新型口腔護理用具在危重癥病人經口氣管插管中的應用研究

黎燕萍,莫 麗,盧佳美*

1.廣西醫科大學第一附屬醫院,廣西 530021;2.廣西壯族自治區人民醫院

經口氣管插管行機械通氣治療是重癥監護病房(intensive care unit,ICU)搶救病人生命的重要措施,但由此引發呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)等各種并發癥,對病人的預后造成嚴重的影響[1]。ICU病人因病情危重、機體免疫力低下、病程長等因素,加之經口氣管插管病人無法經口進食和吞咽,咀嚼功能受限,牙齒、舌面上的分泌物無法徹底清理,造成口腔防護能力下降,自凈能力減弱,導致口腔內致病菌大量繁殖,使置管后病人出現一系列口腔并發癥,包括口腔pH值改變、口咽部定植細菌的移位及種類的改變、口腔局部炎癥及口腔潰瘍等[2]。

有研究表明,氣管插管病人分泌物在氣管導管的氣囊周圍積聚和下沉,黏附在牙齒表面的牙菌斑和口咽部的呼吸道病原菌易進入支氣管肺組織引起肺部感染,是導致VAP的重要原因[3]。研究表明,機械通氣病人的口腔衛生狀況與VAP的發生率緊密相關[4]。因此,為病人實施科學、有效的口腔護理不僅可以清潔口腔,去除口腔異味,提高病人的舒適度,還可清除牙齒表面的牙菌斑和口腔黏膜上的定植菌,預防口腔感染及VAP的發生,促進疾病轉歸[5]。口腔擦拭法是臨床使用最普遍的傳統口腔護理方法,但耗時較長,對病人口腔上顎、牙間隙等處的污垢不能進行有效清除,口腔護理效果有一定的局限性。我院護士自2022年1月—2022年10月采用新型口腔護理用具(專利號:ZL 2016 2 0738482.5)為對危重癥經口氣管插管病人實施沖刷式口腔護理,取得了良好效果。現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用隨機數字表法將2022年1月—2022年10月在廣西壯族自治區人民醫院重癥醫學科治療的100例經口氣管插管病人分為對照組和觀察組,每組50例。對照組中,男28例、女22例,年齡(68.20±15.23)歲,氣管插管時間為(11.90±6.38)d;觀察組中,男31例、女19例,年齡為(64.30±15.65)歲,氣管插管時間為(10.40±6.21)d。兩組病人一般資料比較,具有可比性(P>0.05)。

1.1.1 納入標準

1)經口氣管插管的ICU病人;2)年齡18歲及以上;3)經口氣管插管時間≥48 h;4)病人及家屬均知情并同意參加本研究。

1.1.2 排除標準

1)無牙齒者;2)有口腔手術史、嚴重呼吸道損傷的病人;3)合并嚴重并發癥及多臟器功能衰竭的病人。

1.2 方法

1.2.1 護理方法

兩組病人均由2名護士共同操作,口腔護理液均選擇口靈含漱液(復方茶多酚含漱液),每天進行3次口腔護理。口腔護理過程中應密切觀察病人面部表情,操作應細心、輕柔、迅速,避免嗆咳、惡心、嘔吐和導管移位等情況的發生,一旦出現異常情況應立即停止操作并及時處理直至癥狀緩解,盡量減輕病人痛苦。兩組干預時間均為1周。

1.2.1.1 對照組

采用棉球擦拭法進行常規口腔護理。具體方法:將病人床頭抬高30°～45°,頭偏向一側,操作前5 min進行吸痰,清除口鼻腔及氣道分泌物,1名護士解除固定的扁帶及3M膠布,固定頭部及氣管插管,另1名護士使用口靈含漱液浸濕棉球并用止血鉗夾取,沿牙齒縱向擦洗,順序依次為牙齒外側面→內側面→咬合面→頰部→舌下→舌面,吸凈口腔內殘余含漱液,擦干口角周圍液體。更換一次性牙墊,確認氣管插管深度后使用3M膠布及扁帶固定氣管插管,將氣囊內壓力調節至25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。擦洗結束后,幫助病人取舒適體位,使用唇膏外涂嘴唇保持濕潤。

1.2.1.2 觀察組

采用新型口腔護理用具及輸液器進行口腔護理。具體操作步驟:1)取舒適體位,床頭抬高30°～45°,頭偏向一側。2)監測氣囊壓力并調節至25～30 cmH2O,以確保氣囊與氣管壁的密閉性。3)操作前5 min充分吸凈氣管插管及口腔內分泌物。4)實施口腔護理,1名護士記錄氣管插管至門齒的距離,解除固定的扁帶及3M膠布,先將氣管插管移至高的一側口角并固定病人的頭部及插管,另1名護士進行口腔護理操作,將溫開水與口靈含漱液按1∶1配制成50 mL的瓶裝混合液,連接一次性輸液器及新型口腔護理用具并排氣,打開輸液調節器,勻速緩慢注入,從不同方向對病人牙面、頰部、舌面、咽部、硬腭進行緩慢刷洗,每個部位至少刷洗5次,刷洗時間控制在 3～5 min,同時進行負壓吸引,避免誤吸液體,吸引負壓-0.03～-0.04 MPa。舌苔黃厚者,可從舌根部向舌尖部輕輕地邊刮邊吸,避免刺激引起惡心、嘔吐。一側刷洗干凈后,將氣管插管移至另一側口角,同法進行對側口腔刷洗。口腔護理結束后,擦干口角周圍液體,更換一次性牙墊,確認氣管插管深度后使用3M膠布及扁帶固定氣管插管,調節并維持氣囊內壓力為25～30 cmH2O。病人取舒適體位,使用唇膏外涂嘴唇保持濕潤。

1.2.2 質量控制

2種口腔護理方法均進行統一的培訓及操作考核,以確保干預措施實施的一致性。

1.3 觀察指標

1.3.1 牙菌斑指數

采取Turesky改良法進行效果評價[6]。由研究者使用菌斑顯示劑進行菌斑測試,比較兩組干預前、干預1周后牙菌斑指數。以牙齦邊緣到整個牙面的牙菌斑數量和寬度進行評分,從低到高依次計0～5分,得分越高,表示病人的牙菌斑情況越嚴重。對每個牙面計分:無菌斑為0分;存在散在點狀菌斑為1分;菌斑≤1 mm為2分;菌斑寬度>1 mm為3分;菌斑覆蓋面積占據牙面的1/3～2/3為4分;菌斑占據牙面面積≥2/3為5分。

1.3.2 口腔并發癥發生率

口腔并發癥包括口腔炎、真菌感染和口腔潰瘍等,責任護士和管床醫師分別對病人的口腔情況進行評估并記錄,出現不一致時可向上級護士和醫師請教。并發癥發生率=發生并發癥病人例數÷該組病人總例數×100%。

1.3.3 VAP發生率

參照《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[7]對病人VAP發生情況進行評定:胸部X線提示病人肺內出現浸潤影或新的肺炎病變,血常規檢查白細胞>10.0×109/L,氣道出現膿性分泌物。VAP發生率=發生VAP的病人例數÷該組病人總例數×100%。

1.3.4 護士操作時間

口腔護理操作時間從用物準備到操作結束及整理用物完畢所用的時間,每次操作均由研究者記錄。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人干預前后牙菌斑指數、護士操作時間比較(見表1)

表1 兩組病人口腔清潔前后牙菌斑指數、護士操作時間比較

2.2 兩組病人口腔并發癥及VAP發生情況比較(見表2)

表2 兩組病人口腔并發癥及VAP發生情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 新型口腔護理用具的應用更有利于減少牙菌斑數量

牙菌斑是一種附著在牙齦上下、牙齒表面、口腔黏膜表面(尤其是舌頭)和口腔修復體上繁雜的動態生物膜,可引發牙齦炎、齲病等口腔疾病,是反映口腔衛生狀況的重要指標[8]。本研究結果顯示:觀察組應用新型口腔護理用具干預1周后口腔牙菌斑指數低于對照組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05),與曾小燕等[9]研究結果相似。當病人口腔防御機制減弱時,牙菌斑中的細菌繁殖迅速,細菌既可以直接向下遷移進入肺部,又可以隨著唾液被吸入下呼吸道引起肺部感染[10]。本研究采用新型口腔護理用具,借助溫開水與口靈含漱液配制的混合液刷洗口腔,手柄牢固,可增加與口腔之間的摩擦力,使護理人員有足夠的力度將覆蓋在牙齒表面的牙菌斑沖刷干凈,并利用負壓吸引清除出口腔外,軟刷頭可根據需要發生靈活的形變,較傳統口腔護理更容易清除掉口腔內的污垢、痰痂等,可以減少口咽部定植菌,降低牙菌斑數量,維持口腔正常pH值,改善口腔衛生狀況[11]。

3.2 新型口腔護理用具的應用可節約護理操作時間成本

《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[7]指出,危重癥經口氣管插管病人應6～8 h進行1次口腔護理,以降低VAP的發生率,間隔時間越長,口腔衛生狀況越差,口腔微生物大量繁殖,導致口腔相關并發癥的發生,不利于病人治療。本研究結果顯示:觀察組護士口腔護理操作時間短于對照組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。傳統口腔護理方法是使用棉球擦拭口腔,護士需要準備口腔護理包、浸濕的棉球等,口腔護理時使用止血鉗夾取棉球,擦拭力度很難掌握,力度小難以達到清潔口腔的目的,力度大則易造成對口腔黏膜損傷,同時還需在操作過程中加強觀察,防止棉球掉入口腔,存在一定的護理安全隱患[12]。本研究中觀察組使用的新型口腔護理用具,護士只需準備溫開水與口靈含漱液的混合液,連接好輸液器及護理用具即可,操作過程簡單、安全、方便,快捷,在一定程度上縮短了護理時間,可提高護理人員執行口腔護理的及時性及準確性,口腔護理效果得到病人及護理人員的認可。

3.3 新型口腔護理用具的應用有利于降低口腔并發癥的發生

科學、有效的口腔護理可減少經口氣管插管機械通氣病人口腔的微生物數量,提高口腔清潔質量,改善口腔衛生狀況,降低相關并發癥的發生。本研究結果顯示:觀察組口腔并發癥發生率為8%,對照組口腔并發癥發生率為26%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因可能與以下幾個環節有關:新型口腔護理用具通過沖刷口腔內部各個面,使沖洗液充分接觸口咽黏膜表面,能保持口腔濕潤。軟刷頭的設計能徹底清除口腔各部位及牙齦邊緣、牙間隙等隱蔽部位的污垢,使細菌難以在黏膜、口咽部以及氣管插管壁上附著,同時配合負壓吸引可加速口腔細菌的排出,實現全方位清潔,減少口腔炎性反應的發生[13]。而口靈含漱液的成分主要是茶多酚,內含薄荷成分,清涼爽口,能有效抗菌、抗氧化,可抑制口腔內的致病菌生長,使口腔的防御能力得到有效提升,從而達到預防口腔并發癥的效果[14]。

3.4 新型口腔護理用具的應用有利于降低VAP的發生

對危重癥氣管插管病人進行口腔護理是護理干預的重要組成部分,但在口腔護理過程中,因分泌物、氣管插管等刺激,病人產生嗆咳、惡心,易引起誤吸,促使VAP的發生率顯著增加[15]。本研究結果顯示:觀察組應用新型口腔護理用具進行口腔護理,病人VAP的發生率低于對照組,兩組發生率比較差異有統計學意義(P<0.05),與Munro等[16]的研究結果一致。實施精細化、多樣化口腔護理,可極大地提高經口氣管插管病人口腔護理效果,改善口腔衛生狀況,是預防VAP安全、有效、經濟、便捷的措施。本研究采用的新型護理用具可在口腔擦拭的同時沖洗抽吸,不易引起病人嗆咳,預防口腔病原菌移位至下呼吸道,從而降低VAP發生率。但在口腔護理操作前,應仔細檢查氣管插管氣囊的密閉性,防止漏氣,避免口腔異物、分泌物、沖洗液等漏入呼吸道,同時密切觀察病人的情況,一旦出現異常情況,護理人員應立即停止沖洗并準確查找原因。操作過程中,護理人員應嚴格按照口腔護理的標準流程進行操作,動作輕柔,防止損傷病人口腔黏膜,造成口腔出血,確保口腔護理操作的安全性[17]。

4 小結

本研究結果顯示,采用新型口腔護理用具進行口腔護理操作的效果明顯優于常規口腔護理,既能減少牙菌斑、預防口腔感染及降低VAP的發生率,又可縮短口腔護理時間,提高口腔護理效果,改善口腔衛生狀況,達到維護病人安全、提高護理質量的目的。但本研究的樣本量較小、觀察時間較短,未來應進一步擴大樣本量,開展多中心的研究來探討新型口腔護理用具的效果。此外,本研究目前僅針對口腔護理用具及方法的改進,后期可開展經口氣管插管病人的綜合管理,從而為病人營造更安全、更舒適的護理環境。