聚焦解決模式對慢性腎衰竭血液透析患者自我感受負擔及自我管理行為的影響

宋曉艷 趙麗萍 胡姣姣

平頂山市第一人民醫院腎病風濕免疫科 467000

慢性腎衰竭是由慢性腎小球腎炎及慢性腎炎自身病變所導致的慢性進行性腎實質損傷，引起腎臟萎縮而不能維持基本功能〔1〕。慢性腎衰竭臨床多表現為水、電解質、酸堿失衡及氨基酸代謝障礙等，隨病情發展可造成患者其他臟器受損甚至死亡，嚴重威脅患者生命安全〔2〕。目前臨床可通過血液透析清除慢性腎衰竭患者體內代謝廢物，維持患者水、電解質及酸堿平衡，延長患者生命周期〔3〕。由于血液透析治療具有周期長、操作復雜及費用高等特點，且多數患者對血液透析相關知識缺乏，導致患者自我感受負擔較重及自我管理行為不足，從而降低患者治療效果，增加患者并發癥發生率，嚴重影響患者生存質量〔4〕。如何實施有效護理措施提高患者認知水平，降低患者自我感受負擔，改善患者自我管理行為是臨床醫護人員研究重點〔5〕。有關研究表明〔6〕，聚焦解決模式干預應用于慢性病患者護理中，能顯著提升患者疾病認知水平，改善患者自我管理行為，提高患者生存質量?；诖耍狙芯恐荚谔接懢劢菇鉀Q模式對慢性腎衰竭血液透析患者自我感受負擔及自我管理行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2020年6月平頂山市第一人民醫院收治的慢性腎衰竭血液透析患者86例作為研究對象，按照兩組基礎資料具有匹配性原則將其分為對照組和觀察組各43例。對照組中男23例，女20例；年齡40～75歲，平均(47.12±6.16)歲；文化程度：初中及以下22例，初中以上21例；家庭經濟狀況：年收入≥5萬者為19例，年收入<5萬者為24例；職業：農民12例，工人23例；公務員8例；病程：1～5年，平均(3.12±1.16)年；原發病：腎小球腎炎16例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病13例；觀察組中男24例，女19例；年齡40～75歲，平均(47.37±6.29)歲；文化程度：初中及以下21例，初中以上22例；家庭經濟狀況：年收入≥5萬者為20例，年收入<5萬者為23例；職業：農民12例，工人24例；公務員7例；病程：1～5年，平均(3.24±1.19)年；原發?。耗I小球腎炎17例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病12例。兩組患者基本資料比較無明顯差異(P>0.05)，可進行對比。

1.2 納入與排除標準

納入標準：確診為慢性腎衰竭者；行血液透析治療者；具有血液透析指征者；神志清楚并配合調查；病情穩定且無其他急性感染現象；自愿參與本研究者并簽署知情同意書。排除標準：接受其他透析治療者；病情不穩定者；伴有精神障礙者；合并其他嚴重基礎疾病者；不愿透露病情及不配合研究者。

1.3 方法

對照組實施常規護理，主要包括①常規宣教，為患者發放血液透析管理手冊，講解慢性腎衰竭危害、血液透析治療意義、治療流程、治療配合要點等知識；②基礎護理，為患者建立良好血管通路，血液透析時密切觀察患者血壓、心率等生命體征變化，同時監測血液透析患者各項指標，出現異常情況及時報告醫師處理。觀察組患者在此基礎上實施聚焦解決模式干預，具體操作方法如下：

1.3.1成立干預小組 由腎內科護士長1名、主治醫師1名、?？谱o士5名、心理咨詢師1名組成干預小組，護士長擔任組長，負責護理工作統籌協調，主治醫師負責相關培訓及患者診療工作，?？谱o士及心理咨詢師負責患者相關資料收集及干預方案實施。小組成員回顧性調查臨床常規護理效果，依據護理效果總結臨床護理不足，同時查閱相關文獻，結合臨床護理經驗，以聚焦解決模式理論為框架，共同制定聚焦解決模式護理方案。

1.3.2聚焦解決模式護理方案實施 (1)描述問題：患者入院治療第2天，專科護士主動向患者問候，向患者做簡單自我介紹，拉近護患關系，并為其建立個檔案，主要包括檢查報告單、個人信息、家庭信息、血液透析進程等；以細節探索形式引導患者描述治療存在的問題，如講述血液透析期間心理狀況或皮膚瘙癢、疲乏、面色蒼白等不適癥狀處管理經歷，并借助相關量表了解患者自我感受負擔、自我管理行為及生存質量等，對患者的境遇表示同情，積極營造正向溝通氣氛，引導患者回憶對所遇問題作出的努力及成功體驗，明確類似問題再次發生時異同點，充分挖掘其解決問題能力。如：您為本次透析做了哪些努力？(2)構建可行目標：探求患者內心對血液透析治療期望，深入了解其對未來健康狀態及護理需求期望值，依據其當前自我感受負擔、自我管理行為及生存質量情況，與患者共同構建可行目標(自我感受負擔總評分降低值>10分，自我管理行為總評分增加值>10分，生存質量總評分增加值>20分)；小組成員與患者討論影響目標實現關鍵問題，以解決問題為焦點，共同制定并落實可行性干預計劃，主要內容：①健康指導，對血液透析相關知識匱乏者，為其發放健康指導手冊，并以多媒體形式講解血液透析治療重要性、相關并發癥護理、飲食及體重管理、用藥管理、血管通路維護等疾病管理相關知識，30～45 min/次，1～2次/月，并為患者提供主治醫師、?？谱o士等咨詢方式，便于患者隨時解決相關問題。②情感支持，針對情緒負擔較嚴重者，由心理咨詢為患者進行心理疏導，指導患者多以放松訓練、音樂療法等方式調節情緒，鼓勵患者多向家人、病友傾訴內心痛苦；對家庭經濟困難者，鼓勵其充分借助社會及政府支持力量，如水滴籌或政府低保等，幫助其緩解經濟負擔；③行為指導，囑咐患者日常用帶刻度水杯飲水，口渴時口含冰塊，嚴格控制液體攝入量，囑咐患者每天堅持監測體重，要求體重增加不超過干體重3%～5%。為患者發放用藥指導卡，告知其相關藥物作用及服用方法，指導其設置短信提醒按時用藥；為患者推送血液透析自我管理視頻，讓患者學會內瘺血管維護、并發癥識別及處理等管理技能，促使其養成良好自我管理行為。(3)探查例外，與患者共同回憶以往問題發生經歷，探討其成功體驗，重點挖掘其成功的能力及資源，讓患者發現自身優勢，增強其戰勝疾病信心，如患者描述自己使用土豆切片外敷及保鮮膜覆蓋緩解內瘺血管硬結、紅腫的成功體驗，并對其表現給予表揚，鼓勵其將經驗分享給其他病友。(4)反饋控制：責任護士聯合家屬跟蹤患者血液透析期間疾病管理行為，鼓勵患者及時反饋疾病管理過程中出現的問題或困擾，并為其提出解決方法，對其健康行為給予夸獎及鼓勵，增加其主動參與積極性；對疾病管理依從性較差者，邀請康復良好者現身說法，分享疾病管理經驗，傳授解決問題的方法，同時組織病友交流會進行互動交流，引導病友彼此探討問題解決辦法，互相吸取先進方法及經驗。(5)評價：定期與患者進行互動總結交流，引導患者對自身努力效果進行評價，同時與患者共同評估患者目標完成率，對患者的努力成果給予肯定，增強其達成目標信心，鼓勵其大膽提出護理建議及下期目標計劃，并協助其落實下期目標實現計劃，循環評價患者進步并及時糾正其不足，促使患者逐步實現目標，評價頻次1次/月，持續6個月。

1.4 觀察指標

①自我感受負擔，采用自我感覺負擔量表(SPBS)評估兩組患者的自我感受負擔水平〔7〕，該量表包含身體原因(5個條目)、情感原因(4個條目)、經濟原因(1個條目)3個維度，共10個條目，各條目為1(從不)～5分(總是)，分數5～50分，<20分表示無自我感受負擔，得分越高代表自我感受負擔越嚴重。②自我管理行為，參照趙春麗學者設計的自我管理行為問卷調查兩組患者的自我管理行為水平〔8〕，該問卷包括疾病相關認知、癥狀管理、情緒管理及治療依從性4個維度，共24個條目，各維度均為6個條目，各條目為1(從不)～4分(經常)，總分為24～96分，得分越高代表自我管理行為越好。③生存質量，采用生存質量量表(WHOQOL-BREF)對兩組患者的生存質量進行評分比較〔9〕，該量表從患者的生理領域、心理領域、社會功能領域及環境領域4個維度進行綜合評分，共26個條目，采取5級評分制，總分為0～130分，得分越高代表生存質量越好。④資料收集方法，護士長統一向調查人員講解調查方法、指導用語、審核標準等，調查人員采用SPBS量表、自我管理行為問卷、WHOQOL-BREF量表分別評估患者干預前、干預6個月后的自我感受負擔、自我管理行為及生存質量，以雙人核實制做好指標結果匯總記錄。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組自我感受負擔比較

實施聚焦解決模式干預后，觀察組自我感受負擔各維度評分均顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的自我感受負擔比較(n=43，分，

2.2 兩組自我管理行為比較

實施聚焦解決模式干預后，觀察組自我管理行為各維度評分均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組自我管理行為比較(分，

2.3 兩組生存質量比較

實施聚焦解決模式干預后，觀察組生存質量評分顯著高于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組生存質量比較(分，

3 討論

慢性腎衰竭是指多種原因造成腎臟功能下降，導致患者出現機體代謝及排泄功能障礙，進而引發患者電解質、酸堿平衡失調，嚴重威脅患者生命健康〔10〕。腎替代治療是維持慢性腎衰竭患者腎功能唯一治療方式，其中血液透析是最常見的腎替代治療方法〔11〕。血液透析是通過透析液與血液進行物質交換，可有效清除體內代謝廢物，糾正電解質紊亂，排出多余水分，從而達到凈化腎臟血液功效〔12〕。慢性腎衰竭患者需經歷漫長血液透析維持腎臟基本功能，控制病情發展，提升存活率，而長期透析會增加患者并發癥發生風險及經濟負擔，導致患者產生焦慮、抑郁負性情緒，加重患者自我感受負擔，從而降低患者治療積極性及自我管理行為水平〔13-14〕。有關研究表明〔15〕，慢性腎功衰竭患者的自我感受負擔及自我管理行為會直接影響其生存質量，自我感受負擔較重會降低患者治療積極性，增加患者并發癥發生率，從而降低患者生存質量。因此臨床護理人員應重點關注慢性腎功衰竭患者的自我感受負擔及自我管理行為狀況，并尋求有效護理措施降低患者自我感受負擔，提升患者自我管理行為水平。

有關研究表明〔16〕，聚焦解決模式干預應用于急性心肌梗死患者護理中，能顯著緩解患者自我感受負擔，提升患者治療依從性及治療效果。目前聚焦解決模式已廣泛應用于家屬護理、護士培訓、患者護理等領域，均取得良好應用效果。聚焦解決模式是一種以積極心理學為基礎的護理模式，強調將解決問題焦點集中于個體正向方面，最大化挖掘個體潛能、資源及能力，增強患者疾病管理積極性，幫助患者解決臨床問題，促使患者向良好方向發展，進而緩解患者自我感受負擔，提升患者治療效果。

本研究將聚焦解決模式干預應用于慢性腎衰竭血液透析患者護理中，結果表明，聚焦解決模式干預能顯著緩解慢性腎衰竭患者自我感受負擔，改善患者自我管理行為，提升患者生存質量，與劉燕學者研究結果相似〔17〕。分析原因：本研究觀察組患者實施聚焦解決模式干預中，通過充分尊重患者意愿。鼓勵患者自我闡述自身問題，協助患者構建可行性目標，與患者制定針對性問題解決計劃，并為患者實施健康指導、情感支持及行為指導等措施，可有效提升患者疾病自我管理能力，緩解患者負性情緒及自我感受負擔，促使患者堅持良好疾病管理行為，同時結合反饋控制及評價進步干預措施，引導患者發現堅持疾病管理行為益處，增強患者治療信心，可進一步改善患者自我管理行為，促進患者疾病康復，提升患者生存質量。

綜上所述，對慢性腎衰竭血液透析患者給予聚焦解決模式干預，能有效降低患者自我感受負擔，提升患者自我管理行為，提高患者生存質量，值得推廣和使用。

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