不同劑量維生素C 復合舒芬太尼在腹腔鏡下結腸癌根治術后的鎮痛效果

趙金苗

（天津市環湖醫院麻醉科 天津 300222）

結腸癌是發生于結腸黏膜上皮部位的一種消化道惡性腫瘤，發病早期一般無癥狀，待病情逐漸進展后可出現腹痛、便血等癥狀[1]。開放性手術、腹腔鏡下結腸癌根治術等外科手術是臨床治療結腸癌的主要手段，其中腹腔鏡下結腸癌根治術因具有微創、并發癥少及術后恢復快等優點，近年來在臨床得以廣泛應用[2～3]。但腹腔鏡手術終究屬于一種侵入性操作，在手術麻醉效果逐漸消失后，術后疼痛程度明顯，易引起機體應激反應，不利于術后恢復[4～5]。因此，術后高品質鎮痛方案的應用很有必要。靜脈自控鎮痛（PCIA）是現階段臨床應用率較高的一種術后鎮痛手段，舒芬太尼屬于其常用鎮痛藥物，但單藥應用通常無法獲得理想的鎮痛效果，若提高用藥劑量可能會增加不良反應的發生風險，影響術后恢復[6]。維生素C 作為臨床常用的一種抗氧化劑，不僅可有效保護神經及調節神經功能，還可直接參與諸多酶促反應，將其應用于術后鎮痛中可獲得一定成效[7]。但對于其使用劑量仍存在一定爭議。鑒于此，本研究分析不同劑量維生素C 復合舒芬太尼在腹腔鏡下結腸癌根治術后鎮痛中的應用效果，旨在明確維生素C 的最佳使用劑量，為術后PCIA 方案制定提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019 年6 月至2020 年6 月在醫院行腹腔鏡下結腸癌根治術的120 例患者分為對照組、維C1 組和維C2 組，各40 例。對照組男25例，女15 例；年齡42～72 歲，平均（56.89±9.12）歲；體質量指數（BMI）18～30 kg/m2，平均（23.18±2.77）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級16 例，Ⅲ級4 例。維C1 組男23 例，女17 例；年齡40～73 歲，平均（56.95±8.30）歲；BMI 18～28 kg/m2，平均（23.22±2.36）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級17 例，Ⅲ級4 例。維C2 組男24 例，女16例；年齡41～71 歲，平均（56.82±9.75）歲；BMI 18～29 kg/m2，平均（23.26±2.10）kg/m2；ASA 分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級15 例，Ⅲ級5 例。三組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經天津市環湖醫院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：意識、認知、精神狀態無異常，可正常進行語言溝通，且配合本研究；ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級；痛覺敏感情況無異常；知情本研究并自愿完成知情同意書的簽署。（2）排除標準：伴有慢性疼痛病史者；合并重要臟器功能不全者；伴有中樞神經系統疾病者；既往有哮喘病史者；對本研究用藥存在過敏反應者；既往有相關藥物依賴或濫用史者。

1.3 麻醉方法 對三組患者使用相同麻醉方案：術前30 min 肌注0.05 mg/kg 咪達唑侖（國藥準字H10980026），將患者送至手術室后，為其開放外周靜脈通路，進行腦電雙頻指數（BIS）、心電圖（ECG）、自動化無創測量血壓（NIBP）等常規監測。使用2 ml 0.2% 鹽酸利多卡因注射液（國藥準字H37022860）進行局麻后對左側橈動脈給予穿刺置管，監測患者動脈血壓水平。通過依次靜脈注射4 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H42022076）、0.04 mg/kg 咪達唑侖、0.1～0.2 mg/kg 依托咪酯注射液（國藥準字H32022379）、0.15～0.20 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20183355）進行麻醉誘導（注意控制靜脈滴注速度），等待肌松滿意后給予氣管插管機械通氣，將呼吸頻率、潮氣量及呼氣末二氧化碳分壓分別控制為12～16 次/min、8～10 ml/kg 及35～45 mm Hg。術中通過持續靜脈泵注4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（國藥準字H20153093）、8～10 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20030197）進行麻醉維持，將BIS 控制為40～50。同時，術中間斷性應用肌松藥，以確保手術順利開展。術后對所有患者給予PCIA，其中對照組PCIA 藥物組成為3 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）+5 mg 鹽酸托烷司瓊注射液（國藥準字H20173343）+0.9%氯化鈉注射液，配制成200 ml 混合液，而維C1 組、維C2 組在上述混合液中分別添加3 g、6 g 維生素C 注射液（國藥準字H61021332）。將鎮痛泵的持續輸注速度、自控輸注量分別調至0.05 μg/（kg·h）、0.05 μg/kg，并以30 min 作為其鎖定時間。

1.4 觀察指標 （1）疼痛程度：分別于術后6 h、12 h、24 h 時，采用視覺模擬評分法（VAS）評估三組靜息狀態下的疼痛程度，評分低提示疼痛輕。（2）疼痛介質：分別于麻醉誘導前及術后6 h、12 h、24 h 時，采用酶聯免疫吸附試驗對兩組血清去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）水平進行測定。（3）PCIA 泵使用情況：比較三組PCIA 泵有效按壓次數、藥液消耗量。（4）術后恢復情況：比較三組術后首次排氣、排便、下床活動時間及住院時間。（5）不良反應：記錄三組惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件處理數據。計量資料以（）表示，采用F檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組疼痛程度比較 術后6 h、12 h、24 h 時三組VAS 評分逐漸下降，且維C1 組、維C2 組明顯低于對照組，維C2 組明顯低于維C1 組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組術后不同時間點VAS 評分比較（分，）

表1 三組術后不同時間點VAS 評分比較（分，）

注：與同時點對照組比較，*P＜0.05；與同時點維C1 組比較，#P＜0.05。

組別n術后6 h術后12 h術后24 h對照組維C1 組維C2 組40 40 F P 4.35±0.90 2.44±0.65*1.84±0.60*#129.459 0.000 3.36±0.68 1.72±0.43*1.40±0.36*#170.771 0.000 2.65±0.72 1.03±0.36*0.75±0.33*#166.807 0.000

2.2 三組PCIA 泵使用情況比較 維C1 組、維C2組PCIA 泵有效按壓次數、藥液消耗量明顯少于對照組，且維C2 組明顯少于維C1 組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組PCIA 泵使用情況比較（）

表2 三組PCIA 泵使用情況比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與維C1 組比較，#P＜0.05。

組別n有效按壓次數（次） 藥液消耗量（ml）對照組維C1 組維C2 組40 40 40 F P 14.78±2.15 12.03±1.62*10.80±1.33*#55.271 0.000 118.90±10.15 98.12±8.55*87.86±7.90*#125.815 0.000

2.3 三組疼痛介質比較 術后6 h、12 h、24 h 時三組血清NE、5-HT 水平明顯高于麻醉誘導前，但維C1 組、維C2 組明顯低于對照組，維C2 組明顯低于維C1 組（P＜0.05）。見表3。

表3 三組麻醉誘導前及術后不同時間點血清NE、5-HT 水平比較（）

表3 三組麻醉誘導前及術后不同時間點血清NE、5-HT 水平比較（）

注：與本組麻醉誘導前比較，&P＜0.05；與同時點對照組比較，*P＜0.05；與同時點維C1 組比較，#P＜0.05。

組別nNE（ng/L）麻醉誘導前術后6 h術后12 h術后24 h 5-HT（μg/L）麻醉誘導前 術后6 h術后12 h術后24 h對照組維C1 組維C2 組40 40 40 F P 192.10±14.25 195.32±12.77 194.17±13.79 0.574 0.565 311.17±35.75&265.53±32.10&*240.15±29.77&*#48.649 0.000 402.25±51.33&365.79±43.35&*346.12±31.76&*#17.625 0.000 368.90±40.15&336.72±32.09&*321.10±30.54&*#19.944 0.000 17.55±3.12 17.80±3.56 18.13±3.29 0.306 0.737 33.78±5.40&30.32±3.97&*28.10±3.42&*#17.367 0.000 40.18±6.25&37.66±5.03&*35.00±5.12&*#8.889 0.000 38.28±5.05&35.10±4.27&*33.04±4.08&*#13.850 0.000

2.4 三組術后恢復情況比較 三組術后首次排氣時間、住院時間相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；維C1 組、維C2 組術后首次排便時間、首次下床活動時間明顯短于對照組，且維C2 組明顯短于維C1組（P＜0.05）。見表4。

表4 三組術后恢復情況比較（）

表4 三組術后恢復情況比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與維C1 組比較，#P＜0.05。

組別n首次排氣時間（h）首次排便時間（h）首次下床活動時間（h）住院時間（d）對照組維C1 組維C2 組40 40 40 F P 13.22±2.66 13.65±1.80 13.20±1.45 0.625 0.537 52.30±7.28 45.33±6.10*42.11±5.27*#27.595 0.000 35.70±7.12 28.25±6.03*23.17±5.12*#42.078 0.000 7.15±1.30 6.80±1.24 6.92±1.33 0.760 0.470

2.5 三組不良反應發生情況比較 對照組、維C1組、維C2 組分別有10 例（25.00%）、8 例（20.00%）、7 例（17.50%）患者出現惡心嘔吐，無其他不良反應發生。三組不良反應發生率相比，差異無統計學意義（χ2=0.707，P=0.702）。

3 討論

結腸癌病因較為復雜，目前臨床還未完全明確，可能是由遺傳、環境、生活及飲食習慣等因素協同作用所致。現階段，臨床對結腸癌主張外科手術治療，與開放性手術相比，腹腔鏡下結腸癌根治術具有創傷輕、術后恢復快等優點，患者更容易接受[8]。但腹腔鏡手術也會對機體產生一定創傷，手術刺激會造成局部或血液中炎癥因子水平升高，對外周感受器進行持續性刺激，引起術后疼痛，影響患者身體恢復。舒芬太尼作為一種強效阿片類鎮痛藥，不僅鎮痛效果強，還具有良好的血流動力學穩定性，近年來被廣泛應用于手術及術后鎮痛中[9～10]。但臨床發現，單用阿片類藥物雖可有效減輕切口疼痛，但無法有效減輕內臟疼痛及控制機體炎癥反應，若大劑量使用還會增加惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生風險，不利于術后恢復[11]。因此，采取更安全、有效的鎮痛措施緩解術后疼痛具有重要意義。

近年來，臨床一直倡導采用神經阻滯藥物或在此基礎上增加其他藥物的多模式鎮痛方案來避免阿片類藥物大劑量使用，從而提高鎮痛安全性，促進患者術后恢復[12]。左慕妍等[13]研究指出，維生素C 聯合舒芬太尼可有效減輕腹腔鏡全子宮切除術患者術后疼痛，抑制疼痛介質表達，降低舒芬太尼用量。熊苗苗等[14]研究發現，大劑量維生素C 的應用有助于減輕腹腔鏡全子宮切除術后急性疼痛，促進患者身體康復。本研究結果顯示，維C1 組、維C2 組術后6 h、12 h、24 h 時VAS 評分及血清NE、5-HT 水平明顯低于對照組，且維C2 組明顯低于維C1 組；維C1組、維C2 組PCIA 泵有效按壓次數、藥液消耗量明顯少于對照組，且維C2 組明顯少于維C1 組；維C1組、維C2 組術后首次排便時間、首次下床活動時間明顯短于對照組，且維C2 組明顯短于維C1 組（P＜0.05）。這表明維生素C 復合舒芬太尼可顯著緩解患者術后疼痛，有效抑制疼痛介質釋放，促進術后恢復，且相對大劑量應用維生素C 的鎮痛效果更好。這與上述研究結果具有良好的一致性。分析原因為：手術創傷造成的局部缺血及再灌注損傷，造成活性氧類（ROS）增多，而當機體抗氧化系統不能及時有效清除時，ROS 便會對機體中的脂質、蛋白質以及核酸等物質進行攻擊，引起氧化應激反應進而誘發術后疼痛癥狀，而維生素C 屬于一種抗氧化劑，可通過抑制壞血酸基團形成來有效清除ROS，避免其攻擊脂質、蛋白質以及核酸等物質，進而緩解機體氧化應激反應，減輕術后疼痛[15]；同時，維生素C 還可通過刺激免疫細胞形成細胞因子，緩解局部炎癥反應，改善機體局部組織微循環狀態，進而有效促進組織修復。本研究結果還顯示，三組不良反應發生率相當。提示在一定范圍內，術后應用高劑量維生素C 不會明顯影響臨床安全性，但其最佳用量還需進一步探討。

綜上所述，在腹腔鏡下結腸癌根治術后PCIA中應用6 g 維生素C 復合舒芬太尼的鎮痛效果更顯著，可降低PCIA 使用頻率及藥液用量，促進患者術后恢復，且安全性良好。