醫護一體化健康管理模式對瓣膜置換患者抗凝藥物依從性及并發癥的效果評價

張萍珍 吳桂琴

北京大學深圳醫院心血管外科，深圳 518000

心臟瓣膜置換術是心臟瓣膜病常用的治療方法,但該方法風險較高,術后患者易引發心律失常、低血壓等并發癥,而心臟瓣膜置換術后抗凝藥物的使用可以直接影響并發癥的發生和治療效果,因此患者抗凝藥物依從性的提高至關重要〔1〕。心臟瓣膜置換術的圍手術期護理及康復指導是我科的重、難點護理項目。心臟瓣膜置換術作為本科室的特色治療項目,不僅需要科室醫務人員在患者住院期間提供專業、高效的醫療護理服務,更重要的是術后科學的延續性護理對患者在術后需形成并保持高標準的抗凝治療依從性及形成自我管理能力,預防術后并發癥及保障手術效果也是至關重要的,以此提高患者的康復水平以及術后生活質量〔2-3〕。因此,心臟瓣膜置換術后的患者迫切需要一套科學、專業、有效的抗凝管理方案〔4〕。由于大多患者對服用抗凝藥物認知上存在一定的片面理解或誤區,也會對其藥效產生質疑,同時多藥物治療增加心血管風險,患者服藥負擔加重,都是導致患者抗凝藥物服藥依從性較低的相關性因素。醫護一體化健康管理模式是指通過結合醫師和護士的工作對患者進行護理,其可以協同兩者的工作給予患者個性化的護理,使得整個護理工作更加具有整體性和專業性,便于治療依從性的提高〔5-6〕。本研究通過探討醫護一體化健康管理模式對瓣膜置換患者抗凝藥物依從性的影響,以為心臟瓣膜置換術的臨床護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2019年12月北京大學深圳醫院收治的心臟瓣膜病患者320例為研究對象，納入標準：①所有患者自愿參與本研究，對本研究相關操作咨詢同意；②經均超聲心電圖、心臟正側位片以及臨床特征等檢查確診；③均為首次接受心臟瓣膜置換術。排除標準：①存在肝腎功能不全患者；②合并相關手術禁忌癥者；③臨床資料不完整者。本研究手術操作及護理措施符合醫學倫理，經批準可以進行。根據術后護理方法的不同將患者分為常規護理組和實驗組160例，其中常規護理組男75例，女85例；年齡45～76歲，平均(63.78±7.32)歲；心功能分級：Ⅱ級73例，Ⅲ級87例。實驗組男88例，女72例；年齡45～78歲，平均(63.18±7.82)歲；心功能分級：Ⅱ級68例，Ⅲ級92例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

常規護理組采用常規護理模式進行護理，具體包括生命體征監測、圍手術期護理、術后進行飲食和用藥指導以及運動康復等。實驗組則采用醫護一體化健康管理模式進行護理，具體內容為：①成立健康管理小組：小組成員包括醫師和護士，決策人由科室主任和護士長共同擔任，由責任醫師構成治療組，責任護士構成護理組，治療組和護理組每天共同查房、交接班以及討論病情，密切關注患者病情變化。②術前護理：根據治療組醫師的醫囑，責任護士實施具體的護理。術前，責任護士加強心臟瓣膜置換術相關知識的宣教，使患者對手術流程、預后有一定的了解，并告知患者可能出現的并發癥，以緩解患者因陌生感而帶來的緊張和恐懼。同時，指導患者進行低鹽進食，控制運動量，對患者心理進行評估，并實施針對性的心理干預。術后護理：術后加強患者的抗凝治療，治療組醫師強調遵醫囑用藥的重要性，護理組責任護士對患者體液量進行嚴格控制，密切關注患者血流、引流量以及手術切口的恢復情況；同時責任護士給患者進行起居指導，防止靜脈血栓形成。③呼吸道護理：術后予以呼吸機治療的患者，醫護人員加強其呼吸道護理，注意觀察患者插管情況，避免氣管脫落。 待患者意識清醒后，指導其正確咳嗽，自行排痰，并協助翻身。對于痰液濃稠者可霧化吸入治療。 ④心律失常護理：瓣膜置換術后心律失常原因考慮與血容量不足、電解質失調等有關，護理人員密切觀察其心電圖變化，做好抗心律失常藥品以及搶救準備。 ⑤抗凝藥物應用：行瓣膜置換術后通常需予以抗凝治療，對于不同手術方式者其治療時間也有著差異，通常生物瓣置換術后3 ～ 6 個月需要進行抗凝治療，而行機械瓣者術后需一直服抗凝藥；目前臨床常用的抗凝藥為華法林，其劑量需要嚴格按照凝血酶原時間及活動度進行設定；在患者抗凝治療中，護理人員告知患者盡量避免攝入含豐富維生素 K1的綠色蔬菜，以免影響抗凝效果。⑥術后康復訓練：瓣膜置換術后，待患者可下床后，在醫師同意下，適當的進行康復訓練。訓練時，由臨床護士和康復醫生相互合作，共同指導；通常醫生會根據患者的手術情況親自指導患者康復訓練，促使患者早日康復。具體為：深呼吸、腹式呼吸、上肢功能鍛煉、下肢鍛煉等。⑦出院后隨訪：出院前，責任護士給每位患者建立聯系卡，并建立隨訪微信群，囑咐患者忌煙、酒等刺激性食物，飲食需少食多餐，指導患者日常起居，保持愉悅的心情；患者若有疑問，則可以通過微信對責任護士進行咨詢，對患者提出的問題，健康管理小組討論后給出詳細的解答，進而加強醫患之間的溝通和交流，提高患者的治療依從性。開放心外科微信健康號、抗凝小程序，建立患友病情咨詢微信群，成立心之翼患友互助會，運用云隨訪等平臺，開展專病隨訪(針對心臟瓣膜置換術后抗凝管理)進行線上線下全面抗凝指導，創建和諧醫護患關系，促進患者康復，提高滿意度。

1.3 觀察指標

①術后恢復情況及治療費用比較：記錄兩組患者住院時間、臥床時間以及治療費用。②抗凝藥物依從性：采用Morisky問卷調查表對兩組患者護理1個月、護理3個月以及護理6個月時的抗凝藥物依從性進行調查，該問卷共四個條目，以是(0分)和否(1分)為答案進行評分，滿分為4分，得分與患者依從性呈正相關。③并發癥：記錄兩組患者并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 術后恢復情況及治療費用比較

與常規護理組比較，實驗組患者住院時間、臥床時間明顯縮短，治療費用顯著減少(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后情況及治療費用比較

2.2 抗凝藥物依從性比較

與常規護理組比較，實驗組患者護理1個月、護理3個月以及護理6個月時的抗凝藥物依從性得分均升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者抗凝藥物依從性比較(分，

2.3 并發癥比較

與常規護理組比較，實驗組患者并發癥發生率明顯降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較〔n(%)〕

3 討論

心臟瓣膜病起病隱匿，病情進展緩慢，早期無明顯的臨床癥狀，晚期常表現為瓣膜鈣化，目前尚無有效的藥物，多通過心臟瓣膜置換術等外科手術進行治療〔7〕。心臟瓣膜置換術是治療心臟瓣膜疾病的最根本手段，據統計，我科2017-2020三年共進行了590多例心臟瓣膜置換手術。機械瓣置換術或合并房顫患者術后需終身服用華法林抗凝治療，需定期監測凝血時間和心功能等，以鞏固療效。而華法林的治療窗狹窄，個體差異大，影響其抗凝療效的因素較多。部分患者在術后抗凝期間還會面臨妊娠問題，若抗凝治療不當可導致出血或血栓事件的發生，甚至可威脅生命。相關研究表明〔8〕，患者對疾病認知水平、醫生的認知水平、多藥物療法以及給藥頻率均是影響患者抗凝藥物依從性相關因素。患者出院后保持良好的抗凝治療依從性及自我管理能力對預防術后并發癥意義顯著。有調查顯示〔9〕，我國心臟瓣膜置換術后患者復診率低，不良遵醫行為高，嚴重影響患者的遠期生存質量。目前，我國心臟瓣膜置換術后尚無成熟的抗凝管理模式，亦設立專門針對出院患者的抗凝指導服務中心，因此本研究擬建立適合我國國情的心臟瓣膜置換術后抗凝管理模式，以提高患者的術后康復程度，促進康復，減少并發癥，提高患者的生活質量，減少再入院率〔10-11〕。

醫護一體化是一種新型的護理理念，相比于常規的護理模式，其加強了治療工作與護理工作的相互滲透，提高了手術護理工作的科學性和整體性；同時，醫護一體化強調以患者為中心，醫師和護士根據患者的病情、手術情況共同提供更加合理的護理方案和相關的術后恢復方法，從而使得護理工作更加的具有專業性和靈活性，加速了患者術后的恢復〔12〕。

本研究中，與常規護理組比較，實驗組患者住院時間、臥床時間明顯縮短，治療費用顯著減少(P<0.05)，這也證明醫護一體化的健康管理模式可以加速患者術后恢復。另外，醫護一體化制定了更加貼合患者病情及術后恢復的護理方法，減少了某些無關的護理措施，使得護理效果更加明顯，降低了因冗余的護理步驟而多出的治療費用，因此在治療效果提升的同時治療費用卻相應的減少，提升了治療的效率〔13-14〕。本研究結果還顯示，與常規護理組比較，實驗組患者各時段的抗凝藥物依從性得分均升高，并發癥發生率明顯降低，說明醫護一體化的健康管理模式可以提升患者的治療依從性，降低并發癥的發生。分析原因為相比單純的護士護理而言，患者對醫師的信任度更高，醫護一體化將醫師的工作延續至術后的護理工作中，使得護理工作更加全面、細致，這將提升患者對醫護護理工作的信任度，從而配合度也將提高；同時，醫護一體化的健康管理模式強調以患者為中心，加強了醫患的溝通交流，并將這種交流通過微信等方式延續至出院后的恢復過程，這將也加深患者對醫護的信任，提高治療的依從性。江攀等的研究顯示〔15〕，醫護一體化可以提高永久性心房纖顫患者抗凝治療的依從性，與本研究具有相似結論。醫護人員對患者進行術前的健康宣教和心理護理可以緩解患者不良情緒，提高治療的依從性，這將減少因患者缺乏認知、配合度以及自身不良行為而帶來的并發癥發生，因此與常規護理比較，醫護一體化護理模式可以降低患者術后并發癥的發生。 綜上所述，醫護一體化的健康管理模式用于心臟瓣膜病患者術后的護理具有較好的護理效果，其可以加速患者術后恢復，減少住院費用和并發癥的發生風險，提高患者服用抗凝藥物的依從性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突