老年2型糖尿病病人自我管理及影響因素的質性研究

李 曲

新疆科技學院,新疆 841000

糖尿病是一種代謝性疾病。我國第7次人口普查結果顯示,老年人口占人口總數的18.7%,老年糖尿病病人占老年人口的30%,其中95%為2型糖尿病病人[1]。自我管理是指慢性病病人對疾病癥狀、疾病治療、自身生理和心理等變化的管理行為[2],是糖尿病管理的重要內容。調查顯示,我國老年病人的自我管理水平仍不理想[3]。本研究應用現象學研究法深入了解老年2型糖尿病病人的患病感受、經歷以及自我管理的相關影響因素,為醫護人員幫助老年病人建立有效的自我管理行為提供新的視角和思路。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法,選取2021年3月—2021年8月在2所三級甲等醫院內分泌病房治療的老年2型糖尿病病人為研究對象進行半結構訪談。納入標準:1)參照2018版美國糖尿病協會《糖尿病診療指南》[4];2)年齡≥60歲,入院48h內;3)病程≥3個月,病情穩定;4)知情同意,并自愿參加本研究。排除標準:1)伴有精神疾病的老年慢性病病人;2)有認知障礙或意識障礙的病人;3)重度失語或嚴重智力、聽力障礙及其他原因無法進行言語交流者。實際樣本量以資料信息達到飽和,不再有新的主題呈現為標準。

1.2 研究方法

通過回顧老年2型糖尿病病人自我管理相關文獻,并根據研究目的初步制定半結構訪談提綱,請2名糖尿病護理專家修改后確定最終訪談提綱。主要問題包括:1)您了解糖尿病嗎?2)您平常如何獲得糖尿病相關信息?3)知道您有這個疾病,您身邊親人、朋友給您提供了什么幫助?4)您是如何進行自我管理的?5)在自我管理的過程中您會遇到哪些問題或困難?6)您是如何處理自我管理中遇到的問題和困難的?7)您希望通過什么渠道來獲取糖尿病相關健康信息?8)您覺得醫務人員除了日常的治療還可給予哪些幫助?訪談前訪談者向病人說明此次訪談的目的及意義,病人同意后,請其簽署知情同意書,訪談全過程錄音,訪談時間為15～30 min。訪談前與病人確定訪談時間,訪談地點選擇在科室的示教室中,保證環境安靜,不受打擾。訪談過程中,對受訪者的有意義的話題內容進行深入補充提問,訪談者仔細傾聽,并記錄訪談對象的肢體語言及情緒。

1.3 資料分析方法

訪談結束48 h內轉錄錄音資料并整理訪談筆記。資料管理與分析借助 NVivo 12.0軟件,采用 Colaizzi 的現象學7 步分析法進行主題分析。1)認真閱讀初始訪談材料;2)對與主題相關、有意義的語句進行提煉;3)將重復出現的語句進行編碼;4)將有共同特征的編碼進行歸類,形成主題;5)將歸納出的主題與研究現象相聯系,并進行詳細敘述;6)精煉敘述內容,總結出本質性的結構框架;7)所得結果向被訪者求證,保證結果的準確性[5]。

2 結果

2.1 受訪者一般資料

本研究最終納入13例病人,其中男5例,女8例;年齡60～80(67.69±6.67)歲。13例病人分別以代碼1～13表示。詳細資料見表1。

表1 訪談對象的一般資料

2.2 訪談結果

2.2.1 主題1:知識缺乏

2.2.1.1 亞主題1:自我管理概念模糊

許多老年糖尿病病人對于自我管理知識了解較少,自我管理依從性較低。病人1:“按時吃藥,注意點飲食,不知道這算不算了解。”病人2:“我對具體需要做啥不算了解?！辈∪?:“我就吃藥,還有就是(老伴幫忙回答)不要吃多了,唉(笑),不吃就饑(餓),吃了吧血糖就高,讓多吃菜,唉,農村人能吃啥飯?！辈∪?:“醫生說不要吃那么多甜的、少吃點飯。其他的沒有什么了?！辈∪?:“主要還是飲食吧,雖然運動也是其中一方面,我會覺得渾身無力,就不愿意去運動了。其他的就不太知道了?！辈∪?3:“怎么算了解呢?1天3次吃藥唄”。

2.2.1.2 亞主題2:延誤就醫

糖尿病病人一般情況下無明顯癥狀,老年病人由于缺乏復診知識和意識,增加并發癥發生風險。病人1:“我們有的鄰居都是自己在家調整胰島素用量,覺得去醫院會耽誤事兒,等到血糖到了20～30 mmol/L的時候,他們就會害怕了,然后到醫院來。”病人6:“今天來住院,醫生說這啦那啦的,我心里就想,哎呀,隨它吧,管它呢。看不好就不看它了。我來的時候有勁兒,啥病都沒有,就腿有點腫,結果在醫院一檢查,這病那病,那就不看了。這次是因為腳癢,用手抓,被我抓得發炎了我才過來的?！辈∪?1:“我也沒有來看,就自己在家吃藥?，F在并發癥一出來我就趕緊過來看看”。

2.2.2 主題2:自我管理水平較低

2.2.2.1 亞主題1:飲食依從性不良

許多老年病人難以摒棄原有的飲食習慣。病人1:“ 我當時是給家人做的元宵,結果做好之后他們不吃,我覺得扔了怪可惜的就自己吃了。我們這個年代的老人都是這樣,比較節省。”病人6:“吃飯的話餓了就吃些,不餓就不吃。水果也照常吃?！辈∪?:“回家之后我按醫生講的做,但有時候也控制得不是特別好,因為老是清湯寡水也吃不下,以前如果做了自己比較喜歡吃的菜我也會多吃點,比如我喜歡吃魚,一次我自己能吃半條,多吃之后我就多吃點藥?！辈∪?0:“現在我還天天在家吃瓜、吃榴蓮,我最愛吃榴蓮、菠蘿蜜。榴蓮我1次能吃1個。有一次我兒子單位發了一箱大芒果,家里沒人吃我就吃,我覺得扔了可惜,我就自己吃,后來我就把那一箱都吃完了?！辈∪?2:“ 吃飯不太能照顧到,愛喝酒。有酒癮,不喝不行,我覺得自己喝點酒血糖還能控制得好一些,不喝酒的話,血糖控制得更差”。

2.2.2.2 亞主題2:血糖監測不良

血糖監測是糖尿病病人自我管理的重要組成部分,但為有創操作,且需要一定的耗材,病人的血糖監測依從性不高。病人8:“ 有時候1個月查1次,有時候2個月檢查1次?！?劎?病人9:“七八天測1次,盡管要求是兩三天測1次,我沒有測那么勤。有時候半個月我也不測1次。沒有把它當一回事?！辈∪?0:“ 我很長時間都沒測了,大概1個月前我測的血糖是13 mmol/L。”病人11:“1個月也不測1次。我一般都去我們那邊的衛生所去測,測1次3塊錢?！辈∪?2:“血糖穩定的時候就隔幾天測1次,血糖不穩定的時候會每天測,但我每天只測空腹血糖,餐后血糖就不怎么測?！辈∪?3:“不定時,有時候1個月2次或3次,有時候2個月也不測1次,我都沒有當回事。我一般只測空腹的,咱農村跟城市不一樣,咱們一吃過飯就趕緊去地里了,家里那么多地”。

2.2.2.3 亞主題3:用藥不規律

許多老年病人由于年齡的增長,記憶力下降,不能按時按量服藥,也有部分老年病人會根據自己的喜好自行停藥、減藥,用藥依從性不佳。病人6:“有時候一忙也會忘了吃藥。有時候轉一圈一想忘了吃藥,就趕緊補上?！辈∪?:“老是忘了吃藥,年齡大了,腦子還是不行。打胰島素能記住,就是吃藥老是忘。”病人10:“也不太按時,主要家人不知道,我有時候去打牌、游玩的時候,就會忘了吃藥,我主要嫌吃藥麻煩,大夫說您吃藥一天三頓能保證嗎?我不能保證。我就是這種性格大大咧咧的,不把事往心里擱。”病人11:“藥也沒有好好吃了。我本身就不愛吃藥,我咽不下去,所以就有時吃,有時不吃”。

2.2.3 主題3:數字鴻溝問題突出

老年病人由于文化程度不高,故自主獲取健康信息的能力較弱,對于網絡的使用也較為陌生,數字鴻溝問題突出。病人7:“我用的是老年機,不會上網。有時候醫院搞講座,近的話就會去聽聽,遠的話就不去了。”病人8:“我用的是老年手機,不會像你們年輕人一樣手機去搜索信息,一般除了醫生給我說一些注意事項外,我平常都是看電視來關注這方面的信息?！辈∪?:“網絡不會用,年齡大了,不太會用也就是這樣了,別的還能有什么渠道?”病人10:“我沒自己在手機上或者電視上看過,不愛看這些東西,上網的話我也不想去學,都這個年紀了沒必要學,我也會照顧自己?！辈∪?2:“我用的老年手機,智能手機不會用?！辈∪?3:“我只會用老年手機,就會接打個電話,上網啥的也不會,要智能手機也沒用”。

2.2.4 主題4:個性化方案缺乏

由于缺乏針對性的管理方案,老年病人的自我管理依從性(尤其是飲食依從性)較低。病人2:“醫生說不能吃甜的,也不能吃飽,還挺煩的,有時候我實在忍不住,還是會去吃一點兒甜的?！辈∪?:“說是不要吃多了,唉(笑),不吃就饑(餓),吃了吧血糖就高,讓多吃菜,唉,農村人能吃啥飯。”病人7:“就是吃飯的時候控制得不是那么嚴,感覺飲食控制還是有些壓力的,醫生建議吃粗糧,但我吃粗糧吃得比較少,喜歡吃細糧,因為我是南方人,吃米飯會多一些?！辈∪?1:“醫生讓吃雜糧饅頭,但是我不愛吃雜糧,咽不下去,所以我還是吃細面饅頭。其實我以前都沒有聽大夫的囑咐,因為饅頭吃一半兒,根本吃不飽,所以我還是該吃吃,不然會餓得心慌,也不好受,還要干活。前一段時間我還買了一箱雪糕,一天能吃三四個?！辈∪?2:“吃飯不太好,平常以面食為主,你說農村人不吃面食還能吃啥,平常也愛吃肉”。

2.2.5 主題5:社會支持缺乏

2.2.5.1 亞主題1:缺乏關懷

由于現在生活節奏的加快,鄰里間的交流相對較少,也有部分老年人為空巢老人、喪偶老人,此類老年2型糖尿病病人在生活中得到的關懷與支持較少。病人8:“能指望他們(家人、朋友)做什么呢?大家都這么忙,他們也沒有時間去關注自己?！辈∪?1:“我愛人幾年前去世了,我有一個女兒也已經結婚了,所以我家里就我一個人?！辈∪?3:“誰也不管誰,我跟兒子也不住在一個院,街坊鄰居誰會管這個事,我們一般也不怎么聊天,就干活的時候會碰到,說兩句話”。

2.2.5.2 亞主題2:社區服務信任度低

雖然我國的社區醫療發展已有多年,但由于發展水平有限,宣傳不到位,服務質量不高等原因,居民對于社區管理的信任度不高。病人1:“社區也有組織體檢,但我都不去,因為檢查的項目太少了,就那兩樣(測血壓、測血糖),我自己在家也都可以測了。”病人 9:“咱們這社區醫院水平還是不行,社區醫院事太多,就那么幾個人,他們顧不過來,他們的水平也不行,我還是喜歡到正規的醫院治療?！辈∪?0:“有時候社區也會組織測血糖、測血壓之類的活動,但我很少去,家里都有這些儀器,去那邊(社區醫院)怪麻煩的,也沒啥用”。

2.2.5.3 亞主題3:缺乏長期健康支持

長期疾病管理得不到顯現的效果反饋,使病人對自我管理產生疲憊情緒,病人1:“沒啥壓力,因為時間長也疲了,知道糖尿病只要稍微注意點兒,多活動,就沒什么大問題。”病人4:“我這都得了這么多年了,不像剛得病,這么多年也都疲了,吃藥就行,習慣了,飯碗一推就先去吃藥(哈哈)”。病人7:“北京那邊講座就比較頻繁,講的內容比較好,貼合實際,還會發一些小的紀念品,離家里那邊也比較近,我就經常去聽,知識提升得就很快,這邊(開封)講座就不那么頻繁,也很分散,去的就少一些。不過現在積極性也沒那么高了,疲了,也就是5駕馬車,其實那些知識都基本上有點類似?！辈∪?:“我來醫院的次數也很少,對他們的治療也都很滿意,在家就自己吃藥,很少跟他們交流?！辈∪?1:“我就住院的時候跟醫生接觸,其他的時候沒有得到過幫助”。

3 討論

3.1 建立中醫健康管理信念,提升老年自我管理水平

本次訪談中發現,老年2型糖尿病病人常難以正確應對糖尿病,自我管理(尤其是血糖監測、飲食管理)依從性較差,糖尿病知識及技能缺乏,血糖控制不理想。盡管我國早就重視對糖尿病知識的普及,但知識缺乏仍是老年2型糖尿病病人面臨的嚴重問題,糖尿病健康教育效果不甚理想。原因可能為:1)我國糖尿病病人較多,醫療衛生資源缺乏,基層人員知識技能不足,不能滿足病人的健康需求;2)健康教育內容與生活脫節,實施難度較大,病人的依從性不高;3)老年病人認知能力、理解力相對較弱,缺乏必要的疾病知識獲取能力,對于復雜的、陌生的管理方案接受度較低[6]?！爸判小崩碚撜J為,獲取知識及相關信息是建立正確信念、形成積極態度的前提,而正確信念和積極的態度則是改變行為的動力[7]。鄧韻怡[8]研究指出,中醫的辨證施膳、傳統保健運動及五音情志調養等干預方法與糖尿病健康管理要求契合度較高,中醫在老年人心中具有較高的認同感,中醫健康管理可有效提高糖尿病病人自我管理知識和中醫知識水平,改善糖尿病自我管理態度,減輕糖尿病心理情緒負擔。2016年《健康中國“2030”規劃綱要》[9]發布,明確提出要大力發展中醫“治未病”服務,確立了以“健康為中心”的醫療衛生體系的戰略方針。2017年,“互聯網+中醫藥”被納入中醫健康管理發展規劃[10],目前正處于探索和完善階段。研究表明,相較于常規健康護理,中醫健康護理對老年病人的健康管理效果更佳[11]。國家基層糖尿病防治管理指南(2022年)[12]已將中醫干預納入健康管理之列,建議從體質辨識、食療藥膳、傳統運動(八段錦、易筋經、心身樁等)及調暢情志(太極拳、五音療法等)5個方面對病人進行干預。醫務人員應加強中醫糖尿病健康管理宣傳,加大中醫健康干預的投入,為老年病人輸送中醫健康管理理念,進而提高老年2型糖尿病病人自我管理水平。

3.2 縮小數字鴻溝,提升老年病人數字素養

數字鴻溝是阻礙老年病人知識獲取的一大障礙。隨著移動互聯網、人工智能、大數據等技術的迅猛發展和深度應用,智能技術為人們生活的各個方面帶來了巨大的便利,也被越來越多地應用于醫療行業當中,如健康知識傳播、基于智能手機APP的管理方案干預以及醫療智能云系統的建立。中國互聯網絡信息中心(CNNIC)第46次報告數據顯示,60歲以上的老年人智能設備的接觸與使用人數僅占全體網民的10%[13],數字鴻溝嚴重影響老年人的生活質量。質性訪談發現,老年2型糖尿病病人利用手機獲取疾病相關知識的能力較差,糖尿病知識獲取途徑仍以臨床醫務人員健康教育為主,長期教育效果較差。研究表明,提高老年病人的數字素養可增加老年病人知識獲取渠道,有效提高知識水平和生活質量[14]。目前,我國老年人數字鴻溝問題嚴重,主要通過政策制定、企業適老化產品市場投入、社區教育支持和以子女數字反哺為代表的家庭支持4個方面進行干預[15-17]。建議醫務人員加強社區老年人數字教育幫助,同時把數字教育納入對老年糖尿病病人的健康教育之中,提高其利用互聯網設備輔助健康管理的應用技能,同時也要對老年病人子女進行相關教育,加強病人子女對老年病人的數字反哺意識,幫助老年病人提高數字素養,最終提高其自我管理水平。

3.3 加強老年病人個性化健康管理

訪談結果顯示,老年病人病情差異大,共病種類多,其家庭背景、經濟收入、生活習慣也各不相同,傳統的綜合健康教育不能滿足病人對健康管理需求?！案杏X自己沒有達到要求”的挫敗感會打擊病人自我管理的積極性,加重病人的心理負擔。個性化管理方案不僅可以提高病人的自我管理依從性,有效控制血糖水平,而且更加注重病人的主觀感受,減輕病人不良情緒[18]。由于我國人口多,醫療發展區域差異大、相關人才不足等原因,出現大醫院看病難,基層醫院沒人去的局面。經過多年實踐,目前我國以建立分級診療模式、實行家庭醫生簽約服務為醫療衛生服務的發展路線[19]。家庭醫生簽約服務內容涵蓋定期為病人進行檢查,建立健康檔案、心理咨詢、健康教育、個性化的管理方案制定(飲食、運動、用藥、血糖監測等)以及定期隨訪等。研究表明,家庭醫生簽約服務可有效提高糖尿病病人對疾病知識的知曉率,有效控制病人血糖水平,減少并發癥相關危險因素[20]。由于互聯網的發展,目前的宣傳方式以數字化形式為主,弱化了張貼橫幅、知識講座等傳統宣傳模式,老年病人的數字鴻溝問題突出,對于新政策的了解渠道有限,甚至從未聽說過。另外,老年人思維較為僵化,對新興事物的理解力、接受度較差,對新的政策缺乏足夠的認知和信任,無法充分利用有利的醫療資源。目前,老年病人對于家庭醫生簽約服務的知曉率、接受度較低,建議基層醫療機構通過懸掛橫幅、舉辦知識講座等適合老年病人的方式加強家庭醫生簽約服務宣傳,使老年病人對家庭醫生簽約服務有較為全面、正確的認知,提高家庭醫生簽約服務簽約率和利用率。隨著互聯網科技的發展,以大數據應用和人工智能為手段的智慧醫療被越來越多地應用到糖尿病健康管理中[21],為病人的個性化管理提供有效途徑。智慧管理主要方法為病人端的傳感器設備,如手機APP、智能手表、可穿戴傳感器貼片等可監測病人的基本生命體征和血糖水平,并通過服務器將監測結果反饋給醫生,實現遠程醫療服務,為病人提供具有針對性的管理方案[22]。目前,我國互聯網在醫療行業中的監管制度不完善,人工智能技術不成熟、經濟成本高以及病人信息保護不安全等問題,人工智能在糖尿病健康管理中的應用需進一步探索。

3.4 基于同伴教育,提高老年病人社會支持水平

訪談結果顯示,老年2型糖尿病病人對于社會支持持消極態度。老年病人經濟來源有限,身體素質較差,活動受到一定限制,與社會的交往減少,易產生孤獨、焦慮等不良情緒。研究表明,良好的社會支持可有效緩解老年病人的不良情緒,增加其對疾病的管理信心,提高病人血糖控制水平[23-24]。訪談中發現,家人是老年病人社會支持的主要提供者,許多老年病人不愿意和家人過多交流疾病相關問題,除了怕給他們增添不必要的負擔外,他們也認為家人沒有此類疾病,無法理解自己的感受,甚至有時將家人的關懷視為一種控制、嘮叨,不愿接受家人的關懷。同伴支持[25]指由對疾病控制較好、有疾病管理經驗的同伴組長對年齡、愛好、社會等多方面相近,有相同疾病經歷的組員進行治療經驗分享,并被證明是一種有效的社會支持形式。研究表明,同伴教育不僅能夠促進糖尿病病人間的信息交流和情感支持,還可促進病人自我管理計劃的有效落實,提高病人的管理技能和自我效能[26]。醫護人員可為糖尿病病人提供交流平臺,建立有效的同伴支持小組模式,讓糖尿病病人能夠彼此進行信息交流及情感支持?；ヂ摼W信息的發展,為社會支持提供多種途徑。相關研究表明,建立糖尿病信息交流微信群、糖尿病手機管理軟件等互聯網平臺,可突破空間、時間限制,以較為靈活和低成本的方式為病人提供良好的支持模式,增強病人的歸屬感,提高病人自我管理依從性[27]。

3.5 加大家庭醫生政策宣傳,提高老年病人對社區醫療服務的信任

質性研究發現,市區老年2型糖尿病病人對社區疾病管理信任度不高,部分市區老年病人表示很少接受社區醫院提供的健康支持,同時表示對社區醫院的醫療水平不信任,認為其水平不及大醫院,故也不愿參加社區醫院舉辦的相關活動。有些農村老年病人甚至沒有社區糖尿病管理的概念,他們僅在身體不適時去醫院就診。2015年,我國將糖尿病作為國家分級診療首批試點疾病,依托家庭醫生簽約制度推動糖尿病病人的基層首診、基本診療和防治管理[28-29]?！督】抵袊袆?019—2030年》[30]把健康知識普及行動列為15項專項行動中的首要目標,詳細說明了健康教育工作的內容、目標、責任與考核體系。2020年,我國明確建立國家健康教育制度,并以立法形式推出[31],顯示國家對健康教育工作的重視。社區健康教育項目往往需要多組織、多部門共同努力,形成強大組織合力才可能取得預期效果。目前,我國糖尿病健康管理在社區糖尿病防治中流于形式,糖尿病防治措施得不到根本落實的情況較為嚴重。原因可能為:1)我國多數居民(尤其是老年人)依然存在較重的“重治療輕預防”觀念,加上基層醫療衛生機構的服務能力較弱,共同導致了居民對基層醫療機構的不信任。2)由于基層醫療機構的公共衛生任務重、薪資低、社會地位不高等原因,導致其難以吸引相關人才、基層醫務人員的政策執行不積極的狀況。3)基層衛生服務信息化程度低,醫療機構之間的衛生信息難以實現互聯互通,限制了醫療機構的服務效率和質量,阻礙雙向轉診制度的實現?；诖颂岢鲆韵陆ㄗh:1)加大家庭醫生政策宣傳力度,豐富宣傳內容,擴大宣傳渠道,糾正居民對于疾病的防治理念;2)完善相關政策及配套制度和法律保障,提高目標的可行性;3)增加基層醫療糖尿病防治工作的資金支持,促進基層衛生服務信息化建設;4)提高家庭醫生的薪資水平、職業吸引力,完善家庭醫生激勵機制。最新版《國家基層糖尿病防治管理指南(2022)》[12]已將建立并完善基層醫療機構的糖尿病管理獎勵機制、評價機制納入指南,基層醫療機構應加強政策落實,以提高基層醫務人員的糖尿病管理積極性和管理質量。

4 小結

本研究通過質性訪談深入了解了老年2型糖尿病病人在自我管理中所遇到的問題,針對以上問題提出以下建議:1)通過中醫理念的推廣,提高老年病人的疾病管理信念,增加其自我管理行為依從性;2)通過加強社區教育服務以及子女反哺的家庭支持,提高老年病人的數字素養,為其提高自我管理水平夯實基礎;3)通過推廣同伴教育模式,增加老年病人社會支持;4)完善基層醫療機構糖尿病管理的配套制度和法律保障,加強家庭醫生簽約服務的宣傳工作,提高基層醫療機構服務質量以及老年病人對家庭醫生簽約服務的知曉率和認知水平,增加病人對家庭醫生簽約服務接受度。