組。全部患者中，男性66例，占68.8%；女性30例，占31.3%。患者的平均年齡為（57.5±11.1）歲，肝硬化的主要病因為病毒性肝炎（53.1%），脾切除患者占8.3%。患者的平均HVPG為15（8～18）mmHg，ChildPugh分級為A、B、C級的患者占比分別為69.8%、28.1%和2.1%。2組患者肝硬化病因和Child-Pugh分級的差異沒有統計學意義（表1）。

2.2 中醫癥狀及體征分布情況

對96例患者的中醫四診信息進行統計，共發現有20種中醫癥狀的出現頻率≥2%。高、低風險組患者的主要中醫癥狀分布情況見表2。

高、低風險組患者的中醫舌象分布情況見表3，脈象分布情況見表4。

2.3 中醫證型分布初探

高風險組患者中醫癥狀中出現頻率較高的是面色晦暗、煩躁易怒、口咽干燥、口唇紫暗等，低風險組患者中醫癥狀中出現頻率較高的是疲乏、面色晦暗、小便黃赤、口咽干燥等。高風險組患者舌象中出現頻率較高的是淡紅裂紋舌、薄苔，低風險組患者舌象中出現頻率較高的是淡紅瘦薄舌、薄苔；高風險組患者脈象中出現頻率較高的是弦脈、滑脈，低風險組患者脈象中出現頻率較高的是弦脈、滑脈。

從表2可知，與低風險組患者相比，高風險組患者中醫癥狀中面色晦暗、煩躁易怒、口咽干燥和口唇紫暗的出現頻率均顯著更高（均P<0.05）。根據中醫診斷理論，我們從上述2組患者的中醫癥狀及舌脈體征推論，高風險組患者即HVPG≥16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于陰虛血瘀型，而低風險組患者即HVPG<16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于氣虛血瘀型。

3 討論

門靜脈高壓癥主要由門靜脈壓力增高所致，其中絕大部分由肝硬化原因引起。門靜脈高壓癥的主要并發癥是腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血和肝性腦病。HVPG測定是目前準確評估肝硬化門靜脈壓力變化的金標準，其正常范圍為3～5 mmHg。HVPG>10 mmHg與患者并發癥風險增加相關，這也是臨床上所說門靜脈高壓癥的定義[10]。

肝硬化屬于中醫學“脅痛”“積聚”“癥瘕”“積聚”“鼓脹”范疇，其主要病因包括酒食不節、情志所傷、勞欲過度，以及血吸蟲感染和黃疸積聚失治等，系由肝、脾、腎三臟功能障礙所導致的氣滯、血瘀、水停積于腹內而成。肝硬化的病位在肝，病變多虛實夾雜、本虛標實，病理學基礎為肝臟血液循環障礙。中醫治療在改善肝臟血液循環方面具有獨特的優勢。應用中醫證候理論，強調補虛扶正、祛邪外出的治療原則，能發揮中醫病證結合診治疾病的特色[11]。由于病因、病機和病勢是由疾病各個階段的證候體現的，故研究證候的演變規律就可反映疾病的發展規律[12]。

目前已見對肝硬化門靜脈高壓癥患者的中醫證型分析[13]、肝硬化中醫證型與患者Child-Pugh分級的相關性研究[14]等研究報告，但關于肝硬化門靜脈高壓癥的中醫辨證分型與患者HVPG的相關性卻還未見有研究報告。考慮到很多基層醫院現并沒有開展HVPG測定，部分肝硬化門靜脈高壓癥患者缺乏HVPG數據，研究肝硬化門靜脈高壓癥的中醫辨證分型與患者肝硬化門靜脈高壓程度（HVPG）的相關性具有重要的現實意義。

本研究結果顯示，HVPG≥16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于陰虛血瘀型，而HVPG<16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于氣虛血瘀型。鑒于單純以中醫癥狀及體征衡量無法及時、全面、準確地反映患者的疾病狀態，我們提出現代中醫證型研究應倡導病證結合的研究模式，重視宏觀辨證（中醫癥狀及體征）與微觀辨證（HVPG等臨床檢驗指標值）的密切結合，以提高辨證的精準性。本研究納入患者數較少，需進一步擴大樣本量，設計多中心、前瞻性研究來驗證本研究的結論。

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