術(shù)后活動(dòng)聯(lián)合MEWS對胸腔鏡下肺葉切除患者康復(fù)及生活質(zhì)量的影響

沈愛萍 許茗 魯敏

上海肺科醫(yī)院 200433

近年來隨著肺部腫瘤的發(fā)病率呈逐漸增長的趨勢，肺癌的治療與預(yù)防已成為醫(yī)護(hù)人員廣泛研究的熱點(diǎn)課題，目前全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是肺癌患者的常見的外科治療方法〔1〕。相對于常規(guī)開胸手術(shù)，機(jī)體創(chuàng)傷性較小，避免了肺裂發(fā)育不全分離過程造成的解剖困難和術(shù)后的肺創(chuàng)面漏氣，減少了大出血的風(fēng)險(xiǎn)，有助于術(shù)后加速康復(fù)〔2〕。然而微創(chuàng)手術(shù)仍會(huì)給患者機(jī)體帶來一定應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)患者對疾病治療及護(hù)理知識缺乏，通常誤認(rèn)為圍術(shù)期需臥床休息，造成肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況加重，影響患者的術(shù)后康復(fù)結(jié)局〔3〕。有研究顯示〔4〕，術(shù)后呼吸功能指導(dǎo)應(yīng)用于肺癌患者的圍術(shù)期，可顯著加快其術(shù)后腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減緩其術(shù)后疼痛，有助于其術(shù)后康復(fù)。改良早期預(yù)警評分(MEWS)在幾分鐘內(nèi)即可完成病情評估的生理評分系統(tǒng)〔5〕，其有效的病情預(yù)測可協(xié)助臨床進(jìn)行有效護(hù)理工作，避免未及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病患而引發(fā)不良后果。基于此，本研究旨在探討術(shù)后活動(dòng)聯(lián)合MEWS對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者康復(fù)及生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年6月上海肺科醫(yī)院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者108例為研究對象，采用檔案抽簽法將其分為研究組和參照組，各54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為肺癌患者；②行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)者；③無手術(shù)禁忌證者；④家長知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前肺部出現(xiàn)感染者；②合并有嚴(yán)重肝腎器官衰竭者；③存在語言溝通及理解能力障礙者；④凝血功能障礙者；⑤不配合研究者。研究組中男29例，女25例；年齡30～75歲，平均(55.38±6.43)歲；文化程度：初中以下16例，高中19例，大專以上19例。參照組中男30例，女24例；年齡30～75歲，平均(55.36±6.42)歲；文化程度：初中以下17例，高中19例，大專以上18例。兩組患者性別、年齡、文化程度等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

參照組為患者發(fā)放肺癌健康宣教手冊、采取疼痛評估，同時(shí)給予疼痛護(hù)理、術(shù)前指導(dǎo)其口服地西泮助眠、術(shù)后提供體位護(hù)理、康復(fù)鍛煉、用藥與出院指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理，研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施術(shù)后早期活動(dòng)聯(lián)合MEWS干預(yù)，具有操作流程如下。

1.2.1成立護(hù)理干預(yù)小組 由主治醫(yī)師1名、副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師4名組成干預(yù)小組，副主任護(hù)師組織協(xié)調(diào)各項(xiàng)干預(yù)工作，成員均統(tǒng)一參與早期活動(dòng)與MEWS理論及實(shí)踐的專家講座，且通過相關(guān)考核培訓(xùn)。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)患者相關(guān)診療工作，其他護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者相關(guān)護(hù)理干預(yù)工作，各組員查閱相關(guān)資料庫，對文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析與質(zhì)性研究，各組員對研究的主題進(jìn)行多次討論，初步設(shè)計(jì)干預(yù)計(jì)劃方案。采用Delphi法對肺癌術(shù)后患者康復(fù)護(hù)理感興趣的權(quán)威專家函詢〔6〕，匯總專家意見，最終確定術(shù)后活動(dòng)干預(yù)方案。

1.2.2術(shù)后活動(dòng)

1.2.2.1肺功能活動(dòng)(3～7 h) 術(shù)后患者返回病房，麻醉為清醒前，幫助患者頭側(cè)偏，確保呼吸順暢，待患者生命體征穩(wěn)定后將床頭調(diào)至45°的半臥位，同時(shí)根據(jù)個(gè)體身心狀況給予針對性的病情護(hù)理。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸緩慢呼氣，呼、吸氣時(shí)注意腹部收縮，時(shí)間比為2∶1或3∶1，15 min/次，6～7次/d，呼吸強(qiáng)度以不頭暈為分界線)、腹式呼吸(雙手置于前胸或上腹部，鼻吸氣時(shí)腹部凸出，經(jīng)口呼氣時(shí)腹肌收縮凹陷，15 min/次，6～7次/d)、呼吸器訓(xùn)練等早期呼吸活動(dòng)。

1.2.2.2肢體功能活動(dòng)(8～24 h) 以循序漸進(jìn)的方式展開踝泵、伸展、屈伸，直腿抬高、變換體位等床上早期活動(dòng)，10 min/次，1～3次/d，密切觀察患者不適情況，活動(dòng)幅度以舒適為宜。并根據(jù)疼痛程度肌力(肌力評分高于4級)，活動(dòng)能力(Barthel 指數(shù)評分高于55分)評分結(jié)果，在無明顯異常的情況下，緩慢坐起60 s左右，在無明顯心慌、眩暈時(shí)，開始嘗試由坐立3 min逐漸開始站立與床邊30 s，中途可坐床休息5 min，再嘗試?yán)^續(xù)站立2 min，且在家屬的扶持下緩慢行走1～6步，若出現(xiàn)任何身體不適立即停止活動(dòng)。

1.2.3MEWS 在參考文獻(xiàn)〔7-8〕與邀請專家循證的基礎(chǔ)上修訂MEWS評分，信度系數(shù)值為0.766，Cronbach α系數(shù)為0.875，說明修訂后的MEWS評分?jǐn)?shù)據(jù)信度質(zhì)量良好。評分時(shí)間為10 min左右，不同分值表示臨床需采取不同級別的監(jiān)護(hù)方案。各分值表示如下：0～1 分，間隔8 h開始監(jiān)測生命體征，且無需進(jìn)行特殊處理；2分，需告知主管護(hù)師采取有效護(hù)理，并且4 h左右監(jiān)測一次生命體征；3～4分，立即告知主治醫(yī)師實(shí)施專業(yè)臨床處理，同時(shí)每間隔1 h左右即監(jiān)測生命體征。5～9分，則提前備好搶救藥物品，在15～30 min時(shí)間段開始密切監(jiān)測，隨時(shí)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)入ICU；>9分或以上則立即轉(zhuǎn)入ICU，隨時(shí)關(guān)注并監(jiān)測患者生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后康復(fù)情況：采用該院發(fā)放的術(shù)后康復(fù)情況調(diào)查量表，該量表包括拔除胸管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后數(shù)字疼痛法(VAS)評分〔9〕(3分以下輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7分以上重度疼痛)4個(gè)指標(biāo)，比較兩組患者的術(shù)后康復(fù)情況。②并發(fā)癥情況：采用該院發(fā)放的并發(fā)癥調(diào)查量表，該量表包括肺不張、切口愈合不良、肺部感染、靜脈血栓4個(gè)指標(biāo)，比較兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率，總發(fā)生率=(肺不張例數(shù)+切口愈合不良例數(shù)+肺部感染例數(shù)+靜脈血栓例數(shù))/總例數(shù)×100%，總發(fā)生率越低代表并發(fā)癥情況越好。③生活質(zhì)量：采用健康狀況(SF-36)簡表〔10〕，評估患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量，總分100分，得分越高代表其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

干預(yù)后研究組患者的拔除胸管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評分均顯著優(yōu)于參照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后康復(fù)情況比較

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況

干預(yù)后，研究組患者的肺不張、切口愈合不良、肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于參照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量情況

干預(yù)后，研究組患者的生活質(zhì)量評分高于參照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量情況比較(分，

3 討論

隨著胸腔鏡在診療中的逐步引進(jìn)與微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)逐步成為肺癌患者治療的重要手段〔11〕。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是指在胸腔鏡放大作用下行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，能更好地顯示精細(xì)結(jié)構(gòu)，更準(zhǔn)確地進(jìn)行病理分期，是微創(chuàng)傷胸外科的重要組成部分〔12〕。大量實(shí)踐研究證明〔13-14〕，胸腔外科手術(shù)中移動(dòng)肺組織會(huì)刺激肺門，同時(shí)肺葉切除促使患者的肺通氣量與肺換氣功能下降，手術(shù)切口、牽開器等使機(jī)體術(shù)后疼痛，肺復(fù)張受阻，患者術(shù)后易出現(xiàn)肺功能下降、呼吸窘迫、肺部炎癥等。肺癌患者術(shù)后一旦出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，繼而增加住院時(shí)間與費(fèi)用，加重患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者的術(shù)后康復(fù)，因此有效的預(yù)見性護(hù)理措施對患者生存質(zhì)量及預(yù)后尤為重要。

有關(guān)研究顯示〔15-16〕，單孔電視胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后12 h內(nèi)下床活動(dòng)，有利于縮短留置胸腔引流管的時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間，加快患者的機(jī)體康復(fù)。MEWS作為病情預(yù)知的研究工具，其評分高低可直接反映患者病情嚴(yán)重程度，減少臨床醫(yī)療的反應(yīng)時(shí)間，及時(shí)將潛在風(fēng)險(xiǎn)與病情進(jìn)展情況反饋給醫(yī)師，進(jìn)而降低不良預(yù)后的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量及臨床治療效果〔17〕。隨著術(shù)后活動(dòng)逐漸得到臨床與患者的認(rèn)可，該護(hù)理已成為護(hù)理的基本內(nèi)容，然而其活動(dòng)形式與時(shí)間尚未形成統(tǒng)一界定，且由于患者依從性較低、醫(yī)護(hù)人員與患者對該活動(dòng)的認(rèn)知不足等因素，導(dǎo)致該護(hù)理模式受到影響〔17-18〕。因此，本研究通過成立專業(yè)的護(hù)理干預(yù)小組，通過查閱相關(guān)資料庫，對文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析與質(zhì)性研究，匯總專家意見，方確定術(shù)后活動(dòng)聯(lián)合MEWS干預(yù)方案。有研究表明〔19〕，患者術(shù)后由于機(jī)體一定損傷，在胸膜腔內(nèi)大量積氣、積液的作用下，致使其術(shù)后自主咳嗽能力下降，極易肺部感染、引發(fā)事故。本研究若不及時(shí)鼓勵(lì)和協(xié)助患者咳嗽和咳痰，極易導(dǎo)致肺部感染、呼吸窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生。且患者因術(shù)后引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，通常對早期活動(dòng)產(chǎn)生恐懼、害怕等心理。

綜上所述，將術(shù)后活動(dòng)聯(lián)合MEWS應(yīng)用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后患者護(hù)理中，可顯著加快患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低其不良并發(fā)癥發(fā)生率以改善生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突