慢性阻塞性肺疾病病人衰弱危險因素的Meta分析

路 雪,馬京華,何建康,陳金金*

1.河北中醫學院研究生學院,河北 050011;2.河北中醫學院護理學院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以存在持續性氣流受限為特征的慢性呼吸系統疾病,以逐漸進展的咳嗽、咳痰、氣急為主要臨床表現[1]。我國40歲以上人群患病率高達13.7%,總患病人數約1億人,死亡人數居全球首位,且多數病人存在營養不良、肌肉萎縮及身體消瘦等衰弱的誘發因素。衰弱是一組由增齡導致的生理功能儲備、抗應激及維持自身穩態能力均降低的老年綜合征[2]。已有研究表明,COPD為衰弱發生的獨立風險因素,可致COPD病人失能風險升高,生活質量下降,嚴重者可致病人死亡[3]。因此,對COPD合并衰弱病人進行全面綜合的評估與干預對提高COPD病人的生活質量及預后至關重要。本研究旨在通過Meta分析明確COPD病人衰弱的危險因素,為臨床醫護人員早期識別危險因素,采取相應的干預措施提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略

檢索中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、PubMed、MedLine、Web of Science、the Cochrane Library從建庫至2022年10月31日公開發表的關于COPD病人衰弱影響因素的橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究。本研究以主題詞加自由詞的方式進行檢索,中文檢索式為:(“肺疾病,慢性阻塞性” OR “慢性阻塞性肺疾病” OR “慢性氣道阻塞” OR “慢性氣道阻塞性疾病” OR “COPD” OR “慢阻肺” OR “肺氣腫”) AND (“衰弱” OR “衰弱綜合征” OR “虛弱”)。 英文檢索式為:(“pulmonary disease,chronic obstructive”OR “chronic obstructive pulmonary disease*”OR“chronic obstructive lung disease*” OR “chronic obstructive airway disease*”OR“COPD”OR “COAD”)AND (“frail*” OR “frailty syndrome” OR “Frailty”)。以PubMed 數據庫為例檢索策略如下。

#1 pulmonary disease,chronic obstructive[MeSH Terms] OR chronic obstructive pulmonary disease* [Title/Abstract] OR chronic obstructive lung disease* [Title/Abstract] OR chronic obstructive airway disease*[Title/Abstract] OR COPD [Title/Abstract] OR COAD [Title/Abstract]

#2 Frailty [MeSH] OR Frailty[Title/Abstract] OR frailty syndrome[Title/Abstract] OR frail* [Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入文獻

1)文獻類型為病例對照研究、隊列研究或橫斷面研究,檢索語言為中文、英文;2)研究對象符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)》、中華醫學會慢性阻塞性肺疾病診治規范或國際疾病分類(international classifiction of disease,ICD)中對COPD病人的定義;3)文獻中須明確提及衰弱的測評方法或調查工具;4)結局指標提供了多因素回歸分析結果,包括比值比(OR)值及95%置信區間(CI)或經數據轉換可獲得OR值及95%CI。

1.2.2 排除標準

1)重復文獻;2)信息不完整以及數據無法進行轉化的文獻;3)綜述或會議文獻;4)非中英文文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

所有文獻均導入NoteExpress軟件,首先由2名研究人員各自依據納入及排除標準,獨立閱讀題目和摘要對文獻進行初步篩選,其次閱讀全文,對符合納入標準的文獻交叉核對文獻篩選,若意見出現分歧,請第3方研究人員介入仲裁。提取的資料主要內容包括納入研究、發表年份、研究地點、樣本量、研究對象年齡、衰弱調查工具、衰弱人數、影響因素及其效應量。

1.4 文獻質量評價

采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[4]、美國衛生保健質量和研究機構(Agency for Healthcare Research and Quality Scale,AHRQ)[5]對符合標準的文獻分別進行病例對照研究、橫斷面研究的偏倚風險評價,由2名研究人員各自獨立進行評分。NOS量表評價內容包括研究對象選擇、組間可比性、結果3個因素,總分為0～9分,得分0～4分、5～6分、7～9分分別為低質量、中等質量、高質量研究。AHRQ量表包含11個問題,每個問題均用“是”“否”“不清楚”來進行評價,“是”計1分,“否”或“不清楚”計0分,總分0～3分、4～7分、8～11分分別為低質量、中等質量、高質量研究。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。以合并OR及95%CI表示最終效應指標,檢驗水準α=0.05。若異質性檢驗P≥0.10且I2≤50%,可認為各研究間異質性較小,采用固定效應模型計算合并量,反之,則用隨機效應模型。采用更換效應模型或去除文獻做敏感性分析,對比驗證分析結果的穩健性;以衰弱發生率繪制漏斗圖判斷是否存在發表偏倚,若漏斗圖分布較為集中且對稱,則研究的發表偏倚控制較好。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及納入文獻研究的基本特征

通過檢索共獲得相關文獻1 941篇,其中中文文獻584篇,英文文獻1 357篇。根據納入和排除標準進行篩選后共納入15篇文獻,其中中文文獻10篇,英文文獻5篇。僅有1篇病例對照研究,其余均為橫斷面研究,共包含COPD病人3 813例,其中衰弱病人1 338例(35.09%)。見圖1。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的質量評價

經評價,15篇研究均為中等質量或高質量,14篇橫斷面研究的偏倚風險評價結果具體見表2;1篇病例對照研究(劉巖等[6])的偏倚風險評價結果:人群選擇為3分,組間可比性為1分,暴露因素/結果測量為1分,總分為6分。

表2 橫斷面研究的偏倚風險評價結果 單位:分

2.3 衰弱發生率Meta分析結果

2.3.1 效應值合并

對14篇橫斷面研究及1篇病例對照研究進行COPD病人衰弱發生率的Meta整合,COPD病人共計3 813例。使用RevMan 5.3軟件進行異質性檢驗,各研究間異質性較大(I2=99%,P<0.000 01),選用隨機效應模型,最終得出COPD病人衰弱的平均發生率為34%,合并的效應值具有統計學意義(95%CI 0.23,0.45,P<0.000 01),見圖2。

圖2 COPD病人衰弱發生率的Meta分析

2.3.2 亞組分析

以衰弱評價指標進行亞組分析,Meta分析結果顯示,基于隨機效應模型以FRAIL量表、Fried衰弱表型、CFS、FIND測定COPD病人衰弱發生率分別為[15%,95%CI(0.07,0.22)]、[38%,95%CI(0.26,0.50)]、[57%,95%CI(0.48,0.65)]、[81%,95%CI(0.76,0.86)];基于固定效應模型以TFI測定衰弱發生率為[38%,95%CI(0.35,0.41)]。以上結果差異均有統計學意義(均P<0.01)。

2.4 COPD病人衰弱危險因素

對12項影響因素進行Meta分析,結果顯示血紅蛋白、IL-6、抑郁3個影響因素在該研究間存在異質性,故采用隨機效應模型,其余因素在各研究間不存在異質性,采用固定效應模型。Meta結果顯示,COPD病人衰弱的危險因素為高齡、肺功能分級較高、MMRC及CAT評分高、共病、多重用藥、住院次數多,而營養、血紅蛋白、IL-6、合并癥、抑郁與COPD病人衰弱無關。見表3。

表3 COPD病人衰弱影響因素異質性檢驗及Meta分析結果

2.5 敏感性分析

2.5.1 兩種模型對COPD病人衰弱影響因素的敏感性分析結果

對所納入的影響因素分別用固定效應模型和隨機效應模型估計合計OR值,結果接近,說明本次研究的結果基本可靠,具體見表4。

表4 兩種模型對COPD病人衰弱影響因素的敏感性分析結果

2.5.2 營養敏感性分析結果

納入3篇文獻[8,10,13]討論營養與衰弱的關系,且合并效應量無統計學意義。3篇中若去除錢緒芬等[8]的研究做敏感性分析,結果顯示合并效應量具有統計學意義,見圖3、圖4。

圖3 COPD病人營養因素的Meta分析

圖4 COPD病人營養因素的敏感性分析

2.6 發表偏倚分析

以衰弱發生率繪制漏斗圖發現,各研究效應點以合并效應值為中心,分布較為集中,但對稱性較差,表明研究可能存在一定程度的發表偏倚。見圖5。

圖5 COPD病人衰弱發生率的漏斗圖

3 討論

3.1 COPD病人衰弱的危險因素

3.1.1 高齡為COPD病人發生衰弱的危險因素

本研究結果顯示,高齡為COPD病人衰弱的危險因素。現有研究指出,95歲以上的人群100%衰弱[21]。由于年齡增長,人體各器官功能發生退行性改變,骨質流失嚴重,逐漸出現衰弱且程度進行性加重[22]。2020年世界衛生組織提出,醫院管理者應開展衰弱測評等相關培訓,提高醫護人員衰弱評估能力,制定個體化衰弱風險評估方案,避免不良健康結局[23]。由于各研究納入的年齡階段不盡相同,對于哪個年齡階段的病人最易發生衰弱還無法得出綜合結論,未來可細化年齡分層比較。

3.1.2 肺功能分級高及MMRC、CAT評分高為COPD病人發生衰弱的危險因素

目前的證據提示肺功能分級越高,出現衰弱的風險越高。這與Scarlata等[24]得出的衰弱指數與肺功能、COPD嚴重程度相關的結論一致。分析原因可能為:重度COPD病人癥狀往往多于輕度病人,在日常生活或休息時均會感到氣促、呼吸困難,易產生久坐行為致肌力下降,最終衰弱。此外,MMRC和CAT評分的高低也與COPD衰弱顯著相關。已有研究證實,COPD病人自身健康狀態可精確預測衰弱嚴重程度,通過對癥狀及早評估,可防止病情進一步惡化、住院或死亡[25]。裴華蓮等[26]的研究已表明運動肺康復的干預方案能降低穩定期COPD病人衰弱狀況。但不同肺康復的干預方法、強度、頻率、周期以及病人依從性都會影響干預效果。提示臨床醫護人員應針對COPD病人早期開展個性化的肺康復干預方案。

3.1.3 共病、多重用藥為COPD病人發生衰弱的危險因素

有研究報道,多種基礎疾病、多重用藥與衰弱密切相關[27]。共病既是衰弱誘因,也是其加重因素。COPD病人常因合并多種疾病,機體對抗外界能力減弱,易感性增加,加重衰弱程度[28]。心血管病[29]、腎臟疾病[30]、糖尿病[31]等疾病皆可引起衰弱,故要積極預防和控制現有疾患。與林麗玉等[32]的研究結果一致。用藥種類越多,越易導致病人衰弱。這可能是由于共病導致多數病人需接受多種藥物聯合治療,這會增加藥物間的相互反應,加重肝腎負擔,損害肝腎功能,加速病人衰弱發生。提示醫護人員在對COPD病人做好多重用藥的評估及管理的同時,應采取一定的干預措施,優化藥物處方,避免藥物不良反應加重對病人的損害。

3.1.4 住院次數多為COPD病人發生衰弱的危險因素

Meta分析結果顯示,病人住院次數越多,越易衰弱。COPD病人常因病情控制不佳、進行性呼吸困難等特點需要反復住院,而反復住院治療會使病人花費更多醫療費,且目前尚無法實現免費醫療,導致病人家庭經濟壓力增大,加之受病情影響反復入院,都有可能增加病人衰弱的發生。

3.1.5 營養不良為COPD病人發生衰弱的危險因素

經小組查閱文獻后發現,小型營養評估(MNA)相較于人體指標測量的營養風險,對虛弱識別具有良好鑒別力[33],納入的文獻因營養篩查方式不同導致結果存在偏倚,共同商議后決定將營養同時納為衰弱的重要風險因素之一。其一,長期營養不良可致蛋白質合成減少,肌肉分解代謝增加,逐步發展為肌少癥致衰弱[34]。其二,營養缺乏與線粒體功能障礙有關,線粒體功能障礙可導致疲勞和虛弱[35-36]。密切監測營養狀態的變化,以預防和減輕衰弱[37];適當進行營養干預,如地中海飲食則可預防甚至逆轉衰弱[38-40]。提示護理人員應增加對營養不良老年人的衰弱篩查,提高對其的關注度,鼓勵病人進食富含蔬菜、水果的膳食,有助于阻止失能、殘疾等不良結局。

3.2 局限性

本次 Meta分析存在以下局限性:1)只納入中文及英文文獻,未納入其他語種文獻;2)納入的研究中多為橫斷面研究,文獻質量一般;3)因各研究間測評方法存在差異,故存在一定的偏倚,研究結論的可信度有限,今后應開展更多高質量臨床研究予以證實。

4 小結

醫護人員應對COPD病人早期開展衰弱篩查,加強對高齡、肺功能分級高、MMRC及CAT評分高、共病、多重用藥、住院次數多以及營養不良COPD病人的關注,盡可能全面評估和診療,積極采取預防措施,降低高危人群衰弱發生率。