經口氣管插管病人口腔護理審查指標制定及障礙因素分析

曹銘英,張紫琪,黃小平,付少麗

重慶市中醫院,重慶 400011

經口氣管插管機械通氣是搶救危急重癥病人的重要手段[1],但易致病人口腔自凈能力下降、口腔菌群失調,進而導致呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生[2]。研究顯示,重癥監護病房(ICU)VAP發生率為2.5%～40.0%,病死率為13.0%～25.2%[3],科學、有效的口腔護理可降低33.3%的VAP發生率[4],加強氣管插管機械通氣病人的口腔護理,減少口咽部病原微生物的定植,對預防VAP及改善機械通氣病人預后具有重要的臨床意義。國內外許多指南將口腔護理作為預防機械通氣病人VAP的集束化策略之一[5-7]。研究顯示,口腔護理前評估不到位、口腔護理液選擇缺乏針對性、操作不規范等均會使口腔內病原微生物大量繁殖,進而導致VAP發生的風險增高[8-11]。本研究以復旦大學循證護理中心證據臨床轉化模式為理論框架,通過證據總結,制定臨床質量審查指標,進行障礙因素和促進因素分析,旨在促進最佳證據在臨床實踐中的轉化應用,為臨床護理人員開展經口氣管插管機械通氣病人的規范化口腔護理提供科學依據和參考[12]。

1 資料與方法

1.1 確定臨床護理問題

主題的確立基于臨床存在的突出問題。國家護理質量數據平臺上報結果顯示:我院2019年、2020年VAP發生率高于全國同類型醫院(2019年1.223% vs 0.220%,2020年0.969% vs 0.234%),調查2021年3月1日—4月30日我院經口氣管插管痰培養陰性的病人17例,結果顯示,口腔護理前均未使用專用量表對病人口腔情況進行評估;口腔護理液17.65%選用碳酸氫鈉,11.76%選用生理鹽水,11.76%選用中藥含漱液,58.83%選用氯己定。口腔護理雙人操作執行率為17.65%;口腔護理清潔順序合格率為0;氣管插管病人的口腔護理現狀不容樂觀。因此,最終確定研究主題為經口氣管插管機械通氣病人的口腔護理。

1.2 構建團隊

14人組成多學科團隊,包括護理部副主任1人(負責課題進程的推進和監督)、ICU副主任1人、感控科副科長1人,ICU正、副護士長4人,危重癥專科護士3人,循證方法人員4人。

1.3 獲取證據

本研究按照PIPOST程式將問題結構化并制定檢索策略,根據證據的“6S”模型自上而下查找證據。使用計算機檢索數據庫Up To Date、BMJ-Best Practice、加拿大安大略護理學會網站(RNAO)、英國國家衛生和臨床優化研究所(NICE)、美國國立指南庫(NGC)、蘇格蘭學院間指南網絡(SIGN)、國際指南協作網(GIN)、醫脈通等指南網及PubMed、Cochrane循證醫學數據庫、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫及美國危重癥護士協會(AACN)、美國麻醉護士協會(AANA)、中華人民共和國國家衛生健康委員會網站、中華護理學會、美國疾病預防控制中心、國際護理學會、美國護理學會等專業學會網站中關于經口氣管插管病人口腔護理的相關證據,證據類型包括最高臨床決策、指南、證據總結、專家共識等。檢索時限為建庫至2021年8月1日。由2～4名循證方法學人員對文獻進行質量評價,結合專業人員的意見,對符合標準的文獻進行資料提取。共納入6篇文獻,其中指南3篇,專家共識3篇。

1.4 證據評價

1.4.1 文獻質量評價

納入指南的質量評價標準采用臨床指南研究與評價系統(AGREEⅡ 2012版)進行量化評分。該量表包括6個領域,共23個條目。結合各領域得分判斷分為3級:6個領域得分均≥60%,可不更改直接推薦,即為A級;得分30%～<60%的領域數≥3個,需不同程度修改完善后推薦使用,即為B級;得分<30%的領域數≥3個,由于制定方法較差或證據質量差暫時不推薦,即為C級。納入的專家共識采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)專家共識質量評價工具(2016版)進行評價。

1.4.2 評價證據條目

提取納入文獻中的證據,采用JBI證據推薦級別系統(2014版)確定證據的推薦級別(A級推薦或B級推薦)。組織項目組成員召開證據解讀會,對13條證據逐一進行FAME屬性[可行性(F)、適宜性(A)、臨床意義(M)、有效性(E)]的評價,確定該證據是否被納入。

1.5 制定證據臨床審查指標及基線審查

審查指標應有效、可信、可測量,且應涵蓋結構、過程及結果指標。本項目組成員經過討論最終確定證據臨床審查指標,并擬定相應的資料收集方法,對重慶市某三級中醫院ICU經口氣管插管病人口腔護理臨床實踐情況和護士相關知識掌握情況進行基線審查。

2 結果

2.1 納入證據,制定審查指標及審查方法

本研究分別從口腔護理前評估、頻次、口腔護理液及口腔護理操作過程4個方面進行總結,共納入13條證據。根據納入的證據,項目組制定了15條臨床審查指標,并逐條確定審查指標的審查對象和資料收集方法,見表1。

2.2 基線審查結果

選取某三級甲等中醫院2021年8月20日—2021年9月20日經口氣管插管機械通氣病人為審查對象。納入標準:1)經口氣管插管機械通氣病人;2)年齡≥18歲。排除標準:1)入院前已插管或再次插管的病人;2)合并肺損傷的病人;3)呼吸道感染的病人;4)口咽部、食管外傷或食管手術的病人;5)腫瘤晚期惡病質的病人。最終納入34例病人,同時將重癥監護室的93名護理人員作為基線審查對象,評價護理人員對經口氣管插管病人口腔護理相關知識的掌握及執行情況。基線審查結果見表2。知曉率=護理人員知曉的人數/被調查的護理人員總人數×100%;執行率=該項目執行例數/調查病人總例數×100%。護士執行率低于60%的指標:審查指標3,5～14,以及審查指標1中的氣道通暢情況;護士口腔護理相關知識知曉率低于60%的指標:審查指標9～12和14。

表2 經口氣管插管病人口腔護理循證實踐基線審查結果

2.3 障礙因素及對策

基于基線審查結果,項目組成員將臨床執行率<60%的審查指標列出并進行障礙因素分析,提出相應的促進策略。見表3。

表3 經口氣管插管病人口腔護理障礙因素分析及對策

3 討論

3.1 經口氣管插管病人口腔護理審查指標的制定應結合最佳證據和臨床實踐

審查指標的制定應基于現有的最佳證據,制定系統化、規范化審查指標是開展循證護理實踐活動的基礎[13-14]。本研究以復旦大學循證護理中心證據臨床轉化模式為理論框架,成立循證護理小組,檢索、評價、匯總證據,最終形成15條審查指標,指標1～3為口腔護理前評估內容及評估工具,指標4為口腔護理頻次,指標5為口腔護理液,指標6～15為口腔護理方法及操作過程。由于本研究針對無呼吸道感染的機械通氣病人,所有病人入住ICU后常規行呼吸道細菌培養,根據專家意見選擇生理鹽水為口腔護理液。吸引負壓方面,由于專家共識和第6版基礎護理存在較大差異,為保障病人安全,專家小組討論口腔護理時的吸引負壓為-80～-120 mmHg,吸痰時為-300～-400 mmHg,以期更符合臨床實際情況。

3.2 經口氣管插管病人口腔護理臨床現狀與最佳證據之間存在較大差距

證據轉化應用前,明確臨床實踐現狀與最佳證據之間的差距是開展證據轉化應用的重要前提和依據[15]。本研究15項審查指標中11項(73.33%)執行率低于60%,其中5項(26.67%)指標為0,說明目前經口氣管插管機械通氣病人臨床實踐與最佳證據之間存在較大差距。指南要求護理人員在口腔護理前應對病人口腔情況進行評估與決策,進行口腔護理操作時應根據標準對病人實施口腔護理,但執行結果并不理想[3]。口腔護理前的評估主要集中于病人一般情況和氣道的評估,對于氣道通暢情況的評估執行較差。審查對象中61.29%護士知曉口腔評估工具,但沒有人在臨床實踐中運用;大部分護理人員知曉口腔護理操作要點,如雙人操作(97.85%)、氣囊壓力的監測(87.10%),但執行率僅為11.76%和0;護士對口腔護理清潔順序、吸引時機和順序、吸引負壓、口腔后護理氣管導管的固定相關知識合格率均低于60%,可見護士對規范化口腔護理操作相關知識掌握情況不容樂觀。理論是實踐的基礎,護士的知識水平直接影響護理行為,開展經口氣管插管機械通氣病人口腔護理的循證實踐迫在眉睫[16]。

3.3 制定有效的行動策略是促進最佳證據有效應用的關鍵

正確識別變革過程中的障礙因素和促進因素,有利于行動策略的有效制定,是推動證據臨床實踐的關鍵[17]。研究小組從系統層面、實踐者層面和病人層面分析每項審查指標,得出本研究的主要障礙因素為對護理人員相關知識培訓不足、缺乏規范化口腔護理操作流程和專用口腔衛生評估工具等,主要促進因素為醫院政策支持、領導力強、醫護合作。通過分析構建了相應的行動策略,引入簡便、信效度好的WHO口腔黏膜炎分級標準作為經口氣管插管病人口腔衛生評估量表;制定經口氣管插管病人口腔護理操作流程;加強護理人員培訓等。實踐表明,證據轉化是持續動態過程,障礙因素也會隨著動態變化,提示護理人員在臨床實踐過程中要及時動態調整行動策略,放大促進因素,更好地推進臨床實踐變革[14,18]。

4 小結

規范經口氣管插管病人的口腔護理對預防VAP有著重要臨床意義。本研究以循證方法制定經口氣管插管機械通氣病人口腔護理審查指標,基于臨床實踐情況,分析總結得出目前改革的主要障礙因素為缺乏口腔衛生評估工具和規范化口腔護理操作的流程、對護士口腔護理相關知識培訓認知不足等,并分析了促進因素,制定了有針對性的行動策略,為證據在臨床推廣應用做好了前期的準備。下一步將針對提出的對策進行臨床實踐運用,以提高經口氣管插管機械通氣病人口腔護理的質量,改善病人健康結局。