基于行動研究法的中醫護理規范化培訓方案的改革與實踐

周 旭,徐 俐,姜 穎,劉 璇

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院,上海 200071

護士規范化培訓是新入職護士從實習生轉變為臨床護士的過渡階段,也是護士掌握臨床技能、適應臨床護理工作、提高臨床實踐能力的重要時期[1-2]。中醫護理學是通過中醫辨證,研究各種疾病護理技術的一門學科 ,它以中醫學的整體觀、辨證觀和陰陽五行學說、藏象學說、經絡學說為理論指導,形成了獨特的理論體系[3-4]。由于中醫護理專業性較強,部分護士學習中醫護理知識積極性不高,培訓效果欠佳。如何制定中醫護理培訓方案,增強護士學習主動性,增強培訓效果,是中醫臨床護理教育工作者重點關注的課題。目前,我國多數中醫規培醫院護理規范化培訓方案主要借鑒醫生規范化培訓經驗并結合臨床護理專家的意見制定,規范化培訓護士的中醫護理基礎和中醫護理技術的水平較低,自主學習水平、學習積極性均有待提高[5-6]。

“行動研究”一詞由心理學家勒溫提出,最早用于教育學領域[7]。行動研究是以問題為中心、參與式的、包含行動干預措施的研究方法[8-9]。國內關于中醫護理規范化培訓方案的研究起步較晚,沒有形成具有中醫特色的培訓體系[5-6]。因此,中醫護理規范化培訓方案需要不斷在實踐中修正,以符合現代中醫護理學科發展。本研究基于行動研究法對本院新入職中醫護理人員進行規范化培訓方案改革。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2019年6月入職的32名新護士為研究對象(已接受本院規范化培訓1年),共開展2輪教學循環試驗。研究對象納入標準:1)護理專業全日制專科及以上學歷;2)入職1年,參加本院規范化培訓的護士;3)已獲得護士資格證書;4)了解本研究目的,并簽署參與研究的知情同意書。排除標準:1)入職本院前參與其他醫院規范化培訓的護士;2)入職后未進入臨床工作的護士。剔除標準:培訓中途離職的護士。

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題小組

課題小組成員共6人,其中本科學歷2人,碩士研究生及以上學歷4人;中醫臨床護理專家3人,中醫護理學教師1人,中醫內科醫生1人,臨床總帶教老師1人;副主任護師3人,主管護師2人,主治醫師1人;年齡38～52歲。課題組成員均接受過相關培訓。

1.2.2 發現問題

采用目的抽樣方法對規范化培訓護士及臨床帶教老師進行深度訪談,根據資料飽和原則,共訪談了規范化培訓護士6人和臨床帶教老師4人。課題小組成員提前制定訪談提綱,以保障訪談圍繞主題進行。訪談前與受訪者約定訪談地點,選擇安靜、光線充足的環境。在獲得受訪者同意的情況下,訪談過程用錄音筆全程錄音,并用紙筆記錄受訪者的表情變化、語言的停頓等信息。若受訪者不同意錄音,訪談全程用紙、筆記錄。每次訪談后及時把錄音轉為文字,并對每位受訪者的訪談資料進行編碼,對編碼的資料采用 Colaizzi七步法[10]進行歸納、整理。

1.2.2.1 臨床帶教老師訪談提綱及結果

訪談提綱:1)您認為目前護士規范化培訓方案有什么特點?2)目前規范化培訓方案有哪些中醫特色?3)您認為新入職護士對培訓的態度是怎樣的?訪談結果:1)部分臨床帶教老師認為規范化培訓的內容需增加中醫學文化、中醫學基礎理論等內容;2)急診科和監護室任選1個科室學習,會導致護士不能很好地掌握急救技能且不能滿足目前綜合性中醫院的發展;3)部分參加規范化培訓的護士缺乏自主學習意識,學習興趣不高。

1.2.2.2 規范化培訓護士訪談提綱及結果

訪談提綱:1)請您談談關于參加中醫護理人員規范化培訓的感受?2)您學到了哪些中醫知識和技能?3)您對規范化培訓方案有哪些建議?訪談結果:1)規范化培訓護士對中醫護理技術培訓、中醫診斷方法(問診、 望診、聞診、切診)學習需求較高;2)部分規范化培訓護士提出臨床帶教老師注重操作流程的講解,缺少中醫理論知識的傳授;3)護士在獨立實施拔罐、穴位敷貼、刮痧等中醫操作時,不能熟練運用相關腧穴知識;4)護士缺乏中醫食療、養生知識,導致在工作中不能獨立為病人制定具有中醫護理特色的飲食計劃、康復計劃。因此,本次行動研究的目的是構建符合規范化培訓護士學習需要的培訓方案,提高護士的中醫護理能力。

1.2.3 計劃

根據訪談資料歸納目前培訓方案存在的問題,課題組成員查閱文獻,了解初級中醫護理人才評價指標[11]和中醫護理人才培養方案[12],結合本院發展規劃,確定中醫護理人才培養目標與考核標準,確立授課方式,對培訓方案進行調整。

1.2.3.1 培訓內容

根據郭愛敏主編、人民衛生出版社出版的《成人護理學》,李小寒主編、人民衛生出版社出版的《基礎護理學》,孫秋華主編、人民衛生出版社出版的《中醫護理學》第4版教材,李德新等主編、人民衛生出版社出版的《中醫基礎理論》第2版教材,中華中醫藥學會主編、中國中醫藥出版社出版的《中醫護理常規技術操作規程》制定。內容包括:1)基本理論知識培訓,中醫、西醫的基本理論知識;2)常見臨床護理操作技術培訓,中醫、西醫臨床護理操作技術;3)專業理論與實踐能力培訓。

1.2.3.2 培訓方式、方法及考核評價

1)培訓方式:培訓采取理論知識培訓和臨床實踐能力培訓相結合的方式。具體教學方法包括課堂講授、小組討論、護理查房、操作示教、情景模擬、個案護理等。2)考核內容:理論知識考核、護理技能考核。3)考核方式:理論考核采用紙、筆形式,護理技能考核采用情景模擬考試。

1.2.3.3 分析深度訪談發現的問題,制定解決策略

分析規范化培訓護士及臨床帶教老師深度訪談反映的問題并提出解決方法:1)為了加強規范化培訓護士關于中醫學文化、中醫學基礎理論知識的學習,培訓內容增加方劑學、中藥學、陰陽學說、病因與病機、中醫辨證方法等知識,學習時間為1周,40個學時。2)為了提高規范化培訓護士急救能力、滿足目前綜合性中醫院的發展需要,將急診科或監護室任選1個科室輪轉學習6個月改為急診科和監護室各輪轉學習3個月。3)為了滿足規范化培訓護士對中醫診斷方法(問診、望診、聞診、切診)的學習需求,護理部組織臨床帶教老師學習中醫四診法、辨證方法(病因辨證、六經辨證、三焦辨證等)等知識,安排規范化培訓護士參與醫療查房及病例討論(至少每月2次)。4)為了護士在實施中醫護理操作時能熟練運用相關腧穴知識,在中醫護理操作學習中增加相關腧穴知識學習并補充講解相關的中醫理論知識。5)為了解決護士缺乏中醫食療、養生知識,在內科、外科輪轉學習階段增加中醫護理查房教學。具體要求:1)規范化培訓護士在臨床帶教老師的指導下,按照中醫望、聞、問、切診斷方法收集資料,并通過辨證法辨別疾病的原因、性質;2)在出院病人的飲食計劃、康復計劃中融入中醫食療、傳統的運動養生知識,如五禽戲、太極拳、八段錦等,以突出中醫護理特色。

1.2.4 行動

護理部每月召開2次教學例會對臨床帶教老師進行培訓,并邀請中醫內科醫師為臨床帶教老師進行中醫學知識強化培訓。在規范化培訓過程中采用課堂講授、小組討論、護理查房、操作示教、情景模擬、個案護理等教學方法。護理部成立教學督導小組,定期進入臨床科室對培訓情況進行督導,使規范化培訓按照修改的方案進行。課題組成員采用參與式觀察方法獲取對規范化培訓的直觀認知。包括:1)以臨床帶教老師的身份參與并協助臨床科室完成教學工作,親身體驗規范化培訓的實施情況。2)參與規范化培訓護士的出科考試,了解護士對培訓知識的掌握程度。為了確保觀察的客觀性,在進入臨床參與式觀察前課題組成員制定客觀化的觀察評價表。課題組成員定期組織臨床帶教老師及規范化培訓護士進行焦點小組訪談,收集臨床帶教老師和規范化培訓護士的意見和建議。

1.2.5 觀察、反思、修訂培訓方案

規范化培訓以6個月為1個循環,每月進行1次規范化培訓護士、臨床帶教老師焦點小組訪談,根據訪談結果匯總目前培訓中存在的問題,課題組成員使用參與式觀察法收集資料,結合焦點訪談結果和參與式觀察結果,提出解決措施,調整培訓方案進入下一個循環。本研究進行2個循環后發現的主要問題及解決方法如下。第1輪,從3個方面對規范化培訓的不足進行總結。1)培訓實施:中醫護理操作的選穴、治療部位均遵醫囑執行,部分科室因護理工作繁忙,沒有落實“操作中融入腧穴基本知識”的培訓要求。2)培訓效果:大部分規范化培訓護士的中醫基礎薄弱,學習中醫基礎知識的積極性不高,學習的自主性不強,培訓效果不理想。3)教學反饋:每個科室的中醫護理查房流程不同,沒有統一的標準流程。解決方法:1)每周安排“中醫護理操作主題學習日”,集中安排學習中醫護理操作。學習前,護士利用科室《中醫護理方案》《中醫護理學》等資料提前準備學習內容并完成學習報告,內容包括該項中醫護理操作相關的腧穴經絡知識、中醫基礎理論知識及操作中的注意事項。教學過程中,臨床帶教老師講解操作中的重點、難點,結合護士的學習報告給予指導,以提高教學效果。2)護理部拍攝《中醫護理查房》標準視頻,使各科室中醫護理查房按視頻步驟開展。第2輪,部分護理操作和知識點重復學習,如在腫瘤科、腦病科、外科均安排了耳穴壓丸操作學習。解決方法:課題組組織各科臨床帶教老師集體備課,對各科室教案進行修改,刪除重復教學內容,增加具有專科特色的學習內容,最終形成了中醫護理人員規范化培訓方案。

1.3 效果評價

1.3.1 理論及操作考核

培訓前后進行中醫護理理論、操作考核。課題組成員查閱文獻,基于中醫護理能力評價內容[13],編制理論考核試卷和操作技能考核評分標準。理論考核內容包括中西醫臨床護理知識、中醫基礎理論知識、中醫文化、中醫護理健康宣教、中醫護理文書;題型包括選擇題(25題,25分)、填空題(25題,25分)、簡答題(5題,20分)、案例分析(1題,30分),共計100分。培訓前后考卷題目均不重復。護士在設定的模擬臨床場景中完成操作考試。考試中護士根據案例運用四診合參收集臨床資料,并從病因、證屬、癥狀3個方面提出中醫診斷,最后完成護理操作及健康教育,監考老師采用統一評分標準對護士的操作進行評分。培訓前后考核的標準化病人、評分標準、監考人員均相同。

1.3.2 護士自主學習能力

培訓前后采用護理人員自主學習量表[14]評估護士的自主學習能力。該量表從自我動機信念、任務分析、自我監控及調節、自我評價4個維度評估護理人員的自主學習能力,共34個條目,每個條目采用Likert 5級評分法,從完全符合、符合、基本符合、基本不符合、完全不符合分別計5分、4分、3分、2分、1分,如果是反向陳述題目則反向計分。量表得分為條目得分之和,該量表總體Cronbach′s α系數為0.944,總體分半信度為0.894,各維度分半信度為0.721～0.832;量表的內容效度指數為0.970,各維度內容效度指數為0.950～1.000,該量表能客觀地評價護理人員的自主學習能力。

1.3.3 培訓效果評估

采用焦點小組訪談評估培訓效果。為確保訪談資料的真實性和準確性,課題組主要成員擔任訪談主持者,訪談過程中,不得進行任何主觀性、傾向性的暗示或誘導,充分保證訪談對象所表達想法的真實性,及時核實、澄清訪談過程中的疑問。將參與教學試驗的規范化培訓護士、臨床帶教老師隨機分為2個焦點訪談小組,圍繞規范化培訓方案實施過程、學習效果的體驗,以及培訓方案進一步改善建議等若干問題進行訪談,及時歸納小組訪談資料并對訪談資料進行綜合分析,提煉相應的主題。臨床帶教老師訪談提綱:1)您認為目前課題組開展的護士規范化培訓方案有什么特點?2)目前規范化培訓有哪些中醫特色?3)您如何評價規范化培訓護士的工作?規范化培訓護士訪談提綱:1)談談關于您參加本次教學試驗的感受?2)目前規范化培訓內容和方式還有需要改進的嗎?

1.3.4 護士對教學的滿意度

培訓后了解護士對教學的滿意度。課題組從培訓課程內容、學習形式、學習效果3方面自制教學滿意度調查表,調查表共15個條目,每個條目有滿意、一般、不滿意3個選項,共發放調查表32份,回收32份,有效回收率100%。

1.3.5 中醫特色護理質量

培訓前、培訓課程結束后及培訓后6個月采用本院自制中醫特色護理質量評價表評價護士的中醫護理質量。該評價表包括護理文件書寫、分級護理、中醫健康教育、中醫特色護理、中醫專病專科5個方面內容,共50個評價指標,滿分為100分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 護士培訓前后理論及操作考核成績(見表1)

表1 護士培訓前后理論及操作考核成績比較 單位:分

2.2 護士培訓前后自主學習能力比較(見表2)

表2 護士培訓前后自主學習能力得分比較 單位:分

2.3 小組焦點訪談結果

臨床帶教老師的訪談結果:1)培訓方案中的中醫基礎知識比較全面,中醫操作的教學方式突出了中醫特色;2)規范化培訓護士學習積極性較高。規范化培訓護士的訪談結果:1)中醫護理操作技能教學內容及方式能滿足其學習需求;2)經過學習提高了腧穴知識、中醫食療知識及養生知識水平。

2.4 教學滿意度調查結果

培訓后護士滿意度調查結果:31名(96.9%)護士對培訓課程內容滿意,30名(93.8%)護士對學習形式滿意,31名(96.9%)護士對學習效果滿意。

2.5 培訓前后護士中醫特色護理質量評價表評分

培訓前參與規范化培訓的護士中醫特色護理質量評價表評分為(76.19±6.40)分,培訓課程結束后評分為(90.13±3.36)分,培訓前后比較差異具有統計學意義(t=-10.92,P<0.001)。培訓6個月后,參與規范化培訓的護士評分為(92.38±2.41)分,高于本院護士平均分(89.9分)。

3 討論

3.1 基于行動研究法的中醫護理規范化培訓方案改革的意義

近些年,國家頒布了一系列政策和制度明確中醫藥的發展地位和發展方針,在政策的引領下中醫護理迎來了發展的新機遇。抓住機遇,推進中醫護理學科發展,加強培養中醫護理人才是關鍵。新入職護士培養是護理隊伍建設的基礎,如何培養符合現代綜合性中醫醫院發展的中醫護理人員,是臨床繼續教育的重點。古代中醫行醫是醫護兼施,直到20世紀60年代以后,隨著綜合性中醫醫院建立,逐步形成中醫護理專業理論和隊伍。目前,全國中醫護理院校與西醫護理院校所占比例不協調,中醫醫療機構的護理人員也以西醫護理院校畢業為主,多數護理人員在進入臨床時缺乏中醫護理專業知識,對中醫技術掌握程度有限[15-18]。同時現代綜合性中醫醫院的發展方向,需要護理人員具有西醫內科、外科常見疾病的治療和護理知識,手術室、急危重癥學科等專科知識,新入職護士的規范化培訓需要包括中醫護理和西醫護理知識技能。綜上所述,中醫護理作為獨立學科發展時間不長,新入職護士中醫知識基礎較薄弱,而規范化培訓需要融合中西醫護理學知識,目前尚無完整的培訓方案可借鑒。因此,制定中醫護理規范化培訓方案,需要在實踐中檢驗方案的可行性,不斷優化方案以符合現代中醫護理學科發展需求。行動研究是以解決實際問題為目的的研究方法,作為一種特殊的研究方法,可以保證護理流程規范化、科學化、落地化,有效推進護理實踐變革[19]。本研究基于行動研究法,讓臨床帶教和培訓對象共同參與修改了規范化培訓方案,并在實踐中檢驗培訓方案的效果,最后構建了中醫護理人員規范化培訓方案。

3.2 基于行動研究法構建的中醫護理人員規范化培訓方案可有效增強培訓效果

有學者將行動研究用于外語學習,提高了學生學習主動性[20],與本研究結果相近。本研究結果顯示,規范化培訓后護士自主學習能力量表總分及各維度得分均高于培訓前,表明行動研究能提高護士的自主學習能力。目前,行動研究被廣泛用于教育領域,作為行業標準或指南制定的常用研究方法,是提高教學實踐的首要途徑[21]。本研究中,規范化培訓護士對培訓的滿意度較高,培訓后護士理論考核、操作考核成績均高于培訓前;培訓課程結束后參與培訓護士中醫特色護理質量評價表評分高于培訓前,培訓后6個月評分高于本院護士平均分。可見,行動研究提高了教學效果,提高了護士中醫臨床實踐能力。

4 小結

隨著醫學模式的轉變、老齡化社會的到來,中醫護理的地位和作用不斷凸顯[22]。中醫護理學主張調和陰陽、濡養臟腑、疏通氣血、形神兼養、順應自然,其養生保健、情志調養、藥物調護等護理內容,與現代健康觀念相吻合。中醫護理技術因具有器械簡單、操作方便、適用廣泛、見效快、費用低、易于普及等特點,大眾的需求逐漸增加[20]。因此,為了滿足臨床護理工作需要,應完善人才培養方案以加強中醫護理隊伍建設。本研究基于行動研究法,對中醫護理人員規范化培訓方案改革,解決了培訓方案在實施中不滿足護士培訓需求的問題,提高了培訓效果。