我國“互聯網+護理服務”開展現狀及影響因素分析

黃 棋,黃銳銀,雷 鋮,李 帆,鄧 波,馬又嘉,李 霞*

1.重慶醫科大學附屬第二醫院,重慶 401336;2.重慶松山醫院;3.重慶醫科大學公共衛生學院;4.重慶市人民醫院;5.重慶市中醫院

“互聯網+護理服務”是指醫療機構利用在本機構注冊的護士,依托互聯網等信息技術,以“線上申請、線下服務”的模式,為出院病人或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供的護理服務[1]。近年來,隨著老齡化進程的加快,失能、失智和慢病老人增多,帶病生存的老年病人對護理服務的需求不斷增大,“互聯網+護理服務”不但能夠拓寬護理服務區域范圍,還能為行動能力受限的居家帶病病人提供專業照護[2]。我國“互聯網+護理服務”處于起步階段,其推廣和實施受到諸多因素影響,本研究在查閱相關文獻和政策的基礎上采用魚骨圖分析法[3]對影響“互聯網+護理服務”開展的相關因素進行總結分析,旨在為“互聯網+護理服務”的進一步開展提供依據。

1 資料和方法

1.1 資料來源

以“互聯網+護理服務”、網約護士、護士多點執業、上門護理服務為檢索詞,采用主題字段在中國知網、維普數據庫、萬方數據庫獲取國內“互聯網+護理服務”相關文獻,同時在國家衛生健康委員會官網、北京市、天津市、廣東省、上海市、浙江省、江蘇省衛生健康委員會官方網站進行檢索,獲取“互聯網+護理服務”相關國家及地方政策。檢索時間為2020年10月18日。

1.2 研究方法

采用魚骨圖分析法對“互聯網+護理服務”相關文獻及政策進行分析,梳理影響因素。分析前,以影響“互聯網+護理服務”開展的相關因素和對策為研究問題;成立研究小組,由1名三級甲等綜合醫院臨床護理專家、1名護理管理專家、1名護理學博士、5名護理碩士研究生組成;初步擬定分析提綱,擬從國家及地方政策合力、經濟地域發展、法律倫理規范、信息技術平臺、安全風險防范等方面尋找原因;對影響因素進行分類、整合、總結繪制魚骨圖并提出對策與建議。

2 結果

2.1 文獻篩選結果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 開展“互聯網+護理服務”的影響因素及對策

魚骨圖分析結果顯示,開展“互聯網+護理服務”的影響因素主要包括政策因素、人員因素、安全風險因素、法律倫理因素4個方面,詳見圖2。

圖2 “互聯網+護理服務”實施影響因素魚骨圖

2.2.1 政策因素

2.2.1.1 準入政策不完善

準入標準的制定有利于“互聯網+護理服務”工作的系統化和規范化。2019年以來,國家及各試點地區關于實施“互聯網+護理服務”的方案中均對醫療機構、護士、第三方信息平臺以及服務對象類別的準入標準進行了說明。醫療機構應是實體機構,同時具備《醫療機構執業許可證》,并以信息化平臺作為支撐;護士須取得護士執業證書且進行了信息化注冊,同時具備5年以上臨床護理工作經驗、護師及以上技術職稱,有違法違規和不良執業行為者不得納入;信息平臺分為兩種,其一為醫療機構自主開發信息平臺,其二為具備資質的第三方平臺。目前,對于開展“互聯網+護理服務”的實體醫療機構性質、級別和類型并未作出明確規定和劃分,如上海試點實體醫療機構包括1家三級醫院、37家社區衛生服務中心以及2家社會辦醫[4],浙江、江蘇等地區的試點則主要集中在三級綜合醫院[5-6]。建議:各試點地區醫療機構以國家政策為依托,制定適合本區域的準入標準,細化開展“互聯網+護理服務”的實體醫療機構級別和類型,促進“互聯網+護理服務”的有序化和多樣化發展,使得不同層級醫院側重優化服務,提升各層級醫療機構服務質量。

2.2.1.2 經濟政策受到關注但有待完善

與“互聯網+護理服務”相關的經濟政策主要涉及政府的服務定價問題和病人服務后的費用報銷問題,這與服務的社會接受度和推廣速度密切相關。1)服務項目定價“影響互聯網+護理服務”的開展:研究表明,“互聯網+護理服務”的收費主要由“服務費+上門費”組成[7],基本上門費約為60元,當上門費在60～600元時,只有經濟條件較好的家庭才會選擇上門服務,一定程度上降低了“互聯網+護理服務”的可接受性[8]。服務費根據使用材料、服務項目以及服務時間的不同一般為20～500元,比醫院門診高5～8倍[9]。雖然國家醫保局規定,定點醫療機構提供符合規定的“互聯網+”醫療復診服務,按照公立醫院普通門診診察類項目價格收費和支付,產生的藥品費用比照線下醫保規定的支付標準和政策支付。但目前支付標準還不夠細化,缺乏地區差異性。建議“互聯網+護理服務”實體醫療機構在全面收集護理團隊意見的基礎上與政府聯合制定符合區域經濟發展水平和醫療水平的收費標準,將標準細化到服務距離、服務項目、服務時間、護理級別、護理耗材、疾病類型等方面,確保收費的統一性和公平性。2)服務后費用報銷受到國家關注:醫保類型及其報銷比例影響服務對象的選擇。現有的醫保按級別分為省、市級醫保,按類型分為居民保險、城鎮職工醫保、新型農村合作醫療、商業保險、自費以及其他類型。國家醫療保障局指出,定點機構提供的線上服務與線下服務醫保支付范圍相同[10],醫保支付比例與醫保類型、就診人群、醫院等級和起付線有關,報銷比例高、起付線低,則個人支付費用少,減少了線上、線下就診的支付費用差,更多的人愿意選擇“互聯網+護理服務”。2020年11月,國家醫保局發布《關于積極推進“互聯網+”醫療服務醫保支付工作的指導意見》[11]指出,對線上、線下醫療服務實行公平的醫保支付政策,保持待遇水平均衡,鼓勵線上、線下醫療機構公平競爭,對復診并開具處方發生的診察費和藥品費,可以按照統籌地區醫保規定支付,也可從門診慢特病開始,逐步擴大醫保對常見病、慢性病“互聯網+”醫療服務支付的范圍[11]。為推動“互聯網+護理服務”的實施并在剛需人群中推廣使用,建議政府加強對線上服務后醫保報銷問題的關注,適當增加貧困地區、貧困人群醫保報銷起付線,或者針對特殊人群適當建立貧困補貼、傷殘補貼、失能老人補貼等,在此過程中應充分發揮商業保險的積極作用,同時鼓勵社會共濟[12],為病人的高質量和個性化護理帶來便利。

2.2.2 人員因素

2.2.2.1 護理人力資源缺乏

合理配備護理人力資源是提高護理質量、提升護理效率和穩定護理隊伍的重要基石[13]。2019年《國家醫療服務和醫療質量安全報告》指出,目前我國仍存在醫療資源發展不充分問題,每千人口擁有護士數仍然偏少[14]。國家統計局數據顯示,近年來注冊護士存在逐步上升趨勢[15],但相較于發達國家仍存在差距。優質護理資源仍存在相對缺乏且分布不均的狀態[16]。“互聯網+護理服務”對護士準入資質的要求決定了現有的注冊護士中僅有一部分工作經驗豐富且為護師職稱的能夠參與上門服務,而這部分護士大多數就職于二級、三級綜合醫院,且是醫院的護理中堅力量[17],使得綜合醫院護理服務負擔和護士工作負荷進一步增大,人力資源進一步緊張,導致“互聯網+護理服務”開展難度增大[18]。建議開展“互聯網+護理服務”相對成熟的醫療機構,不斷豐富多點執業護士學歷層次和職稱結構,構建以護士、護師為主要實施(本科、專科學歷為主),以中級、高級職稱(碩士、博士學位為指導)為主要指導的階梯式、多學科院外執業團隊。這樣不僅能夠實現執業團隊的層級化,還能帶動較低職稱和較低學歷的護士參與多點執業過程,增強多點執業護士的培養速度與質量。同時,能夠保存一部分中堅護理力量,保證院內護理服務的有序開展,使院內外護理服務質量并駕齊驅。

2.2.2.2 護士個人職業發展受限

隨著執業方式及護理服務模式的多樣化發展,護士執業途徑拓寬的同時職業生涯發展受到影響。“互聯網+護理服務”模式下,護士執業方式由原來傳統的院內執業,逐步轉變為院內外結合的執業方式。作為院內單位人,護士的薪酬制度、社會保障、考核機制以及職稱評審標準由醫院制定、實施且相對固定[19],但隨著執業環境的更換和護士身份轉變為院外執業人,其績效考核、薪酬保障與院內有所差距,而目前還沒有針對多點執業護士設置專門的考核和評級標準,因此,參與院內外護理服務的護士仍會擔憂自身職業發展問題。建議政府部門及醫院在充分收集相關利益群體建議和意見基礎上,創新人員考核機制,形成院內外一體化考核制度和公平、公正、有特色的人員考核標準,在規范化試點醫療機構內試點實施并完善推廣。

2.2.2.3 服務對象個體因素制約

服務對象自身因素影響其對互聯網的使用,主要體現在以下4個方面。第一,“互聯網+護理服務”重點對高齡或失能老年人、康復期病人和終末期病人等行動不便的人群提供護理服務,由于病人身體機能下降或疾病并發癥導致身體行動不便,無法完成網上下單參與“互聯網+護理服務”,需要家屬的照料和幫助;第二,相關數據顯示,目前我國75歲以上的老人中10%患有認知障礙,85歲以上的老人中有1/3為失智老人,而90%的失智癥老人由家屬居家自行照護,“互聯網+護理服務”能夠為其帶來福音,但同時由于自身認知障礙和家屬個人文化素養較低等原因,網上下單獲得居家護理服務仍存在困難;第三,除了上述居家人群,還存在部分特殊人群,如對孤兒院、養老院等機構內人群開展“互聯網+護理服務”,還未明確規定是以個人下單形式還是機構組織專人統一網約形式,且其收費與普通收費的差別并未明確說明;第四,大數據、云計算及人工智能等新技術是“互聯網+護理服務”的主要依托,相關研究數據顯示,截至2020年我國網民數量為9.4億,其中50歲以上的網民僅占22.8%,老人是“互聯網+護理服務”的高需求人群,其互聯網使用率有待進一步提升[20]。建議進一步宣傳推廣互聯網技術以及在線醫療和護理的使用,以達到基本惠及全民的目標。

2.2.3 安全風險因素

2.2.3.1 護士執業過程中風險防范措施有待完善

相關研究顯示,護士提供上門服務存在自身安全隱患。傷醫事件的頻發,讓護士擔心院外執業過程中自身安危[21];由于路程相對較遠,執業者基本為女性,存在人身安全問題[22]。目前,已有相關文獻提出,平臺方為護士購買意外險;強化協議管理,明確供需雙方的權責;為院外執業護士執業期間安裝追蹤系統并及時反饋危險狀況等相關防御措施,但護士執業過程中的人身安全與三方存在緊密關系。建議:首先,醫院在多點執業護士培訓過程中重點關注和強調護士人身安全防范問題,增強護士自我保護意識的同時形成成熟的應急反應機制,為護理人員配備必要的防護裝備;醫院應該明確與病人簽署風險協議和知情同意書,使病人及其家屬在接受服務前了解本次服務過程中各方權責問題和傷害發生時的賠償等問題。其次,互聯網平臺端對網上注冊具有實施上門服務資質的護士配備定位系統與追蹤器,數據同時上傳終端,并與當地安保系統實時連接,對存在危險的護士及時提供協助,防止意外情況的發生,降低風險。最后,護理人員作為“互聯網+護理服務”的具體實施者,承擔的直接風險較高,應該提升自我安全意識,配合醫院、第3方信息平臺做好自身安全防護工作。

2.2.3.2 病人安全難以保證

目前,對“互聯網+護理服務”具有較高需求的人群主要集中在高齡老人、失能及失智老人、疾病后并發癥及需要康復者、殘疾行動不便者、終末期需要專業照護者等。由于疾病和身體機能下降等原因,在護理操作過程中較一般疾病病人更易出現意外狀況,而護士本身由于沒有處方權,在緊急情況下緊急救治受限,極易導致傷害的發生。目前,就試點地區發布的服務項目清單可見,由護士提供上門服務的項目主要集中在基礎護理、疾病健康教育和基本康復訓練,部分服務項目,如吸痰、氣管切開護理等,在操作時病人易出現不適感和焦慮、緊張感,甚至引起應激性反應,從而影響病人生命安全。建議:政府部門及醫院在設置上門服務項目時,應充分考慮每項操作過程的安全隱患,針對每項操作提出應激反應措施,加強護士院外緊急事件處理能力的培訓、考核和演練,同時做好意外事故的及時報備和經驗總結,提升上門護理服務質量,保證病人安全。

2.2.4 法律及倫理因素

2.2.4.1 相關法律法規缺失

為加強護理隊伍建設和護理事業發展,我國先后發布了《中華人民共和國護士管理辦法》[23]、《護士條例》等相關法律法規,其中明確指出“護士在其執業注冊有效期內變更執業地點的,應當向擬執業地省、自治區、直轄市人民政府衛生主管部門報告,收到報告的衛生主管部門應當自收到報告之日起7個工作日內為其辦理變更手續。“互聯網+護理服務”背景下護士從事上門護理服務工作屬于院外執業和區域內跨機構執業,目前還沒有相關法律法規專門保護護士多點執業的開展和實施。雖然國家衛生健康委《“互聯網+護理服務”試點工作方案》明確規定將北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為“互聯網+護理服務”試點省份,但目前護士多點執業并未受到法律保護和認可。為了正確處理醫療事故,保護病人和醫療機構及其醫務人員的合法權益,維護正常的醫療秩序,保障醫療安全,我國出臺了《醫療事故處理條例》[24],條例明確規定在《醫療機構管理條例》所屬的醫療機構內發生醫療事故的預防處置、技術鑒定、行政處理與監督、事故后賠償與懲罰等問題,還沒有對院外執業過程中出現的護理差錯和事故進行明確規范和界定。建議:隨著“互聯網+健康醫療”和“互聯網+護理服務”的實施和推廣,國家及政府部門應該出臺相關的配套法律法規,進一步規范和完善信息化護理背景下護士的注冊及執業問題。同時出臺相關法律保護在此過程中的主要實施主體(醫療機構、第3方信息平臺、護理人員等),以及主要需求主體(病人、家屬、養老院、孤兒院等),逐步規范院外執業過程中醫療護理事故的權責處置問題,推動互聯網+護理服務的健康順利開展。

2.2.4.2 倫理保護條款的缺乏

基于生命關懷的護理倫理視域,我國出臺了與護理倫理保護相關的準則和條例,如《中國護士倫理準則》[25]、《重大傳染病疫情防控護理倫理專家共識》[26]等,在醫療機構、醫學院校及衛生體制下基于尊重、公正、有利和不傷害等原則,不斷學習和規范護患、醫護、醫技、護技及護士與社會的倫理關系。隨著“互聯網+護理服務”的不斷發展,法律法規相對缺乏,難免出現病人隱私保護、病人因疾病遭受歧視以及執業不規范引起的差錯事故導致病人受傷害等問題。互聯網+護理服務由第3方網絡平臺派單、護士接收,在此過程中應該保持派單、接單的正常次序,并為緊急病人開通綠色通道,保證提供服務機會的公正和公平。目前《中國護士倫理準則》并未對互聯網背景下護士上門服務過程中出現的倫理問題進行明確規定,居家接受護理服務的病人其倫理未受保護,不但容易導致護士倫理保護意識的松懈,而且違背了護理倫理中尊重和不傷害原則。建議:政府部門、相應醫療機構及護理學會組織,應依據中國護士倫理準則,制定適應“互聯網+護理服務”的護士倫理準則,規范護士院外執業倫理操守,提升其倫理道德素養,保護病人權益,促進“互聯網+護理服務”工作的順利開展。

3 小結

“互聯網+護理服務”在我國尚處于起步階段,其順利實施和長足發展有賴于多方合力構建和完善相應政策法規、倫理準則;加強管理,辨別和規避實施風險;明確供需雙方權責問題,促進“互聯網+護理服務”的進一步開展。