PBL聯合CBS的健康教育模式在肝癌TACE患者中的應用效果

王丹 褚慶瑞 鄒麗君 吳小品 鄒智

1鄭州大學第一附屬醫院肝膽胰外科 450000；2鄭州大學第一附屬醫院急診外科 450000；3河南省人民醫院影像科，鄭州 450000

肝動脈灌注化療栓塞術(TACE)是目前治療肝癌常用的非手術治療手段之一，其在改善患者預后及提高患者生存率方面有良好的效果〔1〕。然而，TACE治療肝癌存在不同程度的并發癥，其中術后疼痛是肝癌TACE患者術后常見的癥狀，減輕患者術后疼痛感對提高患者術后生活質量有重要意義〔2〕。研究指出，提高肝癌TACE患者疾病知識水平及自我效能管理將有助于患者采取積極措施應對TACE術后疼痛，從而提高患者的生活質量〔3〕。問題式學習(PBL)通過調動個體自主學習的積極性，從而提高個體解決問題能力的教學方法〔4〕。案例化教學法(CBS)是通過借助典型的臨床案例，幫助患者更直觀地了解案例中包含的基礎知識、機制及原理，從而提升患者運用所學知識解決實際問題的能力〔5〕。探討問題式學習聯合案例化教學的健康教育模式在肝癌經導管肝動脈化療栓塞患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2019年1～12月選取肝癌TACE患者90例為研究對象。納入標準：①經病理組織學及影像學確診原發性肝癌；②符合TACE臨床指征，且為首次行TACE治療；③患者TACE術后生命體征平穩；④意識清晰，無認知功能障礙或溝通障礙。排除標準：①合并嚴重心、肝、腦、腎等臟器異常者，②合并認知障礙、老年癡呆、精神藥物依賴史患者，③入組前受過重大精神創傷患者。根據隨機數字表將患者分為觀察組和對照組，各45例。觀察組：男24例，女21例；年齡25～72歲，平均(52.2±4.4)歲；文化程度：小學10例，初中14例，高中11例，大專或以上10例；疾病類型：肝癌首發24例，肝癌復發10例，轉移行肝癌11例。對照組：男23例，女22例；年齡24～72歲，平均(52.8±4.2)歲；文化程度：小學11例，初中13例，高中11例，大專或以上10例；疾病類型：肝癌首發22例，肝癌復發12例，轉移行肝癌11例。兩組患者的臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組行傳統健康宣教，患者入院后由責任護士向其講解疾病相關知識、圍術期需要進行的檢查、飲食指導、休息、用藥指導、TACE術后注意事項等。觀察組在對照組的基礎上應用PBL聯合CBS健康教育模式實施健康宣教：①成立健康教育小組：由消化內科護士長1名、主管護師2名、護師1名組成，健康教育小組基于PBL和CBS制定肝癌TACE護理干預方案。②收集問題：健康教育小組于每日交接班時向患者發放《肝癌TACE健康需求調查問卷》，問卷內容包括休息與活動、疾病知識、用藥知識、心理指導、功能鍛煉、飲食指導、術后不良反應等。患者可根據自身健康需求在問卷上勾選所需健康項目，并詳細描述勾選的項目。③確定問題：患者填寫完問卷后由健康教育小組收集問卷，并統計出護理需求最多的項目進行分析及討論，確定患者的護理需求，而對于需求量較低的項目，則由健康教育小組單獨對患者進行宣教。④針對性指導：針對患者的需求進行個體化健康指導，宣教內容包括入院宣教、溫馨提示、項目檢查注意事項、TACE圍術期宣教、TACE并發癥預防、TACE術后疼痛干預、飲食指導、運動指導等內容，圖文并茂，便于患者理解及記憶。宣傳材料包括宣傳手冊及視頻。⑤結合病例組織宣教：術前1 d，健康宣教小組向患者列舉以往行TACE肝癌治療且預后良好的病例，通過列舉病例增強患者治療信心，減輕患者圍術期焦慮、恐懼情緒。⑥解答患者疑問：術后每天早上8∶30～9∶00，由健康宣教小組通過病例查房的方式了解患者護理需求及存在的疑問，并耐心解答患者提出的問題，并根據患者病情、護理需求為患者制定個體化干預方案。⑦個體化疼痛干預：采用視覺模擬評分(VAS)評價患者術后疼痛感，VAS總評分0～10分，對于VAS評分1～3分患者通過轉移注意力減輕患者疼痛感，如讓患者聆聽舒緩、優美的音樂，指導患者進行冥想。VAS評分4～6分的患者則指導其進行全身肌肉放松訓練，先讓患者體現雙手緊張與放松感覺，吸氣時讓患者緊握拳頭5 s，吐氣時讓患者緩慢放松15 s，反復操作20次。VAS評分7～10分的患者給予強鎮痛藥物干預，以達到減輕患兒術后疼痛的目的。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預前、干預后自我效能管理、疾病知識、不良情緒、疼痛評分及生活質量。①自我效能管理：應用癌癥自我管理效能感量表(SUPPH)〔6〕對患者進行評價，量表包括正性態度、自我決策、自我減壓3個維度，共28個條目，每個條目采用1～4級評分，總評分28～112分，分值越高提示患者自我效能管理水平越高，問卷Cronbach α系數為0.852～0.945，提示量表具有良好信效度。②疾病知識：采用自擬的《肝癌TACE疾病知識調查問卷》進行評價，問卷包括休息與活動、疾病知識、用藥知識、心理指導、功能鍛煉、飲食指導、術后不良反應處理7方面內容，共25個條目，每個條目賦值1～4分，總評分25～100分，分值越高提示患者的疾病知識水平越高。③不良情緒：應用焦慮自評量表(SAS)評分〔7〕、抑郁自評量表(SDS)〔8〕進行評價，SAS總評分20～80分，>50分為陽性，SDS總評分20～80分，>50分為陽性，分值越高提示患者的焦慮、抑郁情緒越明顯。④疼痛評分：采用視覺模擬(VAS)評分進行評價，總評分0～10分，分值越高提示患者疼痛感越明顯。⑤生活質量：采用癌癥治療功能評價量表(FACT-G)〔9〕對患者生活質量進行評價，量表包括功能狀況、情感狀況、生理狀況、社會/家庭狀況4個維度，每個維度總評分0～100分，分值越高提示患者的生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后自我效能管理評分比較

兩組干預前正性態度、自我決策、自我減壓及自我效能管理總評分比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。觀察組干預后正性態度、自我決策、自我減壓及自我效能管理總評分高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后自我效能管理評分比較(分，

2.2 兩組患者干預前后疾病知識、不良情緒及疼痛評分比較

觀察組干預后疾病知識評分高于對照組，而SAS評分、SDS評分、VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后疾病知識、不良情緒及疼痛評分比較(分，

2.3 兩組患者干預前后生活質量評分比較

觀察組干預后功能狀況、情感狀況、生理狀況、社會/家庭狀況及生活質量評分高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后生活質量評分比較(分，

3 討論

3.1 PBL聯合CBS的健康教育模式對肝癌TACE自我效能管理評分的影響

自我管理是指通過自身行為來提高疾病管理及監督能力，從而減少疾病對身心健康的影響，以提高患者的生活質量〔10〕。肝癌TACE患者術后疼痛感明顯，導致患者術后容易出現恐懼、焦慮情緒，影響患者預后〔11〕。研究指出，對患者實施健康教育可提高患者對疾病的認識，從而減輕患者不良情緒，增強患者疾病管理信心〔12〕。常規健康教育屬于灌輸式健康教育，由責任護士向患者講述健康知識，患者則被動接受，從而影響患者自我管理能力及疾病管理信心〔13〕。PBL健康教育是以問題為基礎，以教育對象為中心，將學習內容通過促進患者自主學習，提高患者解決問題的能力〔14〕。CBS是以案例為基礎的健康宣教方式，通過為患者列舉成功案例，提高患者對疾病的認知〔15〕。本研究結果提示，PBL聯合CBS的健康教育模式可提高肝癌TACE患者自我效能管理能力。考慮可能由于采取PBL聯合CBS教學可給予患者針對性宣教及案例分享，從而提高患者對疾病的認識及自我效能管理能力。

3.2 PBL聯合CBS的健康教育模式對肝癌TACE不良情緒及疾病知識的影響

肝癌患者預后差,患者疾病不確定感較強烈,加之患者TACE術后疼痛感明顯,容易導致患者出現恐懼、焦慮情緒〔16〕。本研究結果提示,PBL聯合CBS的健康教育模式能有效減輕肝癌TACE患者焦慮、抑郁情緒。考慮可能原因在于PBL聯合CBS的健康教育模式加強了患者與護士間溝通,增進了患者與護士間感情,有助于護士與患者建立良好的關系,使患者獲得更多支持,減輕了患者焦慮、抑郁情緒〔17〕。本研究結果提示,PBL聯合CBS的健康教育模式可提高肝癌TACE患者疾病知識。這可能由于PBL健康宣教激發了患者思考能力,而CBS健康教育模式通過案例分享可使健康教育更加形象、具體,因此,PBL聯合CBS可提高肝癌TACE患者疾病認知水平〔18〕。

3.3 PBL聯合CBS的健康教育模式對肝癌TACE患者疼痛感的影響

本研究結果提示，PBL聯合CBS的健康教育模式可減輕肝癌TACE患者疼痛感。考慮可能由于PBL聯合CBS通過對患者進行個體化疼痛干預從而有效緩解患者術后疼痛感〔19〕。此外，通過PBL聯合CBS健康教育模式使患者能更好地認識疾病，提高患者術后疾病管理能力，減輕患者術后疼痛感〔20〕。

3.4 PBL聯合CBS的健康教育模式對肝癌TACE患者生活質量的影響

本研究結果提示，PBL聯合CBS的健康教育模式可提高肝癌TACE患者生活質量。這是由于PBL聯合CBS的健康教育模式注重增加患者責任感及疾病認知水平，以減輕患者焦慮、抑郁情緒，改善患者對護理工作的抵觸心理，充分調動患者主觀能動性及積極性，有利于患者預后，提高患者生活質量〔21-22〕。

PBL聯合CBS健康教育方式可提高肝癌TACE患者疾病知識評分及自我效能管理，從而減輕患者不良情緒，提高患者生活質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突